Télécharger la production complète ( PPTX ) - Gestion des lits

RETOUR D EXPERIENCE # 2
 Retour d’expérience basé sur l’ensemble des projets ANAP de
Gestion des Lits
 Intervenant :
• ANAP et Consultants Kurt Salmon
 Thème
• La sortie des patients
 Présentation de 30 minutes
 Questions et débats : 15 minutes
1
SOMMAIRE
1. L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux
2. L’anticipation de la sortie dans le parcours patient : quelques
bonnes pratiques
3. Retour d’expérience et résultats obtenus
4. Conclusion
2
L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux
De quoi parle-t-on ?
Toutes les actions à mettre en place au cours du parcours
patient pour anticiper la sortie du patient et le retour à son
domicile ou dans une structure d’aval
En pré admission
Au cours du séjour
Lors de la sortie
3
L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux
L’anticipation de la sortie : pourquoi ?
Limiter l’allongement de la durée de séjour du fait d’une sortie mal
préparée
Diminuer le nombre de journées médicalement non pertinentes
Diminuer les temps d’attente inutiles pour les patients et leur
famille
Optimiser l’occupation des lits
Réduire les transferts vers d’autres établissements de patients arrivés
par les urgences et désengorger l’UHCD
4
L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux
Les problématiques rencontrées dans les établissements
Insuffisance
d’anticipation du
processus de
sortie et de
l’aval de la prise
en charge
hospitalière
Disparité des
supports des
intervenants et
le manque de
traçabilité des
informations
nécessaires à la
sortie
Offre de
solutions d’aval
ressentie
comme
insuffisante
dans les
établissements
MCO
Importance et
complexité de
l’étape de sortie
du patient :
nombreux
intervenants,
documents
indispensables à
fournir…
5
SOMMAIRE
1. L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux
2. L’anticipation de la sortie dans le parcours patient : quelques
bonnes pratiques
3. Retour d’expérience et résultats obtenus
4. Conclusion
6
La préparation de la sortie au cours du parcours patient
La sortie doit se préparer à chaque étape de la prise en charge du patient
Avant le début du séjour
Pré-admission
Arrivée dans le service
J+1 après arrivée
Début du séjour
J+2 après arrivée
Durant le séjour
J-2 avant la sortie
Fin du séjour
J-1 avant la sortie
J0 Sortie du patient
Jour de sortie
J0 après la sortie du patient
7
La préparation de la sortie au cours du parcours patient
Tous les acteurs sont concernés par la préparation à la sortie
Praticien
référent
Infirmière
Cadre
Structures
d’aval
ASH
Famille
Patient
Plateau
technique
Assistante
sociale
Aide
Soignante
Secrétaire
médicale
Fonctions support
et transverses
8
Le parcours patient : 1 – Avant le début du séjour
Processus d’anticipation de la sortie 1/4
Entrée dans
le processus
Avant le début du séjour

Lors de la préadmission
Remettre au patient le livret de
l’opéré / livret du patient
hospitalisé qui précise les dates
d’entrée et de sortie
prévisionnelle (pour les patients
programmés) et/ou envoyer la
convocation d’hospitalisation
 Secrétaire médicale

Renseigner la durée
prévisionnelle de séjour
 Médecin ou
information
préalablement
paramétré dans outil
informatique

Evaluer le besoin d’aval avant
l’entrée en court séjour pour les
hospitalisations programmées
donnant lieu à des sorties de
soins en SSR
 Praticien

