Les symptômes psychologiques et comportementaux dans la

Re v u e f la sh
N eu ro lo g i e . com 20 1 0 ; 2( 7 ) : 1 7 1-5
Les symptômes
psychologiques
et comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer
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Behavioral and psychological symptoms in Alzheimer’s disease
Renaud David
Emmanuel Mulin
Elsa Leone
Philippe Robert
Centre mémoire de ressources
et de recherche, CHU Nice,
Université de Nice Sophia-Antipolis
<[email protected]>
Mot s c l é s
symptÔmes psychologiques
et comportementaux,
maladie d'Alzheimer,
démence
Ke y w o rd s
behavioral and
psychological symptoms,
Alzheimer's disease,
dementia
Pour la pratique, on retiendra
Les symptômes psychologiques et comportementaux (SPCD) sont fréquemment associés aux troubles cognitifs et à la perte
d’autonomie au cours de la maladie d’Alzheimer. Un diagnostic précoce de ces symptômes est important dans la mesure où ils
majorent le déclin cognitif, entraînent une institutionnalisation plus rapide et retentissent négativement sur l’entourage du patient.
Ils sont plus ou moins facilement diagnostiqués suivant le type de symptômes présentés par le patient, c’est une des raisons pour
lesquelles l’interrogatoire de l’accompagnant habituel du patient est important. Leur fréquence augmente avec l’aggravation des
troubles cognitifs, mais ils sont parfois observables avant même les premiers troubles mnésiques. Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont l’apathie, la dépression et l’anxiété. Le repérage systématique de ces symptômes pendant la consultation, à
l’aide d’un entretien structuré avec le patient et son accompagnant, doit permettre d’améliorer leur prise en charge thérapeutique.
Le traitement de ces troubles doit comporter en priorité une approche non médicamenteuse. En cas d’échec, le recours à un
traitement médicamenteux vient en seconde intention, en veillant à minimiser la prescription de molécules à action anticholinergique. Les traitements médicamenteux ne doivent pas être utilisés en prévention des symptômes neuropsychiatriques. Les
traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer (inhibiteurs d’acétylcholinestérase et mémantine) ont un effet modéré sur les
symptômes comportementaux et agissent à long terme. La prescription de psychotropes, et en particulier les antipsychotiques,
doit être limitée, de courte durée et régulièrement réévaluée.
Abstract
Behavioural and psychological symptoms (BPSD) are frequently associated to cognitive and functional decline in Alzheimer‘s
disease. BPSD can be present very early during the evolution of the disease. They have negative impact on disease process, lead
to quicker institutionalization and contribute to patient and caregiver distress. Across all epidemiological studies, apathy, depression and anxiety are the most frequent BPSD. Diagnosis of BPSD often requires patient’s and caregiver’s interview. Non pharmacologic approach must be first-line treatment of BPSD. Anti-dementia agents (acetylcholinesterase inhibitors and memantine)
may facilitate management of BPSD and may decrease the use of psychotropic agents. Prescription of psychotropic agents should
be for a limited period and frequently re-assessed. Anticholinergic agents must be avoided because they tend to reduce the action of acetylcholinesterase inhibitors.
P
arallèlement aux troubles cognitifs,
des symptômes psychologiques
et comportementaux, également
appelés troubles neuropsychiatriques, sont fréquemment retrouvés
dans la maladie d’Alzheimer et ont
un impact négatif sur l’évolution de la maladie.
Leur origine est probablement plurifactorielle :
Les symptômes psychologiques
et comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer
Au cours de l’évolution de la
maladie d’Alzheimer, des modifications comportementales sont
DOI : 10.1684/nro.2010.0213
environnementale, familiale, liée à la personne
(personnalité, facteurs somatiques) et/ou à la
maladie d’Alzheimer en elle-même. Ces symptômes peuvent être présents avant même le diagnostic de maladie d’Alzheimer. Cependant, ils
sont habituellement identifiés au cours de
l’évolution de celle-ci et ont tendance à se
majorer entre eux et avec l’aggravation du
déclin cognitif [1].
