Le contrôle de TIPS par échographie

Service de radiodiagnostic
Unité d'Echographie
Le contrôle de TIPS
par échographie
Anne-France Humbert-Droz
TRM / Juillet 2010
TABLE DES MATIÈRES
Page
Introduction
3
La vascularisation du foie
4
L’hypertension portale
6
Le TIPS : mais qu’est-ce-que c’est ?!
8
La mise en place d’un TIPS
9
Technique échographique : le protocole CHUV
11
Astuces et pièges à éviter
16
Quelques cas d’étude
17
Synthèse
28
Remerciements
28
Appendice I : anatomie et fonction du foie
29
Appendice II : lexique
32
Bibliographie et références
33
2
INTRODUCTION
La mise en place de shunt porto-systémique intra hépatique par voie transjugulaire
(TIPS) est décrite depuis un peu plus de 10ans et est considérée de nos jours comme
un traitement de choix contre certaines conséquences de l’hypertension portale.
Le contrôle de TIPS par échographie est un examen extrêmement intéressant à
réaliser, mais il pose parfois des difficultés considérables au sonographeur.
Ceci est dû en partie au fait que les informations de la position exacte du TIPS* et des
vaisseaux qu’il engage ne lui sont pas toujours fournies.
D’autre part, comme pour tout examen comportant une étude Doppler, le fait que le
patient parvienne ou non à effectuer des apnées satisfaisantes de façon répétée est
déterminant pour la qualité des images obtenues.
Et enfin, sans une bonne connaissance de l’anatomie et de la vascularisation du foie,
la complexité de cet examen est doublée.
Vous trouverez donc dans ce dossier, en plus du protocole d’examen du CHUV, des
généralités et rappels divers ainsi que deux chapitres consacrés au TIPS.
* Tous les termes ci-après suivis d’un astérisque sont expliqués dans le lexique
3
LA VASCULARISATION DU FOIE
La vascularisation du foie peut être considérée en termes de circulation artérielle et
de circulation veineuse, ou en termes de vascularisation afférente et efférente.
L’irrigation du foie en sang oxygéné est assurée par l’artère hépatique propre. Celle-ci
est issue de l’artère hépatique commune, qui est elle-même une des branches du
tronc cœliaque.
La vascularisation afférente du foie comprend l’artère hépatique propre et la veine
porte, qui ramène au foie le sang du tube digestif riche en nutriments en phase postprandiale, ainsi que le sang riche en métabolites de l’hémoglobine provenant de la
rate.
Le sang de ces deux vaisseaux se mélange dans les sinusoïdes du foie, cheminant
entre les travées d’hépatocytes, où il sera « traité » avant de rejoindre les veines
centrolobulaires. En effet, c’est à cet endroit que les substances absorbées dans le
sang lors de la digestion vont être en partie emmagasinées par le foie, en partie
transformées avant de les laisser repartir dans la circulation générale (c.f. appendice
I).
La vascularisation efférente est constituée de ces veines centrolobulaires qui se
regroupent en veines sus-hépatiques pour se jeter ensuite dans la veine cave
inférieure, avant d’arriver à l’oreillette droite du cœur.
4
L’ensemble des vaisseaux afférents et
efférents détermine la segmentation
fonctionnelle hépatique selon Couinaud
(segmentation chirurgicale), qui est
communément utilisée par le corps
médical plutôt que la segmentation
anatomique classique. Cette systématique
est utilisée tant pour situer les lésions
détectées que lorsqu’une hépatectomie est
nécessaire.
En effet, selon Couinaud, la répartition des ramifications du réseau porte et sushépatique permet de partager le foie en huit segments possédant chacun son propre
système de vascularisation et de drainage biliaire.
Ceci est particulièrement intéressant dans la mesure où il est alors possible d’enlever
un ou plusieurs segments concernés par une pathologie sans léser les segments sains
limitrophes.
Cette représentation des segments du foie est toutefois schématique.
B
A
En réalité, les segments sont bien moins réguliers…
B
A
5
L’HYPERTENSION PORTALE
L’hypertension portale ( HTP ) est définie par une pression portale supérieure à
15mmHG (normal 8 – 10 mmHG) et /ou un gradient de pression porto-cave au-delà
de 5mmHG (normal <4mmHG).
On compte trois types principaux d’HTP, en fonction de la localisation de l’obstacle à
la circulation porto-hépatique :
On parle de bloc sous-hépatique lorsque la veine porte est concernée
Le bloc intra-hépatique est quant à lui le siège le plus fréquent, où le foie est à
l’origine du problème
Le bloc sus-hépatique, lui, engage les veines sus-hépatiques et la veine cave
inférieure.
Une forme plus particulière d’HTP est causée par la thrombose de la veine splénique
ou de la veine mésentérique supérieure. Elle est particulière dans le sens où elle est
très localisée (on parle d’hypertension portale segmentaire pré-hépatique).
