cardiopathies et grossesse - Société Mauritanienne de cardiologie

CARDIOPATHIES ET SANTE
DE LA REPRODUCTION
5ème Congrès National de la
Société Mauritanienne de Cardiologie
31 octobre et 1er novembre 2015
Pr Serigne Abdou BA
Chef de service Cardiologie
CHU Aristide LE DANTEC
Considérations générales
L’association cardiopathie et grossesse constitue une
situation à haut risque de complications cardiaques et
obstétricales
La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en
Afrique sub-saharienne
Problèmes dans nos régions liés à la forte prévalence des
valvulopathies rhumatismales
Contraintes socio-culturelles (indigence, tabous, refus de
contraception, désir de grossesse).
considérations générales
Docteur je
suis enceinte.
Qui est
responsable?
Le problème
Cardiopathie
Connue :
suivi,
programmation des grossesses
Méconnue :
dépistage ++
examen rigoureux
 De novo:
 Ischémique
 Dissection aortique
 Cardiomyopathie du péripartum
Figure 1: Causes majeures de mortalité maternelle
Figure 2: Evolution de la mortalité maternelle par cardiopathie
Modifications cardio-vasculaires
physiologiques /grossesse
1) Modifications hémodynamiques
Paramètres
Avant grossesse
Pendant grossesse
Débit cardiaque (l/min)
4-5
6 (+30 à 50 %)
VES (ml) / volume sanguin
65
72 (+30 à 50 %)
Fréquence cardiaque (bpm)
70
85 (17 %)
PAS / PAD mmHg
110/80
105/70 (-5/-10)
Résistances vasculaires
systémiques RVS
(dynes.cm.sec-5)
1600
1000 (-21 %)
Volume plasmatique (ml)
2500
3800 (50 %)
Volume globulaire (ml)
1500
1800 (50 %)
Aspects physiologiques
Modifications Cardiovasculaires lors de la Grossesse
•  volume sanguin  50%
•  débit cardiaque 30 - 50%
– Maximum entre 5è et 8è mois
– Variable selon la position
•  TA systolique et diastolique
– Par  résistances artérielles
(hormones, circulation foeto-placentaire)
Aspects physiologiques
Modifications du débit cardiaque durant le travail
Modifications cardio-vasculaires
physiologiques /grossesse
2) Modifications biologiques
Baisse viscosité sanguine :
volume plasmatique >> volume globulaire (de 2500 à 3800 ml,
soit de 50 %)  ANEMIE PHYSIOLOGIQUE
Augmentation masse sanguine 1/3
Augmentation taux et activité des facteurs plasmatiques de la
coagulation =>
↑ risque thrombo-embolique
Modifications cardio-vasculaires
physiologiques /grossesse
3) Modifications échocardiographiques
 Dilatation des cavités (DTDVG : 14 %)
 Epanchement péricardique de faible abondance : 40 %
des femmes enceintes.
 Petites fuites fonctionnelles tricuspide et pulmonaire : 70
à 80 % des femmes à terme
Aspects physiologiques
3 MOMENTS DIFFICILES …
La fin du 2ème trimestre
L’accouchement
Le post-partum
Aspects physiologiques
Toutes ces modifications vont avoir une
répercussion sur le cœur surtout quand
celui-ci est malade
Aspects physiologiques
Si ces modifications sont nombreuses et
importantes,
elles sont parfaitement supportées par un
cœur sain et sont incapables de « créer
une cardiopathie »
Principales anomalies
cardio-vasculaires
Cardiopathies congénitales
Cardiopathies rhumatismales
Cardiomyopathie du péri-partum
Cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde)
Maladie veineuse thrombo-embolique
L’hypertension artérielle
La ménopause
Cardiopathies valvulaires
Séries Dakaroises
La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en
Afrique sub-saharienne
Âge jeune (en moyenne 28 ans)
Âge moyen de la grossesse de 25 SA
Niveau socio-économique bas : 90%
Cardiopathies valvulaires
Séries Dakaroises
ANTECEDENTS
Cardiopathie connue avant la grossesse: 74 %
Durée d’évolution :6,5 ans ( 4 mois -30 ans)
Cardiopathie rhumatismale :92 %
Opérées du cœur : 15,2 %
Décompensation cardiaque :28 %
Gestité : 2 (0 -8)
Cardiopathies valvulaires
Prévalence des cardiopathies rhumatismales et de la sténose mitrale
1992
2005
1992
2003
2003
2001
prothèses
Grossesse possible (à programmer)
Bioprothéses
-Bien tolérée
-Risque de dégénérescence
Prothèse mécanique
-Anticoagulation
-Héparine : 1er trimestre et 2 semaines avant
accouchement,
-Reste AVK
prothèses
Grossesse possible (à programmer)
Bioprothéses
-Bien tolérée
-Risque de dégénérescence
Prothèse mécanique
-Anticoagulation
-Héparine : 1er trimestre et 2 semaines avant
accouchement,
-Reste AVK
myocardiopathies
A) Cardiomyopathie du peripartum syndrome de MEADOWS
(Dysfonction cardiaque du peripartum)
Dysfonction VG : 1 mois avant jusqu’à 5 mois après
accouchement
Cause inconnue ?
Chez une femme sans cardiopathie préexistante
myocardiopathies
A) Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS
Facteurs de risque

