Le risque médico-légal en anesthésie obstétricale : la consultation d’anesthésie Germain DECROIX CARO 2016 Pourquoi les patients poursuivent-ils leurs médecins en justice ? (°) 1. Recherche d’une compensation financière 2. Désir de sanction envers l’équipe médicale 3. Désir d’obtenir une explication et sentiment d’avoir été négligé 4. Souhait d’améliorer la qualité des soins et d’éviter à un autre patient d’être victime de la même erreur (°) Lancet 1994, 343, 1609-1613 DECLARATIONS DOMMAGES CORPORELS (1995-2014) % personnes non satisfaites 50 40 30 20 10 0 plaintes pénales 1995 2005 1996 2006 plaintes ordinales 1997 2007 1998 2008 Proc. Civiles 1999 2009 2000 2010 réclamations 2001 2011 2002 2012 CRCI 2003 2013 2004 2014 SINISTRALITE (1985-2014)(a) MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus) 2 1,5 1 19 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2099 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 14 0,5 (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires DECISIONS de JUSTICE CIVILE (Sou Médical groupe MACSF : 1980-2014) % de condamnations 68 70 67 68 58 60 67 67 58 57 54 46 50 39 37 33 40 30 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2002-06 2007 2008 (254)(°) (327) (419) (478) 1594) (402) (596) (°) Total décisions de justice 2009 2010 2011 2012 2013 (618) 536) (425) (456) (443) (369) 2014 Les spécificités du risque en obstétrique Quatre caractéristiques Des accidents aux conséquences en général graves Des accidents rarement acceptés Des procédures parfois très tardives Un statut mal compris des sagesfemmes (et des IADE ! ) Les sinistres en anesthésie RESPONSABILITE MEDICALE MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a) Chirurgie Chirurgie esthétique Obstétrique Anesthésie-Réanimation Stomatologie ORL Hépato-gastroentérologie OPH Imagerie médicale Dermatologie Moyenne Cardiologie Médecine générale Pédiatrie Psychiatrie (a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice) 15 par spécialiste 7 " 6 " 5 " 4 " 26 pour 10 spécialistes 25 " " 24 " " 13 " " 10 " 9 pour 10 spécialistes 8 4 3 2 " " " " " " " Déclarations en anesthésie-réanimation sur 22 ans 300 250 220 225 200 150 189 202 257 285 256 271 253 220 242 235 239250 218 209207222 199200198 190 175 100 50 20 14 20 12 20 10 20 08 20 06 20 04 20 02 20 00 19 98 19 96 19 94 19 92 0 SINISTRALITE (1997-2014)(a) ANESTHESIE-REANIMATION Sinistralité pour l’exercice libéral 25 20 15 10 97 998 999 000 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 9 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (a) nombre de déclarations d'accidents corporels pour 100 sociétaires Nombre de déclarations en anesthésie générale 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 92 9 1 AG 48 42 31 34 27 31 35 28 35 32 26 23 22 24 22 26 25 27 22 23 22 22 16 94 9 1 96 9 1 98 9 1 00 0 2 02 0 2 04 0 2 06 0 2 08 0 2 10 0 2 12 0 2 14 0 2 Nombre de déclarations anesthésie loco-régionale 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 93 9 1 ALR 32 31 27 18 20 95 9 1 30 28 27 22 20 97 9 1 34 32 33 27 22 23 22 22 24 17 99 9 1 01 0 2 03 0 2 05 0 2 07 0 2 09 0 2 11 0 2 13 0 2 19 20 DECLARATIONS des ANESTHESISTES en 2013 (190) Pour 4 733 sociétaires / 9 996 (CNOM 2013) accidents d'intubation (51) 3% AG(22) 1% ALR (19) 5% 27% 24% Cathéter (2) Prise en charge de pathologies médicales (31) Consultation d'anesthésie (2) 12% 1% 16% 1% 10% Complications chirurgicales (46) Réanimation (9) Régulation / SAMU (2) Divers (6) Anesthésie obstétricale / Gynéco 2014 - Accouchement sous anesthésie péridurale sans difficultés. Nécessité d’une intervention neurochirurgicale pour extraction du cathéter avec apparition de signes irritatifs de L2 à J+3. Mise en cause de l’équipe médico-chirurgicale en raison d’une hémorragie au décours d’une hystérectomie, chez une patiente présentant des troubles de la coagulation. Patiente présentant une hémorragie par lâchage de suture au décours d’une hystérectomie, évolution vers un coma végétatif. 