Parmi ces symptômes, certains ont une expression clinique facilement identifiable par l’entourage et les acteurs de soins, comme l’agitation,
l’agressivité ou les idées délirantes. D’autres,
comme l’apathie, sont plus difficiles à reconnaître. L’interrogatoire de l’accompagnant habituel
du patient est donc primordial pour identifier
certains de ces troubles. Il est important de noter
toute modification comportementale par rapport
à l’état antérieur du patient.
neurologie.com | vol. 2 n°7 | septembre 2010 171
Pour les équipes soignantes
- Entraînent un sentiment d’impuissance.
- Sont chronophages.
- Majorent le stress vis-à-vis des autres patients lors des
hospitalisations.
- Peuvent entraîner une stigmatisation et une mise à l’écart
des patients concernés.
Expression clinique
Le tableau 1 résume les principaux signes cliniques pour
chaque symptôme.
Certains auteurs ont proposé un regroupement syndromique des différents symptômes psychologiques et comportementaux avec, notamment, une distinction entre les
symptômes plutôt comportementaux (agressivité, cris,
agitation, déambulation, comportements culturellement
inappropriés, désinhibition sexuelle, etc.) et les symptômes
plutôt psychologiques (anxiété, dépression, délire, hallucination) [5].
Prévalence
Actuellement, 12 symptômes neuropsychiatriques sont
classiquement décrits. Les prévalences pour ces symptômes
sont rapportées sur la figure 1.
Méthodes d’évaluation
Retentissement
Les outils d’évaluation actuels sont principalement des
auto- et hétéro-questionnaires, se présentant sous la
forme d’échelles globales ou spécifiques d’un symptôme
comportemental. Des outils d’évaluation plus objectifs
sont également utilisés (actigraphie dans l’évaluation
des troubles du sommeil) ou en cours de validation
(actigraphie, géolocalisation, etc.). Une origine somatique doit être systématiquement éliminée en première
intention.
Les SPCD ont un retentissement négatif pour le patient et
son entourage proche.
Pour le patient
- Majoration des troubles cognitifs.
- Majoration des SPCD entre eux.
- Entraînent une perte d’autonomie et une institutionnalisation plus précoce.
- Augmentent le déficit fonctionnel, diminuent la qualité
de vie.
- Diminuent l’observance aux soins.
Échelles d’évaluation générales
L’inventaire neuropsychiatrique (NPI) est l’un des instruments les plus utilisés pour l’évaluation des symptômes
psychologiques et comportementaux [6]. Cet outil est un
hétéro-questionnaire, coté par l’accompagnant habituel du
patient, évaluant la fréquence, la sévérité et le retentissement pour l’accompagnant, des 12 symptômes neuropsychiatriques les plus classiques.
Pour son entourage
Ils peuvent entraîner des symptômes tels que des troubles
du sommeil, des symptômes anxieux et dépressifs, une
irritabilité. Ils sont une source de stress et peuvent favoriser
la survenue de facteurs de risque cardiovasculaire.
Figure 1. Prévalence des symptômes psychologiques et comportementaux, évalués à l'aide de l'Inventaire Neuropsychiatrique (NPI), suivant le score au MMSE (d'après [1]).
70
63,5
MMSE21-30
MMSE11-20
60
50
44,3
40
42,7
44,3
47,9
46,3
36,9
32,8
30
24,3
20,5
20
10
29,8
28,3
25,0
24,7
10,5
5,7
7,8
14,7
13,3
9,8
13,5 12,9
10,2
4,5
p.
m
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172 neurologie.com | vol. 2 n°7 | septembre 2010
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Les symptômes psychologiques et comportementaux les
plus fréquemment retrouvés sont l’apathie, la dépression
et l’anxiété. L'apathie est le symptôme le plus précoce et
peut être repérable dès le stade de trouble cognitif léger.
