OMAGE - Le Fil Bleu

OMAGE
et
les équipes de proximité
S Legrain D Bonnet-Zamponi G Fauchard P Saint Gaudens
Journée Le Fil Bleu 14 décembre 2015

Au départ , des constats
•L’hôpital une « zone grise » pour :
•les médecins de ville:
•Peu (pas..) contactés par les hospitaliers pendant le séjour
•Le compte-rendu :
•arrive trop tard… quand il arrive,
•est trop long ,
•n’est pas assez informatif sur les modifications thérapeutiques et
les suites à donner
•Les patients…surtout s’ils sont âgés :
•sentiment d’être « objet » plus que « sujet » de soins
•« dépossession » de la gestion de leur traitement
•manque d’explications
•Les autres acteurs (réseau, IDE L et SSIAD, pharmaciens..): pas d’accès
au CRH donc aux diagnostics

Au départ , des constats
•La sortie, la zone de tous les dangers :
•Pas toujours anticipée (la fameuse « sortie du vendredi soir »!)
•Les bouleversements thérapeutiques doivent être « brutalement »
gérés au quotidien
Risque iatrogène majeur: 1ère cause de reH
•Le patient , notamment s’il est polypathologique, est en situation de
haute vulnérabilité physique et psychologique
Risque de décompensation de pathologie chronique
•Et donc des réhospitalisations précoces fréquentes avec une
marge importante d’évitabilité

Intervention OMAGE princeps:
Un nouveau soin transitionnel
•Objectif: diminuer les ré hospitalisations évitables des sujets de 75
ans et + hospitalisés en urgences en gériatrie
•Pour la personne âgée
•Amélioration de la qualité de vie
•Diminution du risque iatrogénique médicamenteux grave
•Pour les professionnels
•Amélioration des pratiques partagée entre la ville et l’hôpital
•Respect du principe de graduation du soin
•Pour les instances
•Amélioration de l’efficience du système de santé
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•Elaborée sur la base des interventions préconisées dans l’I. Cardiaque,
mais axée sur la polypathologie.
•Formalisée et personnalisée
•Focalisée sur 3 motifs d’hospitalisation évitable :
•Problèmes liés aux médicaments : Iatrogénie / Observance / Sous-traitement
•Dénutrition
•Dépression
•3 facettes3 outils
•Optimisation de la prescription avec le MTTableau PMSA diagnostics
•Meilleure coordination avec les acteurs de ville (MT) Doc sortie optimisé
•Éducation du patient programme ETP polypathologie et polymédication
Intervention OMAGE princeps