Livret du
patient

Dossier
médical /
système
d’information

Fiche de
consultation
9
Pré-admission
Illustration : le livret de l’opéré au CHU d’Angers
 Il s’agit d’un document unique remis à
tous les patients programmés à l’issue de
la
consultation
pré-opératoire
(de
chirurgie ou d’anesthésie)
 Contenu du livret
• Présentation des consignes d’hygiène et de
préparation du patient à réaliser à son
domicile
• Information
sur
les
préparations
complémentaires réalisées dans l’unité
avant l’intervention
• Rappel de la date et heure d’entrée, ainsi
que de la date et heure de sortie si connues
 Objectifs
• Améliorer l’information donnée aux patients
et la préparation cutanée à domicile
• Rappeler les motivations de l’heure de
sortie, qui permet une rotation notamment
en ambulatoire.
10
Pré-admission
Illustration : durées prévisionnelles de séjour par pathologie en chirurgie
Centre Hospitalier de Lens
Intervention
Position
Anesthésie
DPS Lens
AG
AG
5
2
AG
AG
AG
6
8
6
AG
AG
AG
3
5
6
AG
AG
AG
7
3
4
AG
AG
AG
48h
48h
48h
AG
AL
2~3
2~3
AG
5
A Topique et NLA
1~2
ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
Ostéosynthèse épaule flottante
Peignage tendon rotulien
Demi assis
D dorsal
CHIR VASCULAIRE
Amputation cuisse
Amputation jambe
Angioplastie iliaque
D dorsal
D dorsal
D dorsal
CHIR VISCERALE
Cholécystectomie sous célio
Cholécystectomie sous costale
Colectomie
D dorsal
D dorsal
D dorsal
UROLOGIE
Néphrectomie
Néphrostomie et changt
Orchidectomie
D latéral D ou G
D dorsal
D dorsal
GYNECOLOGIE
Anexectomie par célio
Coélio explo
Coéliodiagnostic et ovariectomie
Gynéco
Gynéco
Gynéco
ORL
Amygdalectomie
Adénectomie cervicale
D dorsal
D dorsal
OPH
Abcès et plaie cornée
Cataracte ( phaco )
D Dorsal
11
Le parcours patient : 2 – Le début du séjour
Processus d’anticipation de la sortie 2/4

Prévenir le patient / la famille
des modalités de sortie
 IDE

Remplir la check-list médicosociale au cours de l’entretien
d’accueil
 IDE
Arrivée dans le
service
Début du séjour


J+1 après arrivée


Durant le séjour


Confirmer ou créer la durée
prévisionnelle de séjour dès que
le diagnostic est établi (pour les
séjours non programmés)
Entretien avec les patients dont
le score de la check-list est
supérieur à 10/20
Faire évoluer la date de sortie
prévisionnelle en fonction de
l’évolution du patient
Recenser les difficultés
potentielles pour la sortie
Alimenter l’enveloppe de sortie
au fur et à mesure
Déclencher la procédure de
recherche d’aval

Oral, affiche, livret
d’accueil

Check-list médicosociale

Dossier médical /
système
d’information
 Médecin

Dossier patient
 Cadre (en staff
hebdomadaire)