Leur identification repose principalement sur l’utilisation
d’outils psychométriques, se présentant sous la forme
d’entretiens semi-structurés pour le patient et son entourage. Les idées délirantes, les hallucinations et les comportements moteurs aberrants s’observent principalement au
stade modéré à sévère de la maladie d’Alzheimer. Leur
présence dès le stade précoce doit mettre en cause le diagnostic initial. La recherche d’un syndrome confusionnel,
en particulier iatrogène, est indispensable. La prise en
charge thérapeutique de ces symptômes est primordiale et
fait l’objet de recommandations d’experts [2, 3].
Tableau 1. Les principaux signes cliniques pour chaque symptôme.
Idées délirantes*
Font référence à la présence d’interprétations erronées de la part du patient, telles que l’impression d’être
abandonné par sa famille, d’être volé, qu’on veut lui faire du mal, que des hôtes indésirables vivent sous son toit , etc.
Hallucinations*
- Impression d’entendre des voix, impression de voir des choses que les autres ne voient pas
- Impression de sensations inhabituelles : odeurs, goûts dans la bouche, sensations corporelles
(choses qui rampent sous la peau ou touchent le patient)
Agitation*/agressivité*
L’agitation peu se manifester par une opposition dans les soins ou un manque de coopération, un refus de prendre
les traitements, des cris, des insultes, voire des coups à l’égard de l’entourage.
Dépression/dysphorie
Les principaux signes à rechercher sont :
- une tristesse de l’humeur ;
- un négativisme (découragement, sensation d’être un raté, sensation d’être un fardeau), un pessimisme ;
- l’existence d’idées suicidaires.
Anxiété
- Nervosité, conduite d’évitement, symptômes somatiques (palpitations, gorge nouée, souffle coupé)
- Le patient se fait du souci, est incapable de se relaxer
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- Sensation de se sentir trop bien, trop heureux par rapport à son état habituel
Exaltation de l’humeur/euphorie - Familiarité, sens de l’humour puéril, farces puériles
- Vantardise
Apathie/indifférence
- Perte de l’intérêt pour le monde environnant, la famille, les amis, les activités habituelles
- Perte de motivation pour entreprendre les activités habituelles ou de nouvelles activités
- Manque de sentiments, moins affectueux que d’habitude
Désinhibition*
Comportements impulsifs, comportements et paroles déplacés (paroles blessantes, questions personnelles,
remarques d’ordre sexuel)
Irritabilité/instabilité
de l’humeur
- Énervement, sautes d’humeur, brusques accès de colère
- Comportement grincheux, irritable, difficile à vivre, cherche les disputes
- Tourne en rond dans la maison sans but apparent, est incapable de rester en place, a la « bougeotte »
Comportement moteur aberrant* - Activités et gestes répétitifs (tripoter des objets)
- Mettre et enlever ses vêtements sans cesse
Troubles du sommeil*
- Difficultés d’endormissement
- Réveils nocturnes, réveils matinaux précoces
- Déambulation nocturne, activités nocturnes inappropriées (s’habiller, projet de sortir)
- Somnolence diurne excessive
Troubles de l’appétit
- Perte ou augmentation de l’appétit
- Amaigrissement ou prise de poids
- Changement dans le comportement alimentaire (trop d’aliments dans la bouche, nourriture répétitive
et stéréotypée)
*
Troubles du comportement dits perturbateurs (avec l’opposition, les cris) pour lesquels des recommandations de bonne pratique ont été publiées en 2009 [4].
Tableau 2. Approches thérapeutiques non médicamenteuses.
Approches
Cognitive
Psychosociale
Adaptation à l‘environnement
Sensorielle
Motrice
Techniques
Échelles d’évaluation spécifiques
De nombreux outils psychométriques sont disponibles pour
évaluer spécifiquement une dimension comportementale,
comme par exemple, l’Inventaire apathie [7], l’échelle de
dépression de Cornell, l’échelle d’agitation de Cohen-Mansfield [8].