2013 - Anesthésie générale en extrême urgence pour césarienne (2) pour HRP avec mort fœtale in utero (1), ou pour SFA (1), prise en charge du nouveau-né en état de mort apparente en attendant l’arrivée du pédiatre. Anesthésie obstétricale / Gynéco 2012 : Anesthésie péridurale analgésique par cathéter ôté à J 2. Brèche et Blood patch. Sciatique. - Anesthésie péridurale difficile, avec nombreuses ponctions. Accouchement normal sous péridurale efficace. Syndrome dépressif et de stress post traumatique. - Anesthésie péridurale insuffisante en fin de travail lors d’un forceps et d’une épisiotomie douloureux. - Anesthésie péridurale facile et indolore pour accouchement. Troubles locomoteurs d’un membre inférieur (anesthésie ou accouchement ?) - Prise en charge d’un début de choc septique puis transfert en réanimation, quelques heures après l’hospitalisation, pour suspicion d’endométrite après curetage. Septicémie à streptocoque A. Amputations distales et insuffisance rénale séquellaire. - Hystérectomie et bandelette TVT, compliquée de péritonite pelvienne. Modalités de l’antibioprophylaxie, faite en postopératoire, reprochées. - Aggravation d’un état septique après chirurgie de pelvi péritonite purulente avec choc septique au retour en chambre. Décès après transfert. Anesthésie obstétricale / Gynéco 2011 - Non prise en compte de l'efficacité insuffisante d'une rachianesthésie pour césarienne programmée. Pas de nouvelle ponction, ni de conversion en AG. Douleurs peropératoires. - Péridurale sans difficulté lors d'un accouchement par voie basse. Spatules. Déficit crural de topographie tronculaire. Origine obstétricale ou posturale ? - Péridurale difficile, latéralisée à droite, complétée par rachianesthésie pour une césarienne en semi urgence. Sédation complémentaire insuffisante, puis AG. Douleurs et engourdissement du pied droit. - Rachianesthésie sans difficulté (itérative à huit jours d'intervalle) pour une intervention gynécologique. Sciatique postopératoire invalidante. Lien de causalité ? 2010 - Syndrome méningé et liquide purulent sans germe à J 2. Epidurite avec collection évacuée chirurgicalement. Evolution favorable. - Péridurale dans le cadre d’un accouchement, parfois en urgence pour césarienne, complications de l’accouchement sans responsabilité a priori de l’anesthésiste (4). - Plainte 14 ans après les faits pour analgésie insuffisante au cours d’un forceps. Lombo sciatalgies et troubles urinaires sans anomalie neurologique objective. - Prise en charge maternelle (AG et postopératoire) dans un contexte d’éclampsie, césarienne de sauvetage. Décès de la mère après transfert en réanimation, enfant OK. Complications de l’accouchement : mise en cause de l’anesthésiste 2014 : Accouchement par césarienne programmée pour placenta praevia. L’intervention a été très hémorragique et l’évolution s’est faite vers un collapsus à l’origine du décès du nouveau né. Césarienne en urgence pour souffrance fœtale, enflamment du champ opératoire lors de l’utilisation du bistouri électrique après badigeonnage à la Bétadine alcoolique à l’origine d’une brûlure du flanc. Accouchement par césarienne programmée pour suspicion de macrosomie, l’intervention va se compliquer d’une hémorragie avec une extraction difficile conduisant à la naissance d’un enfant en état de mort apparente dont la réanimation ne permettra pas d’éviter des séquelles neurologiques. Deux sociétaires mis en cause pour la prise en charge des suites d’un accouchement par césarienne programmée pour disproportion foetopelvienne. Au décours de l’intervention chirurgicale hémorragie de la délivrance avec choc hémorragique et coma évoluant vers le décès. Accouchement par voie basse avec mise en place d’une perfusion. Il va se produire une extravasation à l’origine de douleurs persistantes. Complications de l’accouchement : mise en cause de l’anesthésiste 2013 : Péridurale pour césarienne en urgence (rupture utérine sur utérus cicatriciel). Naissance de l’enfant en état de mort apparente. Péridurale sans difficulté ni complication immédiate mais paralysie du SPE en postpartum immédiat. Probable complication de l’accouchement. Echec d’analgésie péridurale à trois reprises. Dilatation complète (rapide) à l’arrivée du confrère et accouchement sans anesthésie. Troubles psychosomatiques allégués. Péridurale pour césarienne en urgence (SFA). Arrivée tardive de l’obstétricien. Reproche fait à l’anesthésiste de ne pas être intervenu pour