Dossier patient
 Equipe

Enveloppe de sortie


TRAJECTOIRE
Fiche de recueil des
souhaits du patient
12
 Médecin
 Assistante sociale
 Praticien et
assistante sociale
Arrivée dans le service
Illustration : note d’information sur les modalités de sortie
 Etablissement : CH Saint Claude (CHT Jura
Sud)
 Contexte : Volonté des 4 établissements de la
CHT Jura Sud de diminuer les DMS de leurs
établissements suite à la mise en évidence d’un
écart avec les valeurs nationales.
 Un à deux services de médecine par
établissement sont pilotes dans la démarche
d’amélioration des pratiques organisationnelles
médicales visant à mieux maitriser les durées de
séjours et la trajectoire des patients.
 Objectif de la note d’information : informer la
famille du patient dès son admission d’une
l’éventuelle prise en charge en aval
• Aide à domicile ou structure d’aval
 Et de l’organisation des sorties
• « De préférence le matin ».
 Cette note est signée par le directeur de
l’établissement et remise systématiquement à
l’entrée du patient dans le service.
13
Arrivée dans le service
Illustration : check list médico-sociale au CHU de Poitiers
Grille d’évaluation (ESO)
Evaluation Sociale
AA
< 60 ans
Etiquette patient
P
> 60 ans
partie réservée - ne pas remplir
Date :
Age :
Ce document a été élaboré afin de permettre aux différentes équipes pluridisciplinaires de mieux appréhender vos besoins et vos demandes
Le compléter n’est pas une obligation. Il ne vous engage pas à rencontrer un travailleur social, mais permettra de mieux vous connaître, afin
de vous proposer des informations et/ou éventuellement de mettre en place un accompagnement personnalisé, si vous le souhaitez.
Merci d’entourer le chiffre correspondant à votre réponse
Vos droits :
Bénéficiez-vous de l’assurance maladie (CPAM, MSA, MGEN, CANAM Autres) ?
1 Oui
2 Ne sais pas
3 Non
Avez-vous souscrit une assurance complémentaire santé ?
1 Oui
2 Ne sais pas
3 Non
Pensez-vous avoir toutes les informations concernant vos droits aux prestations sociales durant votre maladie (Indemnités
journalières, complément de salaire/caisse de prévoyance, …) ?
1 Oui
2 Ne sais pas
3 Non
 Objectif : calcul d’un score ESO
(Evaluation SOciale), grâce à une série de
questions posées au patient
et qui
concernent :
• L’ouverture
des
droits
(AM
complémentaire)
• L’environnement familial
• La situation financière du patient.
et
Avez-vous des appréhensions concernant votre situation professionnelle en lien avec votre maladie ?
1 Non
2 Ne sais pas
3 Oui
12
Votre organisation :
Avez-vous un entourage aidant (familial, amical, de voisinage, professionnel, …) ?
1 Oui
2 Ne sais pas
3 Non
Avez-vous des enfants et/ou des personnes à charge ?
1 Non
2 Ne sais pas
3 Oui
Pensez-vous avoir besoin d’une aide à la maison durant votre traitement (ménage, garde d’enfants, préparation des repas,
aménagement habitation...) ?
1 Non
2 Ne sais pas
3 Oui
 Selon le score obtenu (entre 10 et 30), un
entretien avec une assistante sociale est
proposé dès l’entrée du patient dans le
service.
09
Votre situation économique :
Pensez-vous que votre maladie puisse déstabiliser votre situation financière ?
1 Non
2 Ne sais pas
3 Oui
Avez-vous contacté votre conseiller financier pour réévaluer avec lui, vos conditions de crédits et d’assurances ?
1 Oui
2 Ne sais pas
3 Non
Souhaitez-vous recevoir des informations sur les frais, non ou mal pris en charge par votre assurance maladie ( différents
types de prothèses [capillaires, oculaires, …] appareillages divers, soutien-gorge …) ?
1 Non
2 Ne sais pas
3 Oui
09
Vos commentaires :
Quels seraient vos questions et/ou vos commentaires ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Score ESO
Service Social des Hospitalisés et des Consultants - CHU Poitiers
partie réservée - ne pas remplir
14
Arrivée dans le service
Illustration : grille de scoring utilisée par
Illustration : fiche de demande de
les IDE pour déterminer l’opportunité du
passage d’une assistante sociale
passage d’une assistante sociale
Source MeaH
15
Durant le séjour
Illustration : enveloppe de sortie au CHI de Toulon
 Contexte : Dans le cadre du regroupement de 2 sites, le CH souhaite harmoniser les pratiques
organisationnelles entre les services et optimiser l’utilisation des lits dans un contexte de réduction capacitaire.
 Le pôle de chirurgie est pilote dans la mise en place d’une gestion des lits.
 Objectif de l’enveloppe de sortie : rappeler l’ensemble des documents à collecter pour la sortie du
patient
• Lorsque plusieurs acteurs interviennent dans la prise en charge du patient, cette check list permet de
suivre ce qui a été fait par chacun
• 2 listes sont prévues selon la destination du patient : retour à domicile ou SSR
16
Durant le séjour
Illustration : fiche de demande de structure d’aval
 Etablissement : CHT Jura Sud
 Objectif : demander au patient ou à ses
proches d’exprimer leurs souhaits de
structure d’aval, pour les structures
suivantes :
• SSR
• EHPAD
• USLD.
 Le patient ou ses proches doivent
exprimer au minimum 3 choix de
structures d’aval.
 Le premier établissement pouvant
accueillir le patient sera retenu.
17
Durant le séjour
Illustration : procédure de recherche d’une structure d’aval
 Etablissement : CH de Chalon sur Saône
 Contexte : Dans un contexte de difficultés
pour trouver des places d’hébergement d’aval,
le Centre Hospitalier souhaite uniformiser ses
procédures de recherche de structure d’aval.
 Pour cela, il a élaboré un annuaire des centres
partenaires, un formulaire unique de demande
de placement et une procédure commune de
recherche de structure d’aval.
 Objectifs de la procédure unique :
• Former et faire adhérer l’ensemble des
personnels aux outils
• Rationaliser la recherche et optimiser le
temps passé aux démarches.
 Etapes décrites : identification des souhaits
du patient / de sa famille, envoi des demandes
et relances, information de la famille lors d’un
retour positif et annulation des autres
demandes, garantir la traçabilité des
demandes.
18
Le parcours patient : 3 – La fin du séjour
Processus d’anticipation de la sortie 2/4