La cause la plus fréquente d’HTP est la cirrhose hépatique. En-dehors de cela, les
principales causes de bloc intra-hépatique sont la schistosomiase* hépatique et l’HTP
idiopathique*. La principale cause de bloc sous-hépatique est la thrombose de la
veine porte, alors que le bloc sus-hépatique est le plus souvent causé par la
thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari).
A mesure que la pression augmente dans la veine porte, une circulation collatérale
vers le système cave se forme. Toutefois, quand celle-ci ne suffit pas pour diminuer la
pression, les veines se dilatent, formant ainsi de fragiles varices. L’HTP peut
également conduire à une inversion de flux dans le système porte (c’est-à-dire
hépatofuge*), ce qui crée une intoxication métabolique, puisque le sang ne passe pas
par le foie où il serait normalement purifié des toxines et métabolisé avant de circuler
dans le reste du corps.
Les principaux signes cliniques de l’HTP sont le développement d’une circulation
collatérale sous-cutanée au niveau de l’abdomen, la splénomégalie et la présence de
6
varices gastriques ou oesophagiennes. Egalement, l’HTP favorisera la formation
d’ascite.
Il y a plusieurs méthodes d’exploration du système porte, dont la tomodensitométrie
(CT), la résonance magnétique (IRM) et l’angiographie, mais seul l’ultrason
Doppler permet d’évaluer les vitesses du sang circulant dans le foie en plus
d’affirmer la perméabilité des vaisseaux. Il présente en outre l’avantage de ne pas être
invasif et de ne pas utiliser de produit de contraste pour l’imagerie.
L’évolution de l’HTP conduit à l’émergence des complications associées , à savoir :
Ascite
Hypersplénisme, thrombopénie
Evolution vers la rupture des varices gastriques et/ou oesophagiennes
Syndrome hépato-rénal caractérisé par une insuffisance rénale avec une
fonction tubulaire normale
Encéphalopathie hépatique *
Syndrome hépato-pulmonaire tel que dilatations vasculaires et communications
artério-veineuses pulmonaires provoquant une hypoxémie sévère (rare)
Hypertension pulmonaire (rare)
Le traitement de ces complications se fait à plusieurs niveaux :
En prophylaxie primaire, des bêtas-bloquants non sélectifs seront administrés
afin de diminuer le risque d’hémorragie sur varices
En prophylaxie secondaire sera réalisée la ligature des varices par voie
endoscopique
Traitement de l’encéphalopathie hépatique
Mise en place d’un TIPS
7
TIPS : mais qu’est-ce-que c’est ?!
C’est l’acronyme anglais de « Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt ». En
français, ça donne « anastomose porto-cave transhépatique par voie jugulaire ».
Concrètement,
c’est
la
création
sous
contrôle
radiologique
d’un
trajet
intraparenchymateux hépatique entre une veine sus-hépatique (en général, la droite)
et une branche portale (également la droite, le plus souvent). Une prothèse
métallique expansive (stent) sera mise en place dans ce trajet, le maintenant ainsi
perméable, formant une anastomose.
Si la veine sus-hépatique droite a un calibre trop faible ou si son trajet est horizontal
par rapport à la veine cave, le cathétérisme veineux peut être rendu difficile. De ce
fait, l’opérateur pourra choisir de réaliser l’anastomose à partir de la veine sushépatique médiane ou gauche et avec la branche porte droite ou gauche.
Cet acte interventionnel radiologique est actuellement considéré comme un moyen
thérapeutique des complications de l’hypertension portale. Par son action de
diminuer le gradient de pression de la veine porte, le shunt permet d’une part de
rétablir une circulation portale normale (flux hépatopète) et d’autre part de diminuer
la pression dans les varices, diminuant ainsi le risque hémorragique.
Une autre indication au TIPS est la maladie véno-occlusive*, ou le syndrome de
Budd-Chiari.
Malgré le pourcentage élevé de succès de pose de TIPS (90%), il existe des cas de
complications post procédurales incluant la thrombose ou la sténose du shunt et la
sténose de la veine sus-hépatique où s’abouche le TIPS.
Le risque de récidive d’hémorragie variqueuse est directement lié à l’efficacité du
shunt, dont les signes et symptômes de dysfonction peuvent être subtils jusqu’à
l’émergence d’un problème sérieux, raison pour laquelle l’accessibilité de l’ultrason
pour le suivi des patients en fait un outil précieux.
8
LA MISE EN PLACE D’UN TIPS
Cette intervention est bien évidemment réalisée dans des conditions stériles et sous
anesthésie générale en raison de la durée potentielle de l’intervention. Le patient est
équipé d’un ECG, d’un saturomètre et d’un brassard à pression, permettant ainsi le
contrôle de ses paramètres vitaux pendant toute l’intervention.
Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps et la tête tournée
légèrement de côté, donnant ainsi accès à la veine jugulaire droite.
Après désinfection large, des champs stériles sont mis en place, recouvrant le patient
à l’exception du point d’entrée à la face latérale du cou.
Sous contrôle échographique par voie percutanée, l’opérateur ponctionne la veine
jugulaire interne droite, puis descend un guide métallique jusque dans les cavités
cardiaques sous contrôle radioscopique. Après dilatation du trajet cutané, un
introducteur est mis en place pour le temps de l’intervention.
Par l’intermédiaire de l’introducteur et sous contrôle radioscopique, un cathéter est
descendu à travers la veine cave supérieure, l’oreillette droite puis la veine cave
inférieure jusqu’à la veine sus-hépatique droite, depuis laquelle l’opérateur réalise
une opacification rétrograde du système porte intra-hépatique.
Le trajet intra hépatique est réalisé à l’aide d’une aiguille courbe qui est avancée à
travers le parenchyme hépatique. L’aiguille perce la veine sus-hépatique à environ 2
centimètres de son ostium, puis est avancée vers le bas et en avant jusqu’à rejoindre
le système porte qui est ponctionné le plus près possible de la bifurcation, au niveau
de la branche porte droite.
La confirmation que l’on a atteint le système porte s’obtient en aspirant de façon
répétée au moyen de l’aiguille jusqu’à obtenir du sang. Plusieurs passages sont
parfois nécessaires.
Ce guide permettra d’amener un ballon d’angioplastie afin de dilater le trajet
parenchymateux. Il doit donc couvrir le trajet entier, de la veine sus-hépatique à la
branche porte. Une dilatation progressive est réalisée et souvent, un stent est mis en
place, mais parfois plusieurs stents sont emboîtés les uns dans les autres.
9
La première échographie après la création du shunt sert d’examen de référence pour
les contrôles à venir. Plusieurs cas de figure existent, selon la postion et le diamètre
final du ou des stents.
Situation 1 :
Le shunt est placé entre la VSH droite et la
branche porte droite.
Il y a un flux hépatopète dans le tronc porte
et un flux hépatopète est conservé
dans les deux branches portes.
Présence d’un flux hépatofuge dans le TIPS
et les 3 veines sus-hépatiques.
Lors de la portographie de contrôle post
pose de TIPS, un tel résultat (opacification
des branche portes) mène
systématiquement à une dilatation du TIPS,
de sorte qu’il draine mieux le foie. Si la
portographie est normale (situations 2 ou
3), et que ce résultat est obtenu à la 1ère
échographie, il faut suspecter une sténose
du TIPS.
Situation 2 :
Le shunt est placé entre la VSH droite et la
branche porte droite.
Il y a un flux hépatopète dans le tronc
porte et la branche porte droite et un flux
hépatofuge dans la porte gauche.
Présence d’un flux hépatofuge dans le
TIPS et les 3 veines sus-hépatiques
Situation 3 :
Le shunt est placé entre la VSH droite et la
branche porte droite.
Il y a un flux hépatopète dans le tronc
porte et un flux hépatofuge dans les
deux branches portes.
Présence d’un flux hépatofuge dans le
TIPS et les 3 veines sus-hépatiques
10
TECHNIQUE ÉCHOGRAPHIQUE : LE PROTOCOLE
CHUV
Le patient doit être strictement à jeûn !
L’échographie est essentielle pour l’évaluation du shunt porto-systémique et des
changements hémodynamiques associés car c’est un examen non-invasif et nonionisant qui permet d’obtenir l’imagerie à la fois du parenchyme hépatique en mode
B et de la vascularisation, grâce au mode Doppler.
Un bilan Doppler réalisé immédiatement après la pose de TIPS sert à la fois
d’examen de base pour l’évaluation de la fonction du shunt et de contrôle à la
recherche de complications associées à l’intervention.
Des examens échographiques de suivi seront ensuite effectués à des intervalles
réguliers après la procédure. Ceux-ci permettront d’évaluer le bon fonctionnement du
TIPS, grâce aux vitesses mesurées en mode Doppler pulsé, ainsi que de vérifier
l’absence de complications à distance.
Le protocole d’examen commence avec l’imagerie en mode B du foie que vous
trouverez sous l’annexe II, puis on aborde l’imagerie Doppler que je vous détaille cidessous. En résumé, on fait un Doppler hépatique complet (veines sus-hépatiques,
veine porte et artère hépatique) et on rajoute les images spécifiques au TIPS.
Rappel :
Dans la mesure où la mesure qui nous intéresse est la vitesse systolique de
circulation du sang (et vitesse moyenne pour la veine porte), il est capital d’ajuster correctement la
taille du vecteur de mesure au calibre du vaisseau concerné : il doit correspondre au diamètre du
vaisseau afin de tenir compte à la fois de la vitesse supérieure au centre du vaisseau et de celles
légèrement inférieures en marge des parois.