accélérer une prise en charge par autre obstétricien. Enfant présentant un lourd handicap psychomoteur. Echec de la péridurale /rachi anesthésie pour césarienne programmée. Ressenti de l’incision, puis anesthésie générale. La patiente accuse l’anesthésiste de « maltraitances ». Troubles psychosomatiques allégués en rapport. Complications de l’accouchement : mise en cause de l’anesthésiste 2012 - Naissance en état de mort apparente après souffrance fœtale. Péridurale sans problème, puis participation à la réanimation de l’enfant. Décès à J 6. - Hémorragie modérée après césarienne en urgence, puis arrêt cardiocirculatoire avec troubles de coagulation. Hypothèse d’embolie amniotique. Décès maternel. -Prise en charge d’une anesthésie péridurale lors d’un accouchement, puis de la surveillance d’un état fébrile. Transfert en urgence à J 2/J 3 en réanimation. Septicémie à streptocoque A (colonisation vaginale) puis arthrite secondaire de hanche. Hystérectomie. Suites longues mais favorables. 2011 - Rachianesthésie pour césarienne (placenta praevia) compliquée d’hémorragie périopératoire. Ré-intervention, possible embolie amniotique. Décès. - Participation à la réanimation d’une femme de 28 ans en arrêt cardiaque, 1h après un accouchement par voie basse (souffrance fœtale, siège, forceps sans difficulté, brèche vaginale suturée). Décès à J 6. - Prise en charge, après péridurale, d’une hémorragie après accouchement par voie basse d’une femme de 29 ans (spatules, plaies vaginales). Transfusions et tentative d’hémostase chirurgicale. CIVD majeure. Evolution finalement favorable en réanimation, après embolisation. 2010 - Après hystérectomie, état de choc dans la nuit. Réanimation avec transfusions massives, avant la reprise en urgence. Défaut de surveillance reproché au personnel infirmier. Décès. Consultation d’anesthésie 2014 : Découverte d'un trouble de repolarisation sur ECG réalisé au cours d'une consultation pré-anesthésique, en vue de la mise en place d'une PTG. Ces anomalies seront considérées comme étant en rapport avec un bloc de branche droit. Trois mois plus tard, épisode d'angor avec mise en évidence de séquelles d'ischémie sur l'ECG dans le même territoire. 2013 : Anémie aiguë postopératoire chez une patiente obèse de 37 ans, clips pour stérilisation tubaire, bonne prise en charge de la complication peropératoire (hémopéritoine sur orifice de trocart). Reproche non fondé de l’absence de traitement prophylactique préopératoire d’une maladie de Willebrand asymptomatique. Evolution simple. Suspicion de phlébite en consultation préanesthésique d’une endoscopie digestive, confirmée après celle-ci une semaine plus tard. Invoque un risque inutile. Décompensation d’un état antérieur psychiatrique. Consultation d’anesthésie 2011 - Méconnaissance d'un compte rendu de radiographie thoracique demandée en consultation préanesthésique. Retard diagnostique de huit mois d'un cancer du poumon. - Non prise en compte du résultat d'un ECBU positif, prescrit par un chirurgien avant une lourde intervention cardiaque. Suites difficiles multifactorielles, dont infectieuses. Décès. - Consultation préanesthésique avant une coloscopie sous sédation par un confrère, compliquée d'un syndrome de Mendelson chez une femme de 80 ans. Le sociétaire a participé également à la prise en charge de la complication en réanimation. Décès - Consultation préanesthésique en vue d’une chirurgie de hernie en voie d’engouement. Poussée récente d’insuffisance cardiaque, recommandation d’une anesthésie locale. Nouvelle décompensation postopératoire précoce et décès en réanimation. - Consultation préanesthésique avant intervention programmée pour fracture du col (de diagnostic tardif) chez un patient de 83 ans, sous anticoagulants. Reconduction du traitement, puis adaptation des anticoagulants pour phlébite confirmée. Décès avant la chirurgie. - Consultation préanesthésique avant prostatectomie radicale robot-assistée, Longue durée, rhabdomyolyse avec insuffisance rénale anurique. Paraplégie. - Consultation préanesthésique avant pose de sonde JJ. Six ans plus tard, décès d’une septicémie à pneumocoque. Il est reproché l’absence de vaccination - Consultation en semi urgence, la veille de