La gestion interprofessionnelle et proactive des rendez-vous Atelier de sensibilisation à l’ Advanced Access Conception : Nicole Audet, M.D. Raymonde Vaillancourt, M.D. Animation : Manon Proulx, M.D. 1 Absence de conflit d’intérêts Objectifs • Être sensibilisé à un modèle de gestion simple et efficace pour réduire les délais et optimiser la pertinence des rendez-vous à l’intérieur d’une équipe interprofessionnelle • Calculer l’écart entre l’offre de services et la demande de la clientèle • Discuter des avantages et désavantages de la gestion proactive des rendez-vous • Sensibiliser l’équipe traitante à travailler en interprofessionnalisme 3 Menu Théorie 15 minutes Partie 1 Gestion interprofessionnelle Partie 2 Le travail en collaboration et proactive des rendez-vous interprofessionnelle 15 minutes 45 minutes Conclusion et évaluation 15 minutes 4 Problèmes actuels • 25 % de la population est sans médecin de famille (demande de services > offre) • Vieillissement de la population • Absence d’intégration des modèles de soins des maladies chroniques • Peu de processus de gestion des rendez-vous écrits et appliqués • Listes d’attente interminables • Incapacité d’ajouter des patients • Manque de ressources humaines, financières et technologiques 5 Solutions possibles • Modèle de gestion proactive de rendez-vous (Advanced Access) • Créer des équipes de soins proactives et organisées qui interagissent avec des patients informés et actifs • Augmenter notre capacité collective d'assurer une qualité de services par des modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques (Chronic Care Model = le mieux connu) • Implanter des modèles de collaboration interprofessionnelle • Implanter plus d'ordonnances collectives 6 Exercice 1 : ajouter un rendez-vous • Discutez de ce qui se passe actuellement lorsque vous devez ajouter un rendez-vous imprévu ou accepter une nouvelle patiente vulnérable • Quelles frustrations vivez-vous face au suivi de votre clientèle actuelle? 7 Obtention d’un RV le jour même ou le suivant Source : Commissaire à la santé et au bien-être. Enquête du Commonwealth Fund , 2012 Irritants quotidiens • Demandes imprévisibles (CSST, dépressions, réunions…) • Manque de ressources • Manque de temps • Horaires surchargés • Lourdeur de la clientèle (santé mentale, troubles de mobilité, troubles cognitifs) • Clientèles en situation semi-urgentes vues ailleurs (sans rendez-vous ou urgence) 9 Définition : Advanced Access • Modèle de gestion proactive améliorée et mesurée de l’accessibilité aux soins • Approche réflexive basée sur la collaboration interprofessionnelle • Modèle basé sur « Ne pas remettre à demain ce qui peut être fait aujourd’hui » Maximiser le rendez-vous Accentuer la pertinence du rendez-vous Éviter les listes d’attente • Modèle très structuré • ≠ Logiciel de rendez-vous • ≠ Sans rendez-vous (préciser ententes possibles pour certaines clientèles : dépressions, pertes d’autonomie, CSST, etc.) 10 Définition : Advanced Access Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui » Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin » Advanced Access : philosophie • Liste d’attente ≠ option • Choix du bon professionnel • Rendez-vous pertinents • Rendez-vous au choix du patient • Satisfaction : Patients Professionnels Personnel Gestionnaires • Continuité et qualité des soins • Efficacité et efficience 12 Historique • Advanced Acces • Mark Murray et CatherineTantau = créateurs • Résultats documentés : hausse 20 % productivité en milieu académique et clinique • États-Unis (Californie) • 1998 à ce jour • Canada • 2007 Manitoba, 2009 Alberta AIM, 2010 N.