Fin du séjour
J-2 avant la sortie
Prévenir la famille de la date de
sortie prévisionnelle et de la sortie
le matin
 Secrétaire
médicale 
/ IDE

Programmer les examens de J0
 Médecin

Si le patient refuse de sortir ou ne
veut pas aller en SSR, lui faire
remplir un document pour motiver
son refus
 Equipe
Prévoir le mode de sortie
(ambulance, taxi, accompagnant)
et l’adresse de destination
(structure d’aval, domicile)
 Secrétaire
médicale 
/ IDE
Téléphone / mail / fax

Vérifier la complétude du dossier
médical et administratif
 Secrétaire 
médicale
Dossier médical et
administratif

Renseigner la check-list de sortie

Identifier les patients sortant à J

J-1 avant la sortie
 IDE /
cadre
 IDE /
cadre


Téléphone
Fiche de refus de
mutation
Check-list de sortie
19
J-2 avant la sortie
Illustration : fiche de motivation de refus de mutation
 Etablissement : CH de Saint Claude (CHT
Jura Sud)
 Objectif : dissuader les patients de
refuser un retour à domicile ou un
transfert dans une structure d’aval
 Le patient ou sa famille doit renseigner par
écrit les motivations qui l’ont amené à
refuser la première proposition de structure
d’aval.
 Le
fiche
rappelle
également
les
dispositions légales du Code de la Santé
Publique : « lorsque l’état de santé de
l’hospitalisé ne requiert plus son maintien
dans l’un des services de l’établissement,
sa sortie est prononcée par le directeur sur
proposition du médecin chef de service. Le
directeur ou son délégué signe la formule
d’exeat sur la fiche individuelle du malade ».
20
J-1 avant la sortie
Illustration : check list de sortie au CHI de Toulon
ORTHO-TRAUMATOLOGIE – PROCEDURE D’ANTICIPATION DE LA SORTIE
Eléments pour la procédure « d’enveloppe de sortie »
Responsable* /
délégation
Au fur et à mesure et au plus tard la veille de la sortie (secrétariat) :
tous les papiers listés dans l’enveloppe de sortie doivent être sortis  préparés à l’avance
 « OK » pour sortie , la veille de la sortie, matin
Chirurgien
 la prescription médicale est donnée la veille avant midi
Médecin
 ambulance convoquée la veille
Secrétaire
sauf interne CHITS: IDE
 programmer la radio de contrôle (leur dire de faire la priorité aux
sorties : radio à 8h) + demande de brancardage/fauteuil
 identifier (coordonnées si besoin) l’ets d’accueil aval si il y en a un
IDE
 si transfert : négocier un départ avant 14h impératif
Equipe
 la veille à 16h les enveloppes sont faites
Secrétaire
 les documents papier sont donnés au secrétariat
IDE
 Dans la procédure de sortie, on a déclenché très en amont l’ets
d’accueil
 Vérification de la complétude du dossier (ROR…) - administratif
Assistant social
 Vérification de la complétude du dossier (ROR…) - médical
Médecin
Médecin / équipe
 fiche de liaison transmise par l’infirmière
IDE
 radio de contrôle faite tôt le matin
IDE
 bulletin de situation
Secrétaire
 Rapatriements (Transferts éloignés) idem sauf radio faite la veille
* Qui s’assure que cela a été fait
• Le document précise la personne responsable
de l’action.
 Les actions à réaliser concernent à la fois
la prise en charge médicale
 Validation de la sortie par le chirurgien
 Rédaction de l’ordonnance de sortie
 Identification de l’établissement d’accueil
 Vérification de la complétude du dossier
médical
Assistant social
Jour de la sortie
Utilisation systématique du salon de sortie dès que le patient est prêt
 Le patient (si invalide l’ambulancier) se présente au secrétariat et
récupère l’enveloppe
Exceptions
 Objectif: centraliser sur un même
document l’ensemble des tâches à
effecteur au plus tard à J-1 et à J0 de la
sortie
Patient / ambulancier
 La prise en charge soignante
 Programmation
réaliser à J0
des
derniers
examens
à
 Et la prise en charge administrative
 Réservation du mode de transport de sortie
 Vérification de la complétude du dossier
administratif et de l’enveloppe de sortie
 Remise de l’enveloppe de sortie au patient.
21
Le parcours patient : 4 – Le jour de la sortie
Jour de la sortie
Processus d’anticipation de la sortie 4/4
J0 Sortie du patient

