1 Rapport IGAS IGF prise en charge ambulatoire médecine

Médecine ambulatoire
Analyse du rapport IGAS-IGF sur le
développement des prises en
charge hospitalières ambulatoires
de médecine
Dr Véronique Gilleron
Pr Michel Dupon
L’ambulatoire à votre portée !
1er colloque médico-chirurgical
Journée du 12 Décembre 2016 - BORDEAUX
Contexte historique
Instruction frontière de 2010
– Plus facile pour la chirurgie ambulatoire
– Interprétation difficile pour la médecine
ambulatoire
Contrôles assurance maladie
– Interprétation de l’instruction qui a évoluée au fil
des années sans changement du texte
– « Durcissement » des contrôles
Incitation au développement de l’ambulatoire
Travaux mission IGAS - IGF
Caractérisation de l’activité de médecine sans
nuitée
Analyse des enjeux liés au développement des
hôpitaux de jour
– Modes d’organisation des unités d’HDJ
– Continuum HDJ et HAD
– Bilan de l’instruction frontière : point de tension
majeur
Proposition d ’une méthode pour engager le
virage ambulatoire (analyse territoriale et
élaboration de référentiels)
Périmètre médecine ambulatoire
Quelques chiffres 2014
Séances (hors radiothérapie et dialyse)
– 90% de chimiothérapies
Taux de médecine ambulatoire (hors séances) de
43%
– Inter CHU 53,4%, CHU BX 59,5% (55% en 2016)
Différences marquées entre les spécialités
– Le domaine digestif le plus important en nombre de
séjour a un taux de médecine ambulatoire peu élevé à
26%
Taux de séjours forains de 13,4%
– CHU BX 14,9% (5,0% en 2016)
Perspectives pour 2017
Création d’une prestation intermédiaire
– La facturation de cette nouvelle prestation serait
conditionnée au respect de plusieurs critères :
• l’intervention de plusieurs professionnels médicaux,
paramédicaux ou socioéducatifs
• l’existence d’une synthèse médicale de la prise en
charge
– Périmètre d’application pressenti pour 2017 :
diabète (type I et II, diabète gestationnel) ,
insuffisance cardiaque grave, spondylarthrite
grave, polyarthrite rhumatoïde évolutive
Perspectives pour 2017
Révision instruction frontière (réunion le 15/12/16)
– 1er type: les prises en charge dans un environnement
respectant les conditions de fonctionnement relatives à
l’anesthésie: au moins un acte respectant les conditions
attendues
– • 2e type: les prises en charge par une équipe
paramédicale et médicale: au moins deux actes CCAM
attendus
– • 3e type: les prises en charge de patients présentant un
terrain à risque
Statut des produits de la RH
– Un cadre juridique de type « prestation hospitalière sans
hospitalisation » comme le forfait SE ou le forfait ATU
Feuille de route pour assurer un développement judicieux
des prises en charge hospitalières de médecine
Le contenu et l’organisation de l’hospitalisation de
médecine sans nuitée sont variables selon les
établissements
Les organisations rencontrées par la mission prennent
de formes variables
Il n ’ existe pas d ’ organisation type des prises en charge de l ’ HDJ de
médecine. En effet, les textes du code de la santé publique laissent des
marges de manœuvres aux établissements pour organiser leurs
structures, notamment sur la composition du personnel et l ’ utilisation du
plateau technique.
Dès lors différents, types d’organisation peuvent être mis en place :
dans des lits d'hospitalisation complète (y compris semaine) ;
dans des places d'hôpital de jour situées dans des services d'hospitalisation
complète (y compris semaine) ;
dans des places de jour regroupées en hôpital de jour :
hôpital de jour polyvalent ;
hôpital de jour spécialisé ;
hôpital de jour sectorisé (polyvalent ou spécialisé) avec des places
attribuées par spécialités ;
unité ambulatoire médico-chirurgicale.
La structure d’activité ambulatoire en médecine
« HDJ conventionnel »
Un lieu avec un coordonnateur médical dans lequel
interviennent des médecins consultants , infirmières,
psychologues, diététiciennes.
Les conditions répondent aux conditions de la circulaire
frontière
Une synthèse du séjour doit être réalisée.
Donne lieu à GHM et facturation spécifique
Structure d’activité ambulatoire
« HDJ conventionnel » et
Structure pour soins externes (pansements, consultations de
suivi), « séances » , vaccination, perfusions, saignées, ponction
(PL,…)
La structure d’activité ambulatoire en médecine
• Éviter les HDJ trop petits (nombre de place critique à définir
6,8, plus?