Cible recherchée
Stimulation cognitive
Rééducation cognitive
Réminiscence
Psychothérapie
Art thérapie
Thérapie assistée avec un animal (chien)
Rééducation à l’orientation
Musicothérapie
Luminothérapie
Aromathérapie
Snoezelen
Gymnastique
Cognition, autonomie, bien-être de l’accompagnant
Dépression, comportements, qualité de vie, bien-être
de l’accompagnant
Autonomie, cognition, qualité de vie
Dépression, comportements, qualité de vie, sommeil
Cognition, comportements
Approches thérapeutiques
Approches non médicamenteuses
De nombreuses approches non médicamenteuses ont été
proposées. Cependant, la majorité d’entre elles est issue
d’études pour lesquelles la méthodologie manquait de
rigueur, souvent par l’absence de groupe témoin. Elles sont
résumées dans le tableau 2 [3, 9].
La contention physique doit rester exceptionnelle.
neurologie.com | vol. 2 n°7 | septembre 2010 173
Tableau 3. Médicaments ayant une action anticholinergique (liste non exhaustive).
Spécialité
Classe thérapeutique
DCI
Nom commercial
Antiparkinsonien
Trihexyphénidyle
Tropatépine
Bipéridine
Artane®, Parkinane®
Lepticur®
Akineton®
Antimigraineux
Flunirazine
Sibelium®
Antidépresseur tricyclique
Clomipraine
Anafranil®
Neuroleptiques phénothiaziniques Thioridazine
Loxapine
Melleril®
Loxapac®
Neurologie
Psychiatrie
Antipsychotique atypique
Hypnotique
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Gastro-entérologie
Urologie
Pneumologie
Cardiologie
Allergologie
Autres
Antiémétiques
Clozapine
Olanzapine
Leponex®
Zyprexa®
Méprobamate + acétaprométazine
Noctran®
Mépronizine®
Métoclopramide
Métopimazine
Primpéran®
Vogalène®
Oxybutynine
Antispasmodique dans l’instabilité Trospium
vésicale
Toltérodine
Solifénacine
Ditropan®
Céris®
Détrusitol®
Vésicare
Antitussifs anti-H1
Pimétixène
Oxomémazine
Calmixène®
Toplexil®
Bronchodilatateurs
anticholinergiques
Ipratropium
Tiotropium
Atrovent®
Spiriva®
Troubles du rythme
Disopyramide
Rythmodan®
Antihistaminiques
phenothiaziniques
Prométhazine
Alimémazine
Phenergan®
Théralène®
Anti-H1
Hydroxyzine
Atarax®
Dexchlorphéniramine cyproheptadine Polaramine®
Antispasmodiques
anticholinergiques
Atropine
Tiémonium
Scopolamine
Approches médicamenteuses
Un aspect important de la prise en charge médicamenteuse des patients ayant une maladie d’Alzheimer consiste
à éviter toute molécule ayant une action anticholinergique, comme certains psychotropes et d’autres médicaments d’utilisation courante mais à action anticholinergique
cachée (tableau 3). En effet, un tel effet va à l’encontre de
l’action cholinergique recherchée avec les molécules
visant à ralentir le déficit cognitif et mnésique dans la
maladie d’Alzheimer, telles que les inhibiteurs de l’acétyl­
cholinestérase. Des recommandations pour la prise en
charge de certains symptômes comportementaux, dits
perturbateurs, ont été publiées par la Haute Autorité de
Santé en mai 2009 [4].
˸˸Anticholinestérasiques, mémantine
Malgré un mécanisme d’action différent, les inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase et la mémantine (molécule à action
antiglutamatergique), préconisés dans la prise en charge
des troubles cognitifs de la maladie d’Alzheimer, semblent
avoir un effet bénéfique, bien que modéré, sur la plupart
des SPCD observables dans la maladie d’Alzheimer [10, 11].