Effectuer les toilettes en priorité
pour les sortants
 AS

Faire et analyser les examens de
contrôle tôt le matin
 IDE, Plateau
technique

Effectuer les visites de sortie en
priorité pour les sortants
 Praticien

Placer le patient dans le salon de
sortie (ou salles d’attente) en cas
 Equipe
d’attente du moyen de transport ou
de la famille
Informer les services prestataires
de la sortie du patient
 Equipe
(restauration, pharmacie, …)

Sortie du
patient
J0 après la sortie
du patient

Effectuer le nettoyage des
chambres des sortants en priorité
 ASH

Organiser l’entrée d’un nouveau
patient en provenance des
Urgences / de l’UHCD
 Cadre,
gestionnaire de
flux, Urgences

Ordre de la
visite

Salon de sortie
/ salle d’attente

Lors des
commandes
22
J0 Sortie du patient
Illustrations : salon de pré-sortie en UCA et en hospitalisation complète
 Etablissement : Clinique Kennedy (Nîmes)
 Etablissement : CH Martigues
 Objectif : favoriser les rotations des places de
l’UCA
 Objectif : créer un lieu convivial pour les
patients valides qui sortent le matin des
services d’hospitalisation et attendent leurs
proches ou un moyen de transport, afin de
faciliter les admissions des nouveaux patients
(Urgences et programmés).
 A l’occasion du déménagement et de
l’agrandissement de l’unité de chirurgie
ambulatoire (22 places), la clinique a ouvert en
2013 d’un salon de pré-sortie de 4 fauteuils
avec tablettes. Il permet de servir la collation, est
équipé d’une TV et est situé en face de la salle
de soins de l’UCA, afin de surveiller les patients
et d’accueillir les accompagnants.
 Le CH a aménagé depuis 2011 un salon avec
8 fauteuils et propose revues, boissons et
télévision. Un agent d’accueil est présent et
assure le lien avec les services pour toutes les
demandes de transport
23
Illustration : check list de séjour au CH de Lens
U.F. : …………………….
Etiquette :
Personne concernée
IDE / ASD
Le livret d’information est donné au patient
IDE / ASD
Les conditions de vie sont recueillies
La prise en charge sociale est envisagée et l’assistante sociale prévenue
médecin
A
La sortie du patient est envisagée (date prévue)
IDE / ASD
l’entrée
Les personnes à prévenir et celle de confiance sont identifiées
IDE / secrétaire
Les correspondants médicaux (généraliste, spécialiste) sont identifiés
Médecin / AS
La demande de placement en structure d’accueil (CRF, SSR…) est faite
IDE / ASD
Les noms et numéro de la société d’ambulance sont recueillis
médecin
La rencontre familiale (entourage) est effectuée / date :
IDE/ASD/médecin Les besoins en aide matérielle et humaine sont identifiés
Pendant
IDE
La structure de maintien à domicile est contactée (prestataire)
le séjour
AS
Le suivi de prise en charge social est confirmé
médecin
La date de sortie est confirmée par le médecin / date :
IDE
Le patient est prévenu
IDE
La famille est prévenue
Veille de
IDE
La présence de la famille au domicile est vérifiée
la sortie
IDE
La liasse de sortie est préparée (cf enveloppe de sortie)
IDE / ASD / AS / kiné La lettre de liaison du service de soins est renseignée
IDE / ASD
Le « pool de brancardage » est prévenu en cas de mutation
IDE / ASD
Les effets personnels du patient sont préparés
lédec
La sortie est validée par le médecin
Jour de
IDE / secrétaire
La lettre médicale de sortie est remise
la
IDE
La liasse de sortie est donnée
sortie
IDE / médecin /
Le bon de transport est préparé et signé
Oui
Non NA
IDE / Médecin
secrétaire
IDE / secrétaire
IDE / ASD
 Objectif: centraliser sur
un même document
l’ensemble des tâches à
effectuer durant la prise
en charge :
 à l’entrée du patient
 pendant le séjour
 la veille de la sortie
 le jour de la sortie
L’ambulance est retenue