-Écosse Références : www.aafp.org/fpm http://www.ihi.org/IHI/topics/OfficePractices/Access/ http://www.aafp/online/en/home/publications/journal 13 Exemples de succès Année Endroit Résultats 2002 Alina Medical Clinic E. U. de 20 % rémunération 8,45 $/visite de 36 % annulation ou de remise 2004 Geisinghen Health E. U. de 8 % de productivité après 2 mois de 28 % visites dont 33 % de nouveaux patients de 53 % des médecins avaient 40 % de plages libres en 2 semaines de 48 % satisfaction 2006 Houston (Texas) de 20 % de visites plages libres les lundis et vendredis 2010 Cap Breton N. E. de 7 % des revenus des médecins de 28 % des visites à l’urgence Halifax N. E. satisfaction du personnel significative de la satisfaction des patients 14 Résolution du problème Peut-on pratiquer autrement? Est-il temps de changer nos pratiques? Analyser avant Analyser après Améliorer l’accès 15 Réflexion sur votre pratique Demandes internes? Équipe? Pertinence? Demandes externes? 16 Partie 1 : gestion interprofessionnelle et proactive de vos rendez-vous 17 Pourquoi sommes-nous si occupés? Voyons pourquoi en calculant l’offre et la demande de votre pratique 18 Exercice 2 : votre profil - Pratique (votre profil RAMQ/GMF) • # patients total • # patients vulnérables (C1) • # patients non vulnérables(C2) - # visites/an/vulnérables 1 = 4 (moyenne selon RAMQ) - # visites/an/non vulnérables = votre moyenne 1 ETP = 1 540 heures ou 200 jours travaillés 19 Exercice 2 : votre profil OFFRE A = # de jours travaillés/an B = # de visites/jour DEMANDE • C = # patients inscrits • C1 = clientèle vulnérable • C2 = clientèle non vulnérable • D = # visites/an • D1 = visites/an/vulnérable • D2 = visites/an/non vulnérable Offre = A x B Demande = (C1xD1) + (C2xD2) 20 Exemple : médecin occupé • Pratique diversifiée • 1 200 patients • 550 vulnérables • Gardes (obstétrique, SAD) • Difficultés • Liste de rappel (2 ans) • Demandes de la clientèle et des familles • Pressions ++ des pairs, du secrétariat… • Fonctions administratives (DRMG, GMF, …) • Formation continue 21 Profil du médecin occupé OFFRE A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem) B = 15 visites/jour DEMANDE C = 1 200 patients inscrits • C1 = 550 patients vulnérables • C2 = 650 patients non vulnérables D = # visites/an • D1 = 4 visites/an/vulnérable • D2 = 1 visite/an/non vulnérable Offre = A x B Demande = (C1xD1) + (C2xD2) Offre = 144 X 15 = 2 160 Demande = (550x4) + (650x1) = 2 850 22 Voir et faire différemment… Voir et faire différemment… Faire abstraction des contraintes connues… CHANGEMENT INSANITY: DOING THE SAME THING OVER AND OVER AGAIN AND EXPECTING DIFFERENT RESULTS Einstein 25 Changer en 3 étapes Analyser avant Améliorer l’accès Analyser après 26 2 options L’offre • # jours/an • # patients/jour Offre = A x B La demande • Suivi interprofessionnel • Infirmière voit les clients vulnérables ou les bébés 1x2 • Autres professionnels Demande = (C1xD1) + (C2xD2) 27 Solutions du médecin occupé OFFRE A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem) B = 20 visites/jour Offre = A x B Offre = 144 x 20 = 2 880 28 Médecin occupé + infirmière DEMANDE C = 1200 patients inscrits • 550 = clientèle vulnérable • 650 = clientèle non vulnérable D = # visites/an • 2 = visites/an/vulnérable • 1 = visite/2 ans/non vulnérable Demande = (550 x 2) + (650 x 0,5) = 1 425 29 Créer de la capacité • L’objectif est de maintenir l’offre > que la demande : – Analyser les demandes internes (éducation de la clientèle) – Créer et libérer progressivement de la place dans les horaires • Évaluer la pertinence du prochain rendez-vous • Répartir l'examen médical périodique sur plusieurs rendezvous (cas de CSST) • Y a-t-il une possibilité de collaboration (ressources GMF, CSSS, etc.)