D’autre part, l’angle du vecteur de mesure doit correspondre à la direction du vaisseau et être
inférieur à 60 degrés. En effet, à partir de 60°, la mesure de vitesse (dépendante du cosinus de
l’angle de mesure) est de moins en moins fiable et est nulle à 90°.
11
Les images du Doppler hépatique
Imagerie des veines sus-hépatiques par
approche latérale droite, en sagittal-oblique.
Le plus fréquemment, toutefois, la VSH G sera
imagée par l’approche sous-sternale, en
transverse.
Veuillez noter qu’il s’agit ici d’un patient non
porteur de TIPS, raison pour laquelle le spectre
de la veine sus-hépatique droite est réalisé un
peu à distance de la veine cave. Avec un TIPS
présent, il devra être réalisé entre la VCI et le
TIPS.
Par l’approche latérale droite en sagittal, imagerie du tronc porte et de l’artère hépatique propre
12
Par l’approche latérale droite en sagittal, imagerie de la branche porte droite et de l’artère
hépatique droite
Par l’approche para-sternale droite en sagittal, imagerie de la branche porte gauche et de l’artère
hépatique gauche
A noter qu’en présence d’un TIPS, la réalisation du doppler est plus difficile, car les
veines sus-hépatiques et les branches portes sont en général moins bien visibles,
puisque le stent draine la majeure partie du sang et que le parenchyme hépatique est
atteint.
13
Les images du TIPS
Imagerie en mode B du shunt
En sagittal, au niveau du lobe droit du foie
avec la VCI, on peut voir le shunt entre la
Veine sus-hépatique et la Veine porte.
Les parois apparaissent comme deux lignes
parallèles échogènes, le centre est
anéchogène
Imagerie couleur du shunt
Même position que ci-dessus, la lumière du
TIPS est entièrement remplie par la couleur
Analyse spectrale du shunt
A l’extrémité proximale (portale) du shunt,
mesure des vitesses.
La fenêtre couleur est bien ajustée, la taille et
l’angle du vecteur également. Attention
toutefois, car l’angle ici est à 56 degrés ! Il est
donc à la limite de ce qui est considéré encore
fiable.
Analyse spectrale du shunt
A la portion moyenne du shunt, mesure des
vitesses.
La fenêtre couleur est bien ajustée, la taille et
l’angle du vecteur également. Attention
toutefois, car l’angle ici est à 56 degrés ! Il est
donc à la limite de ce qui est considéré encore
fiable.
14
Analyse spectrale du shunt
A l’extrémité distale (sus-hépatique) du shunt,
mesure des vitesses.
Le gain couleur est bien ajusté et met bien en
évidence le TIPS, mais à nouveau, l’angle du
vecteur est à 54°, ce qui est à la limite du
fiable. Il est toutefois bien ajusté à la direction
du vaisseau.
L’artéfact couleur est très probablement dû
aux mouvements du cœur qui est tout proche.
Avec un TIPS fonctionnant normalement, on devrait obtenir les mesures suivantes :
•
Les veines sus-hépatiques sont perméables
•
Le flux dans le tronc porte est hépatopète
•
Le flux dans les branches portes est variable et à documenter lors du 1er examen
•
La vitesse moyenne dans le tronc porte est de 25 à 40 cm/s
•
La vitesse maximale à l’extrémité proximale du stent est d’environ 95 cm/s
•
La vitesse moyenne dans le stent est supérieure à 50 cm/s
•
La vitesse maximale dans le stent est aux alentours de 120 cm/s
Les valeurs mesurées sont toujours comparées à celles de l’examen précédent et il
faudra particulièrement porter attention à trois critères :
•
En présence de bon réglages (cf. chapitre *astuces*), une absence de flux
signifie une thrombose du stent
•
Si la vitesse moyenne dans le stent est inférieure à 50 cm/s, il faut suspecter une
sténose du stent
•
Si la vitesse dans le TIPS se modifie de +/- 50 cm/s par rapport à l’examen
précédent, il faut suspecter une sténose du stent
15
ASTUCES ET PIÈGES À ÉVITER

En mode B, l’imagerie partielle de la paroi du shunt peut provoquer des
échogénicités dans la lumière du shunt qui pourraient laisser penser à une sténose.
Ceci arrive en particulier si la trajectoire du stent est courbe. Changez la fenêtre et
éventuellement l’orientation de la sonde. Attention à l’emplacement de la focale.

En mode couleur, un défaut de remplissage de la lumière du shunt peut laisser
suspecter un thrombus. Il peut aussi être dû à un angle défavorable du faisceau
Doppler avec le vaisseau, une cadence image trop rapide, ou une incapacité du
faisceau Doppler à pénétrer le shunt métallique. Un ajustement des paramètres peut
résoudre la question.

