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3ème journée nationale du COPAAH
Paris, 25 novembre 2011
Qu’est-ce qu’un bon
thérapeute en addictologie?
Jean-Nicolas Despland
L’Institut universitaire de psychothérapie

Trois unités d’enseignement (≅150 psychothérapeutes):
 Psychanalytique (44%)
 TCC (34%)
 Systémique (22%)

Deux laboratoires de recherche:
 Centre d’Etude la Famille (F. Frascarolo, N. Favez)
 Centre de Recherche en Psychothérapies (Y. de Roten, U. Kramer, J.
Darwish)

Tenir compte des effets de croyance:
 Théorie clinique v. méthodes de recherche
 La médecine fondée sur la notion de preuve
Le modèle médical
• Une méthode
– La médecine fondée sur la notion de preuve
– Evidence biaised medecine
• Un problème
– Les abus de substance
• Des traitements
– L’efficacité absolue
– L’efficacité relative
• Un processus
– Facteurs spécifiques
– Facteurs non spécifiques
Où est le thérapeute?
F. Vallotton: Environs de Lausanne, 1900
Le thérapeute: un biais majeur?
Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate
the effects of both therapist variability and extra diagnostic
patient variables, research has not been able to escape the
need to recognize either the role of the clinician or the
reciprocal influence of patient and therapist qualities on one
another.
Beutler et al. in: Bergin and Garfield’s Handbook
of psychotherapy and behavior change (5th ed.),
2004, p. 227
L’efficacité absolue
Les psychothérapies sont-elles
efficaces?
J. Consult. Psychol. 16:319-24, 1952
L’inconscient est ineffable
Il faut souligner ici que les psychanalystes de langue française
semblent très généralement s'accorder sur le fait que ces
critères [de scientificité] sont inapplicables au matériel et au
processus de la cure classique: toute procédure qui tente de
les y introduire a pour résultat de «tuer» son objet même.
Ceci se justifie de considérations d'ordre épistémologique.
R. Perron
• 375 études
• 833 paramètres
• 40’000 patients
Les psychothérapies en médecine: 2011
Traitements
Psychothérapies longues
Psychothérapies brèves (<40 séances)
Pontage aorto-coronarien
Pharmacologie arthrite rhumatoïde
Entretiens motivationnels (MI, MET)
Investig. psychodyn. brève (4 séances)
Antidépresseurs
Taille de l’effet
0,99
0,82
0,80
0,61
0,41
0,38
0,30
L’efficacité relative
Une forme de psychothérapie est-elle
supérieure à une autre?
• 375 études
• 833 paramètres
• 40’000 patients
Le paradoxe de l’équivalence
When examining these welldesigned studies that compare
different therapeutic
orientations, theses findings are
consitently small or negligible.
M. Lambert, 2004
Evidence biaised medecine
L’impact de la croyance
Allégeance (N=18)
OR: 4.05 IC 95%: 2.98-5.51
Lexchin & al., BMJ 2003
Un diagnostic: les abus de substances
Dutra et al. Am J Psychiatry 2008
Un diagnostic: l’alcool
Moyer et al., Addiction 2002
Un traitement: approche motivationnelle
Hettema et al., Annu Rev Clin Psychol 2005
Les traitements
• Entretiens motivationnels
• Thérapies individuelles:
– Cognitives et comportementales
– Psychanalytiques
– Autres
• Thérapies conjugales et familiales:
– Cognitives et comportementales (BCT, Pressure to change, CRAFT)
– Systémiques (Unilateral Family Therapy)
– Autres
• Traitements communautaires et en réseau:
– 12 Steps Facilitation Treatment (AA/NA)
– Réseaux, secteurs
The Cochrane Collaboration
 Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence (Review). Farrell
M, Ferri MMF, Amato L, Davoli M (2010)
 Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological
treatments for opioid detoxification (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli
M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008)
 Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus
agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid
dependence (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M,
Mayet S (2008)
 Case management for persons with substance use disorders (Review).
Hesse M, Vanderplasschen W, Rapp R, Broekaert E, Fridell M (2007)
 Therapeutic communities for substance related disorder (Review). Smith
LA, Gates S, Foxcroft D (2006)
 Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence
(Review). Day E, Ison J, Strang J (2005)
National
Institute on
Drug
Abuse
Collaborative
Cocaine
Treatment
Study
NIDA CCTS
Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999
NIDA CCTS
Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999
NIDA CCTS
Barber, Psychoanalytic Psychol 2008
NIDA CCTS
« A focused drug-counseling approach may be most benefitial
in the early phase of treatment and the initiation of
abstinence, and psychotherapy for issues that lead to a
vulnerability to drug use may be better adressed after a
period of abstinence. »
Paul Crits-Christoph and the NIDA CCTS research group
Arch Gen Psychiatry 1999;56:493-502
Project MATCH
Project Match Research Group, J Studies Alcohol 1997
L’oiseau Dodo réssiste-il aux addictions?
Les facteurs spécifiques
Quel est l’impact de la technique
thérapeutique?
Une question difficile
 Développer des instruments et des méthodes permettant
d’établir des liens entre facteurs spécifiques et résultat des
psychothérapie est complexe
 Plusieurs abords sont possibles:
 Associations techniques thérapeutiques et résultats
 Associations caractéristiques du patient et types de
traitement
 Interaction aptitude du patient et traitement (ATI, Beutler)
 Comparaison effet spécifique v. effet non spécifique
Aptitude x Treatment Interaction (ATI)
 Résultats:
 Paradoxe de l’équivalence
 Contribution significative à la variance de l’alliance thérapeutique et
du modèle ATI
Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003
Aptitude x Treatment Interaction (ATI)
Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003
Associations patient-traitement: Projet
MATCH