Les agents cholinestérasiques seraient principalement
efficaces sur l’apathie, la dépression et les comportements
174 neurologie.com | vol. 2 n°7 | septembre 2010
Visceralgine®
moteurs aberrants, tandis que la mémantine serait plus
efficace sur l’agressivité, l’irritabilité et les symptômes
psychotiques. Cependant, ces médicaments ne sont pas
recommandés par la HAS dans la prévention et le traitement des symptômes psychotiques et les comportements
perturbateurs [4].
˸˸Psychotropes
L’utilisation des psychotropes, en particulier les antipsychotiques, a fait l’objet de recommandations [4]. De manière
générale, ils ne doivent pas être un traitement de première intention. En cas de recours à ce type de thérapeutique, il faut privilégier la monothérapie à faible posologie
et avec une réévaluation régulière du traitement.
Antipsychotiques
Ils ont une action modérée sur les symptômes psychotiques
sévères non contrôlables autrement (idées délirantes, hallucinations, ainsi que pour l’agitation et l’agressivité qui
en découlent). Ils sont cependant déconseillés dans la
maladie d’Alzheimer [4] pour de nombreuses raisons et en
particulier pour :
- l’action anticholinergique (valable pour les neuroleptiques
classiques et les antipsychotiques atypiques) ;
- les effets secondaires extrapyramidaux ;
- la majoration du risque cardiovasculaire (augmentation
du risque d’AVC) ;
- la majoration du risque de chute.
Leur prescription doit être de courte durée, à dose minimale
efficace et réévaluée au maximum dans les 15 jours. La prescription de neuroleptiques classiques n’est pas recommandée [3].
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Anxiolytiques
Ils sont habituellement prescrits pour les symptômes
anxieux, mais également parfois pour l’agitation, l’agressivité, l’irritabilité.
Les anxiolytiques de type benzodiazépines doivent être
utilisés avec prudence pour les raisons suivantes, en privilégiant les molécules à demi-vie courte et sans métabolite
actif (tableau 4) :
- ils majorent les troubles mnésiques ;
- ils entraînent une somnolence diurne excessive ;
- peuvent entraîner un syndrome de sevrage en cas d’arrêt
brutal ;
- par ailleurs, ils sont sédatifs et favorisent le risque de chute.
Certains ont de plus une action anticholinergique (hydro­
xyzine).
Tableau 4. Anxiolytiques à demi-vie courte et sans métabolite actif (d’après [4]).
DCI
Spécialité/dosage
Demi-vie
Alprazolam
Xanax®/cp à 0,25 et 0,50mg
10-20 h
Clotiazépam
Veratran /cp à 5 et 10mg
4h
Lorazépam
Temesta®/cp à 1 et 2,5mg
10-20 h
Oxazépam
Seresta®/cp à 10 et 50mg
8h
®
Antidépresseurs
Ils sont évidemment indiqués en cas d’épisode dépressif
associé à la maladie d’Alzheimer.
Le médecin doit privilégier en première intention les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs spécifiques de la
recapture de la sérotonine (ISRS).
Un aspect moins connu des ISRS est leur efficacité dans la
prise en charge des troubles neuropsychiatriques de type
impulsivité, irritabilité, via les voies sérotoninergiques.
Les antidépresseurs tricycliques, doivent être évités car ils
présentent également une action anticholinergique.
Thymorégulateurs
Les traitements antiépileptiques peuvent être utilisés pour
améliorer les symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie d’Alzheimer. Il n’existe pas d’essais
thérapeutiques randomisés mais quelques publications de
cas cliniques montrant leur efficacité sur ces troubles.
Les nouveaux antiépileptiques ont une meilleure tolérance
chez le sujet âgé et doivent être privilégiés, souvent à des
posologies plus basses.
Conflit d’intérêts
Aucun.
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neurologie.com | vol. 2 n°7 | septembre 2010 175