La présence d’une grande quantité d’ascite peut être gênante pour l’analyse
Doppler dû à l’augmentation de taille du patient et la profondeur accrue du stent.
L’utilisation d’une sonde à basse fréquence est de rigueur et le changement de
position du patient peut aider à relocaliser l’ascite à un endroit moins gênant.

Si aucun flux n’est détecté dans la lumière du shunt, essayez de réduire au
maximum la fréquence de répétition du pulse (PRF) et augmentez le gain couleur. En
cas de flux très faible, un examen avec injection de microbulles peut améliorer la
sensibilité au flux. Ceci n’est toutefois pas réalisé de routine à l’heure actuelle.

Pour les mesures de vitesse, augmentez la taille du vecteur de mesure de sorte
qu’il inclue presque tout le diamètre de la lumière du shunt.

L’artéfact de spectre en miroir (symétrie en-dessus et en-dessous de la ligne de
base) est en général dû au fait que le faisceau Doppler est perpendiculaire au vaisseau
examiné. Changez la position du transducteur de sorte à avoir un angle maximal
entre 45 et 60° entre le faisceau et le vaisseau.

Selon l’implantation du shunt dans la veine porte, en mesurant trop à
l’extrémité du stent, les vitesses pourraient refléter plutôt la vitesse portale que celle
du shunt. Cette vitesse abaissée pourrait suggérer une occlusion. Essayez de refaire
une mesure un peu plus à distance.
16
QUELQUES CAS D’ÉTUDE
1er cas :
Monsieur I. âgé de 53 ans, souffre d’une hypertension portale sur
cirrhose d’origine virale, accompagnée de la présence d’ascite mal contrôlable. Un
précédent status de néphropathie hypertensive est à l’origine d’une greffe rénale 11
ans auparavant.
Un TIPS est posé en janvier 2008 entre la VSH D et la veine porte D.
Il s’agit en fait de deux stents l’un dans
l’autre, le stent externe est de 40 mm et le
stent interne est de 60 mm afin de
maintenir ouverts les orifices portal et sushépatique.
Un bilan initial échographique de référence est réalisé le lendemain, lors duquel est
confirmé la perméabilité du shunt.
Les vitesses sont mesurées à 110-120
cm/s sur toute la longueur du shunt,
mais le flux des branches portes n’est
pas totalement inversé. Il est noté la
persistance de quelques lames
d’ascite.
17
Le patient subi plusieurs ultrasons de contrôle suite à des douleurs de l’hypochondre
droit et une choléstase en progression. Il persiste une faible quantité d’ascite périhépatique.
En janvier 2009, soit un an après la mise en place du TIPS, un contrôle
échographique est à nouveau effectué.
Les vitesses mesurées dans le shunt sont
de 60 à 70 cm/s, ce qui représente un
examen dans les limites de la norme
compte tenu de la variation maximale
admise pour les vitesses de+/- 50 cm/s.
Un nouveau contrôle est effectué en Août 2009.
Celui-ci révèle un flux hépatofuge dans le shunt (image de gauche), mais avec des vitesses
nettement abaissées, de l’ordre de 20 cm/s et un flux hépatopète dans la branche porte
gauche (image de droite). Tout ceci signe un dysfonctionnement du TIPS.
Le patient subira un nouveau cathétérisme en octobre.
Celui-ci démontre un rétrécissement
important intra-stent à l’extrémité
proximale du shunt.
Le stent est dilaté
18
Puis un nouveau TIPS est
déployé, diminuant ainsi la
pression portale de 18 à 11
mm de mercure.
On fait un nouveau contrôle échographique en décembre.
Elle révèle un shunt perméable
avec des vitesses mesurées à 53
cm/s et des branches portes ayant
un flux hépatofuge.
2ème cas : Monsieur L. âgé de 62 ans, souffre d’ascite réfractaire et de cirrhose
d’origine éthylique.
Un TIPS est mis en place en Juillet 2009 entre la VSH D et la veine porte D.
19
Lors de la procédure est mis en évidence
un important réseau de varices
gastriques.
Le TIPS est confectionné avec
plusieurs stents et le gradient
transhépatique* passe de 13 à 9 mm
de mercure.
L’échographie est réalisée 2 jours plus tard.
Elle révèle un TIPS perméable dont le flux turbulent est modulé par la respiration. Les vitesses
mesurées oscillent entre 150 et 240 cm/s.
Une minime quantité d’ascite est décelée.
Un contrôle à un mois est effectué chez ce patient qui a présenté plusieurs épisodes
d’encéphalopathie hépatique.
20
Il met en évidence un shunt perméable dont les flux turbulents ont une vitesse mesurée à 80
cm/s en moyenne (image de gauche) et un flux porte hépatopète de 40 cm/s (image de droite).