• Eviter la multiplication des petits HDJ au sein d’une même
spécialité (ex: pédiatrie, cardiologie)
• Lors de la création d’une nouvelle structure prévoir une
structure d’hospitalisation de jour, favoriser le regroupement
(HDJ pluri disciplinaire) mais éviter le côtoiement de malades
immunodéprimés avec des patients infectés ou dans des
spécialités très techniques (médico-chirurgical digestif)
• Nouvelles prises en charge (radiologie interventionnelle)
Référentiel infection à VIH
CIRCULAIRE N°DHOS/M2A/DGS/RI2/2007/415 du 19 novembre
2007 relative à la tarification d’un GHS au bilan de synthèse annuel
dans la prise en charge des personnes infectées par le virus de
l’immunodéficience acquise humaine (VIH)
Date d’application : immédiate
NOR : SJSH0731495C
Classement thématique : Etablissements de santé
La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins a estimé que la prise en charge
d’une synthèse annuelle pouvait faire l'objet de la facturation d'un GHS d'hôpital de jour si
elle comprend au minimum dans les sections définies ci-dessous :
• dans la section A au moins trois examens dans les catégories citées, dont au moins un
examen du bilan immunovirologique, appropriés à la situation clinique et
• dans la section B au moins trois examens et / ou consultations dans les catégories
citées, appropriés à la situation clinique et
• la consultation médicale de synthèse prévue dans la section C
Infection à VIH
Section A : Examens biologiques, ECG
• Bilan immunovirologique : CD4, Charge Virale, test génotypique de résistance aux
antirétroviraux, dosage des antirétroviraux etc..
• Bilan biologique de tolérance aux traitements : surveillance hématologique, hépatique,
rénale, ionique etc…
• Bilan métabolique : Bilan lipidique, glycémie à jeun et/ou glycémie post charge etc..…
• Bilan biologique infectieux (selon bilan antérieur) : Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV,
HCV, TPHA VDRL, Alpha foeto protéine etc….
• ECG
Section B : Bilan morphologique et/ou consultations médico-chirurgicales
spécialisées et/ou consultations paramédicales
• Examens d’imagerie : échographie abdominale, dexascanner etc…
• Consultations spécialisées : cardiologie, endocrinologie, gynécologie, hépatologie,
ophtalmologie, proctologie, sexologie/urologie, sevrage tabagique etc…
• Consultations para-médicales : consultations d’éducation thérapeutique et de prévention,
assistante sociale, psychologue, diététicienne etc…
Section C : Consultation médicale de synthèse en fin prise en charge par un médecin
de la structure
Infection à VIH
En pratique :
– Impossibilité d’avoir le même jour l’accès à tous les « avis »
(ex tabacologie et proctologie)
– Pas toujours respecté dans le cadre du bilan
– Actes thérapeutiques : aérosols pentacarinat,
chimiothérapies,…
– Cs spécialisées faites en ville avec coordination par
médecin généraliste
Alternative hospitalisation de jour :
– Consultation longue (type annonce en cancérologie)
permettant de rémunérer l’acte « intellectuel » de synthèse
– Forfait annuel par patient
Référentiel HAS PNDS drépanocytose
3.2.2 Rythme de surveillance paraclinique
Un bilan annuel est recommandé pour dépister et traiter précocement certaines
complications spécifiques de la maladie. Il peut être effectué en hôpital de jour.
Son contenu varie selon l’âge de l’enfant et le contexte clinique.
Le bilan annuel peut comprendre :
• un bilan biologique : hémogramme, numération des réticulocytes, dosage de l’hémoglobine
fœtale, fer sérique, capacité totale de fixation de la transferrine, ferritine, calcémie,
phosphorémie, phosphatases alcalines, ionogramme sanguin, bilan hépatique (transaminases,
gamma GT, bilirubine totale et conjuguée, TP), sérologie érythrovirus (parvovirus B19) jusqu’à
positivation, dosage des anticorps anti-HbS pour vérifier l’efficacité de la vaccination,
microalbuminurie ; • une recherche d’agglutinines irrégulières, des sérologies VIH et VHC pour
les enfants transfusés hors de France (le bilan annuel permet une réévaluation du dossier
transfusionnel) ; • une mesure de la saturation en oxygène par oxymètre de pouls ; • à partir de
12-18 mois : une échographie-doppler transcrânienne ; • à partir de 3 ans : une échographie
abdominale, une radiographie de thorax ; • à partir de 6 ans : une radiographie de bassin
initiale, à répéter en fonction de la clinique, une échographie cardiaque avec mesure des
pressions artérielles pulmonaires ; • à partir de 6 ans chez les enfants SC et 10 ans chez les
enfants SS : un bilan ophtalmologique avec un ophtalmologiste expert en pathologie rétinienne
qui posera l’indication d’une éventuelle angiographie rétinienne ; • à partir de 6 ans, épreuve
fonctionnelle respiratoire (EFR) à répéter en fonction de la clinique.
Etablissement de référentiel
Peu de référentiels existant; souvent imprécis
Définir quand recourir à l’HDJ (type de maladies, type de
patient, stade de la maladie, complications)
Définir ce qui sera réalisé lors de l’HDJ (diagnostique,
thérapeutique, bilan initial, de suivi, annuel…)
A établir sous l’égide des sociétés savantes, de l’HAS (au
mieux des 2) ?
Bien définir le modèle économique et les alternatives
éventuelles