Deux groupes sur 10 sites:
 Traitements ambulatoires (N=952)
 Aftercare (N=774)

Attribution au hasard dans 3 groupes:
1. Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST)
2. Motivational Enhancement Therapy (MET)
3. 12 Steps Facilitation Therapy (TSF)


10 variables and 16 hypothèses
1 résultat:
 Les patients ambulatoires ayant une moindre gravité de trouble
psychiatrique ont plus de jours d’abstinence après TSF qu’après
CBCST
Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1997, 1998
Les facteurs non spécifiques
L’alliance thérapeutique
Alliance thérapeutique: définition
(1) le lien affectif entre le patient et le thérapeute
(2) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les buts
généraux du traitement (goals)
(3) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches
spécifiques liées au déroulement du traitement (tasks)
Bordin, Psychother Theory Research Pract 1979
Alliance: méta analyse
 Méta-analyse de 79 études publiées entre 1977 et 1997
 Résultats:
 Corrélations pour les 20 études de 0.22, avec un écart-type faible
(min. 0.21, max. 0.26)
 soit un effect-size correspondant d = 0.45
 correspondant à une contribution à la variance de 6%
 Il faudrait (file drawer problem):
 58 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.15
 126 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.10
 331 études négatives pour abaisser la corélations à 0.05
Martin et al., J Consult Clin Psychol, 2000
Alliance et addictions: revue de littérature
 Corrélations entre 0,15 et 0,39 (r2 0,02-0,15)
 Corrélé avec l’évolution durant le traitement plus que durant
le suivi
 Pas de liens avec les caractéristiques sociodémographiques ou
diagnostiques
 Rôle probable de la motivation du patient
 Pas de plus value de l’approche motivationnelle en terme
d’alliance
Meier et al., Addiction 2005
Alliance et addictions: Projet MATCH
Connors et al., JCCP 1997
Le thérapeute: un biais majeur?
Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate
the effects of both therapist variability and extra diagnostic
patient variables, research has not been able to escape the
need to recognize either the role of the clinician or the
reciprocal influence of patient and therapist qualities on one
another.
Beutler et al. in: Bergin and Garfield’s Handbook
of psychotherapy and behavior change (5th ed.),
2004, p. 227
Le thérapeute et ses
compétences personnelles
Quelle est la variance entre
thérapeutes?
Contribution du thérapeute: méta analyse
 Méta-analyse de 15 études publiées entre 1965 et 1990,
contenant 27 groupes de comparaisons
 Variable dépendante: effet du thérapeute sur le résultat
 Résultats:
 Le thérapeute contribue à 8.6% de la variance en moyenne pour tous
les traitements et toutes les mesures (min. 0, max. 48.7%)
 L’utilisation d‘un manuel et l’expérience du thérapeute restent des
variables indépendantes significatives quant à la variance des résultats
(régression multiple)
 Le type de traitement ne joue pas de rôle quand à l’effet du
thérapeute (régression multiple)
Crits-Christoph, Psychotherapy Research 1991
Contribution du thérapeute: Projet MATCH

