
Particularités cliniques
des maladies de Parkinson
évoluées
Les fluctuations d’efficacité et les dyskinésies
Elles sont traitées dans ce même numéro par Phi-
lippe Damier. Ces complications ont cependant quel-
ques particularités lorsque la maladie est très évoluée.
Les fluctuations d’efficacité ne sont plus aussi réguliè-
res qu’auparavant avec des prises de L-Dopa parfois
inefficaces, alors que d’autres prises déclenchent des
dyskinésies souvent intenses. Tout cela est provoqué
par la même quantité de L-Dopa par prise, qui peut
parfois être très faible (25 à 50 mg). Il en résulte des
journées pendant lesquelles la motricité est imprévisi-
ble, ce qui est d’autant plus difficile à supporter. Ceci
est probablement en rapport avec, d’une part, une
motricité digestive perturbée par la longue maladie et,
d’autre part, par d’importants désordres de la libération
de la dopamine au niveau synaptique et enfin, par des
variations de sensibilité des récepteurs dopaminergi-
ques pré et post synaptiques. Adapter la répartition de
la L-Dopa devient alors acrobatique, avec parfois 10 à
15 prises par jour, ce qui peut justifier l’utilisation de
l’apomorphine en perfusion continue (par pompe) [9]
ou de perfusion continue intra-duodénale de L-Dopa
[10].
Les troubles de la marche
La marche est toujours très perturbée soit par des
petits pas, soit par les pieds qui traînent, auxquels
s’ajoute le piétinement. Celui-ci semble inexorable : il
apparaît tôt ou tard. Ce signe est particulièrement
gênant car il peut entraîner des chutes, réduit l’autono-
mie et est peu sensible au traitement. Un surdosage en
L-Dopa peut le majorer.
L’instabilité posturale est présente à ce stade de la
maladie avec parfois une tendance à la rétropulsion.
Elle peut entraîner des chutes, habituellement vers
l’arrière lorsque le patient est immobile.
Les chutes
Elles annoncent la réduction de l’autonomie [11].
Elles ont plusieurs mécanismes : soit l’instabilité (chute
vers l’arrière), soit le piétinement au démarrage et le
freezing (chute vers l’avant), soit le piétinement au
demi-tour (chute sur le côté). Plus rarement, elles sont
dues à une hypotension orthostatique.
Les difficultés axiales provoquent une gêne pour se
lever d’un siège, sortir d’une voiture, se retourner dans
le lit. À ce stade, tous ces mouvements sont souvent
impossibles à réaliser seuls.
Les troubles de la posture
Ils sont également constants à ce stade : attitude
penchée vers l’avant, genoux à demi fléchis.
Certains patients, peu nombreux, présentent une
inclinaison du tronc très particulière. Cette inclinaison
se fait vers l’avant ou sur le côté (pas forcément vers le
côté le plus atteint). Elle s’installe assez rapidement, en
quelques mois, sans aucun signe annonciateur, après
plusieurs années d’évolution. Ensuite, elle peut se sta-
biliser mais gêne considérablement la marche car cette
inclinaison peut atteindre 90°. Par la volonté, le patient
peut se redresser quelques instants. Ce trouble de la
posture est majoré lorsque le patient est occupé à exé-
cuter une tâche (par exemple pendant le repas).
Allongé, il est totalement réductible. Les douleurs sont
variables, parfois absentes, ce qui est un peu curieux
compte tenu de l’ampleur de la déformation. Certains
patients sont améliorés par la pose d’un corset. Dans
un tiers des cas, on retrouve une scoliose ancienne.
Les déformations des extrémités
Elles sont fréquentes, voire constantes. Elles prédo-
minent du côté le plus atteint et ne touchent pas les
formes les plus hypertoniques, les formes tremblantes
en sont généralement épargnées. Au niveau de la main
elles réalisent une main pseudo-rhumatismale, une
main d’écrivain, une main de fakir. Au niveau des pieds,
la déformation la plus fréquente est le pied en équin.
Ces déformations, si elles ajoutent à la gêne motrice et
à l’inconfort, sont rarement douloureuses. Comme les
patients sont actuellement bien pris en charge en réé-
ducation, ces déformations sont moindres.
Les troubles de la parole
Ils représentent une part importante du handicap
global. Il s’agit d’une dysarthrie avec articulation serrée
et hypophonie, majorées par la gêne respiratoire.
L’hypersialorrhée majore la dysarthrie et réduit encore
les possibilités de communication du patient, lui don-
nant un aspect peu engageant. Elle paraît, elle aussi,
constante et peut être majeure. Peu de moyens phar-
macologiques l’atténuent car les anticholinergiques
sont contre-indiqués à ce stade en raison de leur
impact sur les processus cognitifs. Il reste, dans cer-
tains cas, la possibilité d’injection de toxine botulique
dans les glandes salivaires, mais l’efficacité en
demeure controversée.
La dysphagie s’accompagne rapidement de
fausses-routes qui sont à l’origine de syndromes infec-
Maladie de Parkinson évoluée
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° spécial 1, décembre 2006 S7
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