La cage thoracique - chu
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Kinesither Rev 2016;16(174):46–48 Pratique / Question d'anatomie La cage thoracique The rib cage Michel Dufour EFOM, IFMK, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France e thème concerne un tout anatomique et fonctionnel, parfaitement facile à identifier et donc théoriquement légitimement « tombable » dans les restitutions de connaissances demandées aux étudiants. La question est cependant assez peu souvent posée, car difficile à traiter, étant particulièrement vaste, hétérogène, et donc délicate à aborder de façon ordonnée. Il faut aussi bien comprendre la question qui, libellée ainsi, se différencie d'une autre, proche, qui serait : « Le thorax ». Cette dernière appellation laisse entendre qu'il faudrait traiter : d'une part, le contenant, d'autre part le contenu, ce qui n'est pas le cas ici puisque la cage ne concerne que « l'emballage » et non son contenu. Trois pistes sont alors à exploiter, sans les traiter de façon exhaustive car nous devons nous limiter à l'essentiel et à peu de croquis. Quelques points doivent retenir notre attention : d'une part, la composition ostéologique globale du thorax, sans aborder les caractéristiques articulaires, ce qui pourrait faire l'objet d'une autre question ; d'autre part, l'existence de 2 thorax : l'un est supérieur, étroit, très osseux car les os sont proches et les cartilages courts et qu'il comporte un os antérieur : le sternum. De ce fait, il est peu mobile. Cette partie, solide, est bien protégée : par les plaques scapulaires apposées en arrière, les bras au contact sur les côtés, et le bouclier sternal que nous venons d'évoquer, en avant, qui contribue à stabiliser les côtes. Le corollaire est que cette partie, supérieure, du thorax protège fort bien les organes nobles que sont le cœur, dans le médiastin, et les poumons, de part et d'autre. Notons que cette partie, solide, est bien protégée : par les plaques scapulaires en arrière, les bras sur les côtés, le bouclier sternal qui contribue à stabiliser les côtes, l'autre est inférieur, large, avec moins d'os (pas de sternum en avant, pas de scapulas protectrices en arrière, et des côtes très mobiles : les fausses et les flottantes), de grands cartilages, caractérisant une zone très mobile. Notons que, contrairement à la moitié supérieure, cette partie mobile est plus exposée aux chocs et moins protégée. Si sa plasticité invite au plaquage des mains du thérapeute lors de techniques respiratoires, il convient de se montrer prudent du fait des limites de cette plasticité, variable selon les patients. Le thorax supérieur regroupe les 7 premières côtes et l'inférieur les 5 dernières, enfin, les insertions musculaires, en notant que le thorax supérieur donne principalement insertion à des muscles externes inspirateurs et l'inférieur à des expirateurs. L'exception est le fait du diaphragme, en face interne. Quelques muscles (les intercostaux) ne sont ni l'un ni l'autre, ce sont plus exactement des muscles régulateurs de tension, permettant la stabilité de la cage thoracique quelle que soit sa position inspiratoire ou expiratoire (ce qui la différencie d'un parapluie dont la paroi, non contractile, est tendue en ouverture et détendue en fermeture). Trois croquis sont envisageables, reprenant ainsi le choix traditionnel des 3 plans de l'espace. L'agencement des 3 vues est, ici, assez secondaire, mais il est sans doute préférable que la vue la plus habituelle (face) débute : la vue antérieure (plan frontal) (Fig. 1a) est classique et, à ce titre, mérite d'être placée à gauche (ordre de lecture). Elle permet de montrer la dissociation des thorax supérieur et inférieur. La difficulté du tracé des côtes autorise le croquis à en simplifier le trait, si besoin. On y note que le diamètre inférieur est plus grand que le supérieur, qu'il n'y a pas de sternum sur cette partie inférieure, que les cartilages y sont longs, que les côtes ne sont guère tenues en avant, notamment les 3 paires de côtes dites « fausses », dont les cartilages se fondent avec celui de la 7e côte et que les deux