? – L’objectif est de créer de la capacité en nombre de plages disponibles de rendez-vous (permettra d’éliminer graduellement la liste d’attente, ou prise en charge de nouveaux patients) 30 Créer de la capacité • L’offre annuelle du médecin cité en exemple avec 5 visites de plus pour 3 jours travaillés = 700 plages de rendez-vous disponibles • La demande en étirant ou partageant la clientèle non vulnérable = environ 300 plages disponibles annuellement et près de 1 000 avec un travail de collaboration (suivi conjoint en maladies chroniques, etc.) 31 Solutions 1. 2. 3. 4. 5. 6. Réfléchir sur sa pratique Réfléchir sur rendez-vous minimalement requis Éduquer les patients, les avertir des changements Déléguer Développer des stratégies de collaboration Former le personnel administratif et établir un algorithme de réponse téléphonique Dépistage aux deux ans • Cytologie cervicale • Mammographie • Test de RiSOS • Glycémie • Cholestérol • Toucher rectal 33 ORGANISATION • • • • Sommaire efficace Communication avec autres intervenants Dossier électronique DSQ Outils pour mesurer la demande Demandes internes : par le médecin Demandes externes : par le patient • • • Objectif : créer graduellement de la capacité, de la disponibilité de rendez-vous Analyser et comptabiliser sur 2 semaines (5 jours ouvrables) les demandes quotidiennes Attention aux patients vulnérables inactifs : système de rappel/registre Semaine de Dr Allen Dr Interne Externe Total Lundi 6 24 30 Mardi 8 22 30 Mercredi 3 14 17 Jeudi 2 17 19 Vendredi 8 21 29 Total de la semaine Interne Externe Total 125 35 Exercice 3 : créer un horaire AA • Seul ou en groupe • Imaginez votre horaire de rendez-vous en respectant les principes de la gestion proactive des rendez-vous Advanced Access en image Traditionnel Hybride Ouvert 5 50 65 65 % de rendez-vous libres 37 Que diriez-vous… • Rendez-vous le jour de l’appel et au moment choisi par le patient • Patient voit son médecin ou un membre de l’équipe professionnelle • Travail interprofessionnel efficace • 3e rendez-vous libre par professionnel < 5 jours : indicateur • 65 % des plages libres le jour de l’appel • Augmentation de 20 % revenus • Heures de travail = idem à actuellement 38 Créer de la capacité : calendrier progressif • Garder ouvert 3 derniers rendez-vous, puis de 11 heures à midi et de 12 h 30 à 14 heures, et… • Terminer à la même heure • Rendez-vous pertinents (qui voit qui?, qui peut faire quoi?) • Interdisciplinarité • Diminuer la liste d’attente Voir calendrier Une journée type (horaire mixte) PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC RENDEZ-VOUS PÉRIODE D’ACCÈS RAPIDE DÎNER PÉRIODE D’ACCÈS RAPIDE PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC RENDEZ-VOUS FERMETURE DE LA CLINIQUE Implantation progressive • 35 % des rendez-vous donnés à l’avance (pour les bons rappels, 2 ou 3 plages au besoin par patient pour troubles cognitifs) • Migration progressive de 5 % à 50 % à 65 % de plages libres (appels et suivi de maladies chroniques • 65 % des plages de rendez-vous seront libres (suivi des maladies chroniques) • Un rendez-vous donné dans les 5 jours travaillés suivant l’appel et au choix du patient • Avec son médecin ou son infirmière le plus souvent possible 41 Créer de la capacité • Maintenir l’offre > que la demande • Créer une seule file d’attente Plages homogènes : 15 à 30 minutes • Rendez-vous avec une ou plusieurs plages pour le même patient « Tous les systèmes fonctionnent mieux si aucun délai n’existe, en plus d’augmenter la satisfaction de la clientèle » Horaire type : cycle de 4 jours HORAIRE DE RENDEZ-VOUS : exemple 10 % libres Unité de temps (15 à 30 min selon le médecin) 20 rendez-vous / jour Étape 1 2 R.