Le flux dans la branche porte gauche est très dépendant de la respiration et s’inverse parfois.
En moyenne, il a un flux hépatopète de 20 cm/s.
Ceci signale un hyperdébit du TIPS et une réduction de calibre du shunt est
proposée au patient.
La réduction du TIPS est réalisée en septembre, par 4 stents grillagés apposés les uns
sur les autres pour réduire le calibre du shunt, puis la mise en place d’un dernier
stent couvert au centre. La portographie montre un flux au sein du TIPS et un flux
porte physiologique dans les branches portes droite et gauche.
Un nouveau contrôle échographique est effectué en décembre.
Il démontre des flux turbulents au sein du
TIPS avec des vitesses de 80 à 120 cm/s.
Dans la branche porte droite, le flux est
physiologique, alors qu’il est inversé à
gauche, mais avec des vitesses très lentes.
Les veines sus-hépatiques sont
perméables et il est noté l’absence d’ascite.
21
Un nouveau contrôle est recommandé à un an.
3ème cas : Monsieur P. âgé de 58 ans, souffre de cirrhose d’origine alcoolique et post
virale et présente d’importantes hémorragies sur varices gastro-oesophagiennes
récidivantes malgré traitement endoscopique.
Un TIPS est mis en place en Avril 2004 entre la VSH D et la veine porte D.
Lors de la procédure est mise en
évidence une volumineuse veine
gastrique qui alimente les varices. Elle
sera embolisée, puis contrôlée avec
une injection de contraste qui révèle
une occlusion proximale de cette veine
gastrique gauche.
Après mise en place du TIPS,
la portographie montre un
flux partant entièrement dans
le shunt et n’alimentant plus
les branches portes.
Un contrôle échographique est réalisé le lendemain aux soins intensifs, raison pour
laquelle les images ne sont pas à notre disposition.
Des contrôles échographiques réguliers pendant un an démontrent la stabilité du
TIPS, puis un contrôle est effectué un mois plus tard.
22
On identifie une sténose de la veine sus-hépatique droite.
Un contrôle angiographique est réalisé en mai 2005.
Un stent est déployé à
l’extrémité distale du shunt et
jusque dans la veine sushépatique droite sans atteindre
la veine cave inférieure.
Un contrôle échographique intermédiaire est normal, puis en septembre 2005, le
Doppler de contrôle est anormal.
Il révèle une veine porte
perméable, mais avec un
flux hépatopète dans la
branche porte gauche.
23
Une augmentation des vitesses à l’extrémité distale du shunt suggère une sténose de
celui-ci, juste en amont de la veine cave inférieure.
Monsieur L. est repris en salle de cathétérisme pour dilatation de la portion distale
du shunt, la phlébographie ayant confirmé une hyperplasie dans le stent non couvert.
Nouveau contrôle échographique en janvier 2006 : le TIPS est perméable, mais
présente des vitesses diminuées de l’ordre de 70 à 90 cm/s. Une surveillance à 3 mois
est recommandée.
En avril 2006, le contrôle effectué révèle un shunt perméable mais dont les vitesses
sont de l’ordre de 30 cm/s. Cette variation de plus de 50cm/s par rapport au dernier
contrôle suggère un dysfonctionnement associé à une inversion des flux des branches
portes droite et gauche. Une révision de TIPS est recommandée.
Le patient subi une nouvelle dilatation de l’extrémité distale du stent sténosé
quelques jours plus tard.
Après plusieurs épisodes de dysfonctionnement du TIPS associés à une récurrence de
l’ascite et reprise en salle de cathétérisme à plusieurs reprises, un contrôle
échographique est réalisé en septembre 2007.
24
Celui-ci démontre un flux hépatopète dans le tronc porte dont les vitesses sont de 10 cm/s ainsi
qu’une inversion de flux dans les branche portes droite et gauche avec des vitesses de l’ordre de 3
à 5 cm/s. Dans le TIPS, un flux hépatofuge dont les vitesses sont de 25 cm/s est décelé.
Une gastroscopie révèle une augmentation de la taille des varices gastriques et le
patient est adressé aux interventionnistes pour une embolisation. Le TIPS présente
une obstruction complète et il sera recanalisé, puis la portographie réalisée démontre
la présence d’un thrombus occupant environ 80% de la lumière du tronc porte et
entourant complètement l’extrémité proximale du TIPS.
Malgré la dilatation réalisée
au sein du TIPS, la
phlébographie de contrôle
démontre un échec de reperméabilisation du shunt.
Un CT-scan est recommandé afin de juger de l’étendue du thrombus et est réalisé le
jour suivant.
25
Il démontre une obstruction du TIPS et un thrombus de la veine porte, du
confluent spléno-mésentérique et sur 3cm, de la veine splénique.
Un ultrason de contrôle est effectué 5 jours plus tard.