Les effets personnels du patient sont rendus
Mettre initiales de l’agent concerné dans les colonnes OUI / NON / NA
24
SOMMAIRE
1. L’anticipation de la sortie : contexte et enjeux
2. L’anticipation de la sortie dans le parcours patient : quelques
bonnes pratiques
3. Retour d’expérience et résultats obtenus
4. Conclusion (facteurs clés)
25
Retour d’expérience de la CHT Jura Sud
Mise en place d’un processus de sortie
 Objectifs du projet : Diminuer les DMS suite à la mise en évidence d’un écart entre les DMS de la
CHT et les valeurs nationales
 4 Actions retenues :
1. Formaliser un processus de sortie du patient débutant dès son admission
2. Systématiser l’adressage du patient dans la première structure d’aval s’engageant à accueillir
le patient
3. Suivre les longs séjours et mettre en place une revue hebdomadaire de ces dossiers (cadres
/ AS / Médecins)
4. Mettre en place un tableau de bord de la gestion des lits par unité (échéance mensuelle)
 Modalités de l’action 1 :
• Check-list de préparation des sorties et « enveloppes de sorties »
• 80% des documents de sorties prêts à J-1
• Date prévisionnelle de sortie (et modalité de sortie) renseignée à J+2
dans le dossier patient et information aux familles
• Généralisation des sorties le matin et information des patients dès l’admission
• Information du patient et de la famille de la date de sortie à J-2
 Impacts attendus de l’action 1 :
• Une plus grande anticipation par les professionnels des unités, le service
social et les proches du processus de sortie du patient d’où à la fois une plus
grande fluidification du processus et une meilleure qualité de prise en charge
26
Retour d’expérience de la CHT Jura Sud
Amélioration de la valeur
initiale
Evaluation du processus mis en place
Service 1
Service 2
Service 3
Service 4
Valeurs
cibles
Taux de "documents de sortie" disponibles à J-1
83%
50 à 70%
Non
mesuré
80%
80%
Taux de date prévisionnelle et mode de sortie
formalisée à J+2 de l'admission
60%
55%
Non
mesuré
23%
85%
Taux de sorties organisées le matin
72%
50 à 70%
15% (*)
30%
> 60%
(*) Explication : indisponibilité des résultats des bilans sanguins avant 12h
Taux de patients ayant fait l'objet d'une
évaluation du risque de sortie complexe dans
les 48h après leur admission
Taux de séjours longs (IP DMS > 1)
77%
90 à 100%
Non
mesuré
18%
100%
De 57% à
25%
De 53% à
43%
De 56% à
55%
De 50% à
49%
45%
Résultats obtenus

Le projet a permis à l’ensemble des équipes soignantes et médicales de se questionner sur l’impact
de leurs modes de fonctionnement sur les DMS.

Grâce aux sorties le matin, la qualité de l’accueil des patients à admettre a été améliorée, en leur
proposant dès leur arrivée une chambre disponible et en évitant un passage en salle d’attente.

Le projet a permis une meilleure formalisation des informations au sein du dossier patient et une
amélioration de la cohérence de discours entre le corps médical et encadrant.
27
Facteurs clés de succès
 Formaliser le projet de sortie dès les premiers jours de l’admission
 Définir une organisation permettant au service social d’assurer une continuité
de services auprès des unités même en cas d’absence de personnel
 Informer au plus tôt le patient et ses proches des modalités de sortie
 Sensibiliser fréquemment l’ensemble des praticiens sur l’importance du
renseignement de la date prévisionnelle de sortie et de la destination de sortie
 Maintenir une vigilance des cadres sur le renseignement de la check list de
sortie (dont la bonne complétude est personne dépendante)
 Faciliter le soutien des équipes par la direction en cas de conflit avec les
familles
 Suivre l’évolution des indicateurs en routine
28