-V. libres Étape 2 5 R.-V. libres 25 % libres 50 % libres 75 % libres Étape 3 10 R.-V. libres Étape 4 15 R.-V. libres 43 Analyser et planifier votre horaire • Horaire régulier de 2 semaines : la stratégie de l’accordéon – La secrétaire complète : • le vendredi pour le lundi de la 2e semaine • le lundi pour le mardi (50 %) de la semaine suivante • le mardi pour le mercredi (50 %) de la semaine suivante Stratégie de l’accordéon • Les rendez-vous sont ouverts sur une période de 2 semaines • L’ouverture de l’horaire de la deuxième semaine se fait le vendredi ou selon les journées travaillées L M M J V L M M J V L La journée au choix du patient 45 Analyser et planifier votre horaire • Vacances de 2 semaines : la stratégie « bloquer-ouvrir » – Le lundi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète le 1er lundi du retour – Le mardi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète le 1er mardi du retour La stratégie bloquer/ouvrir Avant que les vacances commencent : • Bloquez toutes les places de rendez-vous disponibles pour la première semaine de retour du médecin Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche B B B B B Fermé Fermé B B B B B Fermé Fermé La stratégie bloquer/ouvrir Le lundi de la dernière semaine de vacances, ouvrir l’horaire pour l’avant-midi du lundi de la première semaine Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendre di Samedi Dimanche Ouvert B B B B Fermé Fermé B B B B B Fermé Fermé La stratégie bloquer/ouvrir Le lundi de la première semaine de retour au travail, ouvrir l’horaire pour l’après-midi de la journée même Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Ouvert Ouvert Ouvert Ouvert Ouvert Fermé Fermé Ouvert B B B B Fermé Fermé Prévoir l’imprévisible • Stratégies pour gérer les retards : un plan B (filet de sécurité) – Prévisibles : vacances, congé de maternité… – Imprévisibles : arrêt de travail, CSST, réunions… – Plages fantômes, ½ journée libre par 2 à 3 semaines – Régler certains suivis par téléphone, repousser certains examens périodiques – Support à la pratique : auxiliaires, aide aux médecins – Réduire les irritants, les interruptions (appels, fournitures, etc.) – Gestion du temps (support administratif : préparation du rendezvous, etc.) – Équipe « traitante » élargie : optimisation des ressources 50 Indicateurs de succès • Absence de liste d’attente (trouver des solutions pour l'éviter : OC++) • Maintien du statut offre ≥ demande • Interprofessionnalisme (différents modèles de collaboration) • Le bon patient à la bonne place • Satisfaction de la clientèle • Rendez-vous rapide • Voit son professionnel • L'équipe devient responsable d'une clientèle plus nombreuse sans travailler plus d'heures 51 Indicateurs de succès • • Satisfaction du personnel • Nombre d’unités de temps défini selon la condition du patient • Baisse des appels et des rappels (rendez-vous donné à l’appel!) • Moins de rendez-vous manqués • Moins de bureaux reportés Satisfaction des professionnels : rendez-vous toujours disponible et rapide • Pour sa clientèle, ses « urgences », ses formulaires, etc. • Moins d’annulations pour les imprévus (réunions, etc.) • Moins d’horaires complexes avec baisse du stress • Pratique plus intéressante (fini les listes d’épicerie!) 52 Vous avez amélioré votre accessibilité personnelle (votre offre), pouvez-vous faire mieux (la demande) grâce au travail interprofessionnel? Partie 2 : le travail en collaboration interprofessionnelle 53 Résolution du problème Peut-on pratiquer autrement? Est-il temps de changer nos pratiques? Analyser avant Analyser après Améliorer l’accès 54 Exercice 4 : un rendez-vous pour Mme Sweet • Diabète, HTA, dyslipidémie • Son médecin, votre confrère, a quitté pour sa retraite • Référée par votre infirmière GMF • Patiente vulnérable • Veut un rendez-vous le plus tôt possible • Offre de disponibilité : à discuter 55 Rendez-vous disponible? • Comment allez-vous agir pour lui donner un rendez-vous? • Qui fera quoi? • Quand allez-vous le faire? • Qui sera responsable ? 