Il démontre toujours une thrombose du TIPS associée à une thrombose de la veine sushépatique droite ainsi qu’une thrombose partielle du tronc porte.
26
Un flux hépatopète est toutefois identifié
antérieurement au thrombus, avec une
vitesse moyenne de 8 cm/s et le flux des
branches portes droite et gauche est
également hépatopète. Les veines sushépatiques identifiées (moyenne et gauche)
ont-elles, par contre, un flux hépatofuge.
Le patient est placé sous anti-coagulation et des scanners de contrôle sont effectués
en janvier (à 1 mois) et en mars (à 3 mois), mais ne démontrent pas une évolution
favorable, puisque le thrombus ne régresse pas et l’ascite récidive.
Quelques jours plus tard, les interventionnistes font une nouvelle tentative de
recanalisation qui sera finalement fructueuse, mais la reperméabilisation veineuse
est un échec en raison de la thrombose de la veine porte.
27
SYNTHÈSE
Le contrôle de TIPS par ultrason est à la fois un examen intéressant et difficile. Du
fait que les vitesses sont comparées d’un examen à l’autre, il est très important d’être
le plus reproductible possible, comme pour tout examen radiologique, mais
particulièrement pour les examens Doppler, une attention toute particulière devrait
être portée aux ajustements de gain, de taille de vecteur et d’angle de mesure. En
effet, si une variation subtile est recherchée, et que l’angle est mal ajusté, elle pourrait
passer inaperçue.
La pose de TIPS n’est pas un traitement de l’insuffisance hépatique, mais traite les
complications de l’hypertension portale. Le patient reste en attente d’une greffe
hépatique.
La pose de TIPS a elle aussi des conséquences et complications possibles, les plus
fréquentes étant le risque d’encéphalopathie hépatique, de sténose des vaisseaux
intéressés ou du stent, voire même de thrombus.
REMERCIEMENTS
A mon collègue Pierre Frossard, pour nos discussions intéressantes.
Au Docteur Bize,
Au Professeur Meuwly,
Et au Professeur Denys,
Qui ont consacré de leur temps pour lire et corriger ce travail.
28
APPENDICE I : ANATOMIE ET FONCTION DU FOIE
Le foie est le plus gros organe interne du corps humain, ainsi que la glande la plus
lourde, avec ses 1,5 Kg chez un adulte moyen.
Situé sous le diaphragme, il occupe la majeure partie de l’hypochondre droit ainsi
qu’une partie de l’épigastre. Cet organe ayant la consistance d’une éponge humide se
modèle aisément à son environnement.
Le foie est divisé en 2 lobes
principaux, droit et gauche, séparés
par le ligament falciforme. Le lobe
droit
comprend
deux
lobes
secondaires, soit le lobe carré et le
lobe caudé.
Les lobes se subdivisent en lobules, qui
sont formés par les hépatocytes disposés
en plaques irrégulières ramifiées entre
lesquels cheminent des espaces tapissés de
tissu endothélial et formant des sinusoïdes
à travers lesquels passe le sang.
Ces
sinusoïdes
sont
également
partiellement tapissés de cellules réticuloendothéliales, les cellules de Kupffer. Ces
cellules ont pour rôle de détruire les
globules blancs et rouges endommagés
ainsi que les substances toxiques et les
bactéries.
29
La bile que sécrètent les hépatocytes pénètre dans les canalicules biliaires qui se
déversent dans des petits canaux biliaires (voies biliaires intra-hépatiques) qui
s’unissent en canaux hépatiques gauche et droit. Ces derniers fusionnent et sortent
du foie en canal hépatique commun.
Le foie remplit un grand nombre de fonctions vitales dont bon nombre sont liées au
métabolisme. Ainsi, il intervient dans :
Le métabolisme des glucides. Le foie maintient une glycémie normale en
convertissant le glucose en glycogène (glycogenèse) lorsque le taux de glucose dans le
sang est élevé et l’inverse (glycogénolyse) lorsque ce dernier est bas. Lorsque le taux
de glucose est bas, le foie peut même convertir certains acides aminés et l’acide
lactique en glucose (néoglucogenèse). Il peut aussi transformer d’autres sucres tel
que le fructose ou le galactose, en glucose, ainsi que convertir le glucose en
triglycérides.
Le métabolisme des lipides. Le foie emmagasine certains triglycérides,
transforme les acides gras en acétyl-coenzyme A et l’excédent de ce dernier en corps
cétoniques. Le foie synthétise les lipoprotéines qui transportent les acides gras, les
triglycérides et le cholestérol provenant et à destination des cellules du corps. Les
hépatocytes synthétisent le cholestérol et l’utilisent pour fabriquer des sels biliaires.