l’intervention pour évacuation d’un hématome post ostéotomie tibiale. Problème de prise en charge antalgique. - Relais préopératoire du Plavix® par Kardégic® avant résection endoscopique de tumeur vésicale sous AG sans incident,. AVC hémorragique à J 1/J 2. Décès. - Consultation préanesthésique en vue de péridurale pour accouchement. Décès de l’enfant à vingt jours de vie, d’un « accident vasculaire cérébral ». Reproche ? Consultation d’anesthésie 2010 - Patient de 85 ans, désireux d’une AG pour résection prostatique. Rachianesthésie possiblement difficile. Troubles neurologiques des membres inférieurs et troubles sphinctériens persistants, sans hématome intrarachidien, sur canal lombaire étroit sévère. - Absence d’exploration devant une hyperleucocytose et bandelette urinaire positive avant prothèse totale de hanche. Sepsis grave à J 2, en fait en lien avec un sepsis intra abdominal. Décès. - Homme de 65 ans, ASA 1. Consultation en vue d’une chirurgie de varices. Geste sans incident. Mort subite à domicile, 2 mois après. Sinistres IADE 2010 (2) Participation à la surveillance au cours d’une césarienne sous péridurale sans incident, pour prééclampsie chez une femme de 34 ans. Décès maternel brutal sept heures plus tard (cause ?) Les principes de la responsabilité La consultation d’anesthésie Article D. 6124-91 CSP « Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l’hospitalisation assurent les garanties suivantes : 1°Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée ; 2°Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; 3°Une surveillance continue après l’intervention ; 4°Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée l’intervention ou à l’anesthésie effectuées. LA RESPONSABILITE CIVILE Le demandeur doit prouver : •Une faute : manquement aux bonnes pratiques professionnelles •Un dommage : préjudice certain, direct et personnel •Un lien de causalité entre les deux Prescription • Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des personnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage. • Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à compter des faits (art. 8 du Code de procédure pénale) LA RESPONSABILITE PENALE • Homicide involontaire Art. 221-6 du code pénal : « Le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d’autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende… » • Blessure involontaire Art. 222-19 du code pénal LA RESPONSABILITE PENALE La mise en danger d’autrui Art. 223-1 du code pénal : « Le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessure de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 € d’amende » Importance de la consultation d’anesthésie Le sentiment des malades Kostoglotov : « D’emblée vous partez d’une situation fausse : une fois qu’un malade est entre vos mains, c’est vous désormais, qui pensez pour lui, vous, vos règlements, vos staffs, le programme, le plan et l’honneur de votre établissement. Et moi, de nouveau, je ne suis plus qu’un grain de sable et de moi plus rien ne dépend ». Soljenitsyne, le pavillon des cancéreux (1968) Consentement éclairé Article L. 1111-4 CSP (modifié par la loi du 2 février 2016) «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l'article L. 1110-10… Le consentement éclairé Article L. 1111-4 CSP : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6 ou la famille, ou à défaut, un de ses proches, ait été consulté ». Le consentement éclairé Article L. 1111-4 CSP : « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’ entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». nc L’information des patients Article L. 1111-2 CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés , leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». Une évolution jurisprudentielle fondamentale Cour de cassation : 9 octobre 2001 : (à propos d’un accouchement de 1974) « Un médecin ne peut être dispensé de son devoir d’information vis-à-vis de son patient, qui trouve son fondement dans l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine, par le seul fait qu’un risque grave ne se réalise qu’exceptionnellement. La responsabilité consécutive à la transgression de cette obligation peut être recherchée, aussi bien par la mère que par son