dernières sont mêmes carrément flottantes (elles le sont doublement puisque non reliées au sternum, en avant, et ne possédant qu'une seule articulation avec la colonne, en arrière, au lieu de deux). Les insertions musculaires antérieures peuvent être évoquées schématiquement. À C MOTS CLÉS Anatomie Cage thoracique Cartilage costal Colonne thoracique Côtes Côtes flottantes Diaphragme Fausses côtes Muscles expiratoires Muscles intercostaux Muscles inspiratoires Scapulas Sternum Thorax KEYWORDS Anatomy Rib cage Costal cartilage Thoracic spine Ribs Floating ribs Diaphragm False ribs Expiratory muscles Intercostal muscles Inspiratory muscles Scapulae Sternum Thorax Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2016.03.069 © 2016 Publié par Elsevier Masson SAS. 46 La cage thoracique Pratique / Question d'anatomie Figure 1. 1 : sternum ; 2 : colonne thoracique ; 3 : fausses côtes ; 4 : côtes flottantes ; 5 muscle dentelé postéro-inférieur ; 6 : muscles érecteurs du rachis ; 7 : muscles élévateurs des côtes ; 8 : muscles dentelé postéro-supérieur ; 9 : muscles scalènes ; 10 : muscle grand pectoral ; 11 : muscle petit pectoral ; 12 : muscle dentelé antérieur ; 13 : muscle droit de l'abdomen ; 14 : muscle oblique externe ; 15 : poumon gauche ; 16 : côte ; 17 : cœur ; 18 : cartilage costal ; 19 : muscle diaphragme ; 20 : muscles intercostaux ; 21 : centre phrénique ; 22 : côtes (sectionnées du fait de leur obliquité). Rouge : muscles inspirateurs ; ocre : muscles expirateurs ; violet : érecteurs du rachis. noter que le plan frontal pourrait intégrer une vue postérieure. L'intérêt de celle-ci serait de figurer les insertions des muscles postérieurs et la projection des scapulas ; la vue de profil (plan sagittal) (Fig. 1b) permet de montrer l'obliquité des côtes et la convexité vertébrale augmentant le diamètre antéro-postérieur, ainsi que de placer de façon sommaire les localisations musculaires. Ainsi, on note la présence : de muscles inspirateurs, avec un code-couleur et plutôt à la partie supérieure (scalènes, dentelé postéro-supérieur, petit et grand pectoraux, dentelé antérieur qui 47 M. Dufour Pratique / Question d'anatomie déborde plus bas et élévateurs des côtes qui s'étendent sur toute la hauteur de la colonne thoracique), de muscles expirateurs avec un autre code-couleur, plutôt à la partie inférieure (dentelé postéro-inférieur et tous les abdominaux), enfin des érecteurs du rachis qui courent tout du long de la colonne, avec un 3e code-couleur. On voit ainsi, d'un seul coup d'œil, la suprématie des muscles inspirateurs (avec le diaphragme sur la vue suivante), l'expiration étant essentiellement un retour passif ; c) la coupe transversale enfin (Fig. 1c), permet de montrer 2 façons de schématiser la représentation : soit de façon réaliste, en montrant la section des côtes coupées horizontalement (partie droite du croquis). Ce choix permet de figurer les muscles intercostaux, nonvisibles sur la schématisation suivante. Cela permet aussi de comprendre qu'une main plaquée latéralement n'appuie pas sur une seule côte mais sur plusieurs, soit de façon caricaturale, mais plus explicite, en montrant un arc costal complet avec ses jonctions vertébrale 48 et sternale. On voit alors l'ensemble : vertèbre, côte, cartilage costal et sternum, plus évocateur, en revanche on ne peut plus figurer la présence des muscles intercostaux. Une astuce, proposée ici, consiste à scinder le croquis en 2 : vue réaliste d'un côté et vue simplifiée de l'autre. La coupe permet en outre de faire référence à la base diaphragmatique, qu'elle soit réaliste ou non, mais cela serait insuffisant s'il fallait traiter ce grand muscle et ses caractéristiques. Au total, ces croquis simples permettent de parler de la cage thoracique de façon assez complète. Une simplification supplémentaire consisterait à ne pas dessiner chaque côte mais un simple contour du thorax. A contrario, un accroissement de précisions nécessiterait des ajouts parcellaires (par exemple : les articulations de la cage thoracique). Le choix fait ici est une base de réflexion. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