56 Suivi de maladies chroniques • Responsabiliser le patient : appareillage (sphygmo, gluco, peak flow); valeurs cibles • Utiliser les ressources : – CED, Prisme MPOC, Clinique IC, IR, Plaies – Groupes de santé mentale – Groupes d’entraide, diète, exercices – Collaborer avec le pharmacien (prescription ajustable ex. : Lyrica selon tolérance) • Prévoir les autotraitements d’urgence (cystites, plan d’action MPOC, vaginites) • Prévoir les examens de laboratoire de routine • Planifier les prescriptions pour 2 ans Suivi de maladies chroniques (suite) • Diminuer le nombre des visites de suivi – Prise en charge par le patient de ses problèmes chroniques : HTA, hypothyroïdie, dyslipidémie – Prise en charge en collaboration interprofessionnelle : DB, MPOC, IC, cytologie de contrôle, prélèvements ITSS, contrôle post-modification de traitement, vaccination – Modifier ses pratiques : ex. : vitamine B-12 per os, permis de conduire, formulaires Délégation • Ordonnances collectives (OC) • Avantages à implanter de plus en plus des ordonnances collectives (Loi 90) • Voir un modèle d'élaboration des OC dans le cahier du participant (partager les vôtres) • Partage d’expertise : autres GMF, OC adaptables à votre milieu, protocoles à partager (HTA, Diabète, dyslipidémie, etc.), communauté de pratique virtuelle (CoP) : une vraie bibliothèque GMF! • Vers de vrais modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques, suivis conjoints et partagés; libérer du temps médical http://www.csss-iugs.ca/ordonnances-collectives 59 Rendez-vous disponible Comment allez-vous continuer d’améliorer votre offre de services? Mme Sweet 60 Améliorer l’accès : l’offre > demande SOLUTIONS « PROGRESSIVES » • Attaquer la liste d’attente : x patients de plus par année • Stratégies : – Élargir l’équipe de soins (ressources GMF et CSSS) – Optimiser le champ d’exercice de tous les professionnels : • ABCdaire/visites de grossesse • Santé de la femme 18-45 ans • Suivi conjoint en maladies chroniques • Ordonnances collectives/protocoles • Optimiser le personnel administratif et le registre de la clientèle • Prévoir un plan « B », un filet de sécurité • Prévoir un filet de sécurité • Explorer l’Advanced Access avec support externe • Surveiller régulièrement l'amélioration 61 Mesurer ensemble Demandes internes? Demandes externes? Pertinence? Équipe? 62 Conclusion • Modèle de gestion • Proactif • Interprofessionnel • Centré sur le client • Efficace • Efficient • Investissement rentable 63 Définition : Advanced Access Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui » Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin » Défis à l’implantation • Gestion du changement : travail de groupe vs en équipe, lenteur de l’implantation des ordonnances collectives • Perfectionnement continu du système, formation des professionnels et du personnel : « on peut faire mieux! » • Assistance de bons gestionnaires de clinique • Changer les perceptions 65 Défis à l’implantation (suite) • Investissement de temps au début (12 à 18 mois) • Éliminer la liste d’attente • Mesure d’impact sur la pratique • Support administratif (Programmes d’accompagnement) • Alberta : “AIM” (Access Improved & Mesured) • Colombie-Britannique : “PSP” (Practice Support Program) • Québec : programme « Accès Adapté » - FMOQ-MSSS (2012) 66 Évaluation 67