Deux groupes sur 10 sites:
 Traitements ambulatoires (N=952)
 Aftercare (N=774)

Attribution au hasard dans 3 groupes:
1. Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST)
2. Motivational Enhancement Therapy (MET)
3. 12 Steps Facilitation Therapy (TSF)


Thérapeutes choisis pour leur compétence et leur allégeance
aux traitements conduits
Résultat:
 Le thérapeute contribue à plus de 6% de la variance des résultats
(min. 1%, max. 12%)
Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1998
Contribution du thérapeute
Délétères
Kraus, Cahier recherche et pratique 2010
Thérapeute et champs cliniques
Kraus, Cahier recherche et pratique 2010
Le thérapeute et l’alliance
Quelle relation entre qualités
personelles du thérapeute et
alliance?
• Abus de substances (alcool et cocaïne en majorité)
• Deux traitements:
– MET
– Counselling as usual (CAU)
• Sujets:
– 319 patients
– 30 thérapeutes
Psychothérapeute et alliance
Entre thérapeutes
Par thérapeute
Ther. 1
Ther. 2
Ther. 3
Baldwin, Wampold & Imel, JCCP 2007
Psychothérapeute et alliance
Crits-Cristoph et al., JCCP 2009
Le thérapeute, la technique et
l’alliance
Comment le thérapeute construit-il
l’alliance avec le patient?
Compétence-alliance-effets du traitement
 Etude lausannoise portant sur
l’Intervention psychodynamique brève
 78 patients traités par 15 thérapeutes
 Diagnostics:
 EDM
 Tr. anxieux
 Tr. personnalité C
71%
46%
50%
 Modélisation de l’interaction (HLM):
 Echelle de compétence
 Alliance
 Effets du traitement
O-1 %
Compétence
thérapeute
Résultats
SCL-90R
CSBPI
Alliance
6.3%
HAq
8.5%
Variance (r2) calculée sur la base des corrélations partielles
 Peu de corrélation entre soutien, alliance et résultat
 Corrélation entre technique spécifique, alliance et
résultat
Le psychothérapeute: revue de littérature
Ackerman et al., Clin Psychol Rev 2003
Le thérapeute, l’alliance et le
réseau de soin
Quel est l’impact de la qualité du réseau
de soin?
•
•
•
•
Abus de substances
1613 patients
112 thérapeutes
20 programmes
Dépendance à l’alcool et à l’héroïne
Crits-Cristoph et al., J Subst Abuse 2011
Dépendance à l’alcool et à l’héroïne
Crits-Cristoph et al., J Subst Abuse 2011
Le thérapeute et l’alliance
 L’alliance précoce évaluée par le thérapeute (Connors et al.
2000, Ilgen et al. 2006, Meier et al. 2006)
 La qualité du processus psychothérapique (VAMP et TOPPS,
Krampe et al. 2009)
 Les qualités personnelles du thérapeute (Ackerman et al.
2003)
 L’alliance comme marqueur des qualités personnelles du
thérapeute (Baldwin et al. 2007, Crits-Cristoph et al. 2009)
 L’alliance comme marqueur des compétences du thérapeute
dans sa technique (Despland et al. 2009)
 Le réseau de soin (Crits-Cristoph et al. 2011)
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