Le métabolisme des protéines. Le foie enlève le groupe amine des acides
aminés pour qu’ils puissent être utilisés pour la production d’adénosine-triphosphate
(ATP) ou être convertis en glucides ou en graisses. Il converti l’ammoniaque toxique
résultant de la désamination en urée nettement moins toxique pour qu’elle soit
excrétée dans l’urine. Si cette fonction n’est plus remplie par le foie, la mort survient
en quelques jours.
L’élimination des médicaments et des hormones. Le foie peut excréter
dans la bile certains médicaments tels que la pénicilline*, l’érythromycine* et les
sulfamides*. Il peut également modifier chimiquement ou excréter les hormones
thyroïdiennes et les hormones stéroïdes.
30
L’excrétion de la bile. La bilirubine issue de l’hème des globules rouges usés
est absorbée par le foie à partir du sang et excrétée dans la bile. La majorité de la
bilirubine est métabolisée dans les intestins par des bactéries, puis éliminée dans les
excréments.
La synthèse des sels biliaires. Les sels biliaires sont utilisés dans l’intestin
grêle pour l’émulsification et l’absorption des graisses, du cholestérol, des
phospholipides et des lipoprotéines.
L’emmagasinage. Le foie emmagasine le glycogène, comme vu
précédemment, mais également des vitamines ( A, B12, D, E, K) et des minéraux (fer
et cuivre). Les cellules hépatiques renferment l’apoferritine, protéine qui s’associe au
fer pour former la ferritine, forme sous laquelle de fer est emmagasiné dans le foie.
Le fer sera libéré par le foie quand il sera nécessaire ailleurs dans l’organisme.
La phagocytose. Les cellules de Kupffer du foie phagocytent les globules
rouges et blancs usés ainsi que certaines bactéries.
L’activation de la vitamine D. La peau contient le précurseur de la vitamine
D, qui est synthétisée lors d’une exposition aux rayons ultraviolets. La molécule est
ensuite transformée par des enzymes du foie et des reins, en calcitriol, forme la plus
active de la vitamine D qui participe à l’homéostasie des liquides corporels en
stimulant l’absorption du calcium contenu dans les aliments.
31
APPENDICE II : LEXIQUE
Encéphalopathie
hépatique :
Syndrome
neuropsychiatrique
complexe
caractérisé par des modifications de l’état de conscience et du comportement, des
changements de personnalité, des signes neurologiques et des changements à
l’électroencéphalogramme (EEG). Il peut être aigu et réversible, comme par exemple
dans le cas de l’insuffisance hépatique aigüe, ou chronique et irréversible.
Gradient de pression transhépatique : Différence de pression entre la veine
porte et la veine sus-hépatique
Hépatofuge : Qui circule en s’éloignant du foie
Hépatopète : Qui circule en direction du foie
HTP idiopathique: HyperTension Portale dont on ne connaît pas l’origine
Maladie véno-occlusive : C’est l’occlusion des veinules hépatiques par du tissu
conjonctif et du collagène. Elle se rencontre par exemple chez des patients ayant subi
une greffe de moelle osseuse, ou à la suite de chimiothérapie ou radiothérapie.
32
BIBLIOGRAPHIE ET RÉFÉRENCES
Principes d’anatomie et de physiologie
Tortora-Grabowski _ Ed. De Boeck université
Clinical Doppler Ultrasound
Paul L. Allan, Paul A. Dubbins, Myron A. Pozniak, W. Norman McDicken _
Ed. Churchill Livingstone
Portal Hypertension in the 21st Century
R. J. Groszmann, J. Bosch _ Kluwer Academic Publishers
Clinical Hepatology: principles and practise of hepatobiliary
diseases _ Volume 2
Henryk Dancygier _ Springer
Color Doppler sonography of transjugular intrahepatic
portosystemic shunts (TIPS)
MC Foshager, H Ferral, DE Finlay, WR Castaneda-Zuniga and JG Letourneau
http://www.ajronline.org/cgi/content/abstract/163/1/105
Ultrasound Evaluation Of TIPS Placement
Jessica M. Smith, Linda A. Cox, Bruce W. Long
http://findarticles.com/p/articles/mi_hb3387/is_4_71/ai_n28768295/
AMVF _ Le TIPS
PR. Dominique VALLA
http://amvfespacemembre.free.fr/article.php3?id_article=63
Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic
shunts
Middleton WD, Teefey SA, Darcy MD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973091
Haemodynamic adaptation two months after transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in cirrhotic patients.
L A Colombato, L Spahr, J P Martinet, M P Dufresne, M Lafortune, D Fenyves,
and G Pomier-Layrargues
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1383276/
Short- and long-term hemodynamic effects of transjugular
intrahepatic portosystemic shunts: a Doppler/manometric
correlative study
M Lafortune, JP Martinet, A Denys, H Patriquin, M Dauzat, MP Dufresne, L
Colombato and G Pomier-Layrargues
http://www.ajronline.org/cgi/content/abstract/164/4/997
33