enfant, alors même qu’à l’époque des faits la jurisprudence admettait qu’un médecin ne commettait pas de faute s’il ne révélait pas à son patient des risques exceptionnels; qu’en effet, l’interprétation jurisprudentielle d’une même norme à un moment donné ne peut être différente selon l’époque des faits considérés et nul ne peut de prévaloir d’un droit à une jurisprudence figée ». L’information des patients Article L. 1111-2 CSP : Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. » Dossier médical : importance LE DOSSIER MEDICAL Importance lors de l’expertise et de la défense Grandes difficultés de preuve quand il n’existe pas ou est très incomplet Acceptation du dossier informatique La victime peut apporter des preuves (témoins) de l’appel, de son contenu, de l’étendue de l’examen, des questions posées Nécessité de laisser une trace de chaque visite et de tout acte réalisé, même s’il est quotidien. Organiser de manière optimum la circulation de l’information. La tenue du dossier médical Rédiger immédiatement une chronologie précise des faits survenus Nature de l’accident et effets immédiats Date et heure Personnes présentes (témoins) Professionnels de santé contactés (horaire de l’appel et d’arrivée) Éventuels dysfonctionnements constatés L’intégrer, selon les cas, Au dossier médical À la fiche patient Au dossier de soins infirmiers En faire une copie et la conserver 40 La charge de la preuve Article 1315 du code civil (jusqu’au 1er oct. 2016) « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation ». La preuve de l’information des patients Art. L. 1111-2 CSP : « … En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ». Perte du dossier Elle peut poser des difficultés au patient qui aura des difficultés pour établir la faute du professionnel de santé en cas d’action en responsabilité Une jurisprudence : TGI de Marseille, 7 avril 2011 En perdant le dossier du patient, le praticien a manqué aux obligations imposées par l’article R. 4127-45 CSP. Cette faute est en relation causale avec le préjudice subi par la patiente, dès lors que celle-ci a été privée d’une chance d’établir de façon certaine la responsabilité du médecin. La perte du dossier peut aussi nuire au professionnel de santé, qui aura des difficultés pour se défendre dans l’hypothèse d’une mise en cause de sa responsabilité. Dossier incomplet Cass. 9 avril 2014 En cas de carence dans le dossier (en l’espèce, absence du dossier de tout élément relatif à la surveillance biologique et clinique et à l’alimentation et d’une radiographie du crâne), il revient au professionnel de santé de prouver que sa prise en charge n’a pas eu de conséquence négative sur le patient => inversion de la charge de la preuve ? CA Toulouse 23 nov. 2015 Confirmation de l’arrêt de cassation : le défaut de renseignement étant imputable au médecin, il lui appartient en conséquence d’apporter la preuve des circonstances en vertu desquelles l’hospitalisation de l’enfant dans un centre hospitalier n’a pas été plus précoce, un retard injustifié pouvant engager sa responsabilité. Les modes de preuve Principe de la liberté de la preuve pour les faits juridiques (≠ actes juridiques), sauf exception Article 1315-1 du code civil (jusqu’au 1er oct. 2016) : Les règles qui concernent la preuve littérale, la preuve testimoniale, les présomptions, l'aveu de la partie et le serment, sont expliquées dans les sections suivantes. La preuve littérale Article 1316 du code civil (jusqu’au 1er oct. 2016) « La preuve littérale, ou preuve par écrit, résulte d'une suite de lettres, de caractères, de chiffres ou de tous autres signes ou symboles dotés d'une signification intelligible, quels que soient leur support et leurs modalités de transmission ». La preuve littérale Article 1316-1 C.Civ. (jusqu’au 1er oct. 2016) « L'écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité ». La preuve littérale Article 1316-3 C.CIV. (jusqu’au 1er oct. 2016) : « L'écrit sur support électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier ». La preuve littérale Article 1366 C.Civ. (A partir du 1er octobre 2016) « L'écrit électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité ». Préalables de « bon sens... » MERCI DE VOTRE ATTENTION