Race Noire

Tocolyse prolongée

Age > 30 ans

Déficit en sélénium

Multiparité

Formes familiales

Grossesse gémellaire


Pré éclampsie et HTA

gravidique
Myocardites,
……..
myocardiopathies
A) Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS
Diagnostic
Clinique
 Signes Insuffisance cardiaque gauche, droite
voire globale
 Non spécifique car grossesse normale peut
mimer les mêmes signes
Echocardiographie : permet le diagnostic
Dysfonction systolique ventriculaire gauche
Cardiomyopathie dilatée
hypokinétique sur CMPP
myocardiopathies
A) Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS
Evolution- pronostic
Dépend de la normalisation de la taille et de la
fonction du VG, 6 mois après la délivrance
Loi des 1/3
•Normalisation
•Stabilisation
•Instabilité
myocardiopathies
B) Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
Mécanisme :par athérome, par spasme coronaire,
par thrombose locale, par dissection coronaire dans le
post partum
Facteurs de risque : accroissement de l’âge
maternel, tabagisme, HTA et grossesses multiples,
iatrogène (Méthergin, Parlodel)
myocardiopathies
B) Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
Grossesse précipite la survenue de complications
hémodynamiques (insuffisance cardiaque)
rythmiques
de récidive d’IDM
mort fœtale et prématurité
myocardiopathies
B) Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
Coronarographie chez les femmes (N: 87)
26,5%
73,5%
femmes en âge de
procréer N= 23
femmes
ménopausées
N= 64
Risque fœtal
Mortalité périnatale : la viabilité fœtale compromise
dans les cardiopathies graves et compliquées.
Dépend de 3 facteurs principaux :
• fibrillation auriculaire : mortalité x 2
• insuffisance cardiaque : x 5
• cyanose : 50 % de mortalité
Accouchement
Période dangereuse
Accouchement en milieu obstétrical
présence cardiologue, obstétricien, néonatologue et
réanimateur
Réduire la durée du travail
Accouchement
Excepté les cas d’accidents gravido-cardiaques mal
contrôlés, la césarienne ne peut résulter que d’indications
obstétricales.
La voie basse naturelle reste la plus indiquée
(précautions)
Mode d’accouchement
MATHIEU
délivrance
Compensation exacte des pertes pour éviter le collapsus
et l’insuffisance cardiaque
Délivrance dirigée
Antibiothérapie préventive pour éviter l’endocardite
Suites de couches
Antibiothérapie systématique en cas de manœuvres
obstétricales
Réévaluation clinique et thérapeutique
Allaitement autorisé en l’absence de :
•complications,
•décompensation cardiaque,
•médicaments non contre-indiqués
Séries dakaroises
Les complications cardiaques
Insuffisance cardiaque
Troubles de rythme
supraventriculaires
Embolie pulmonaire
%
Séries dakaroises
Les complications néonatales
Hypotrophie fœtale
Prématurité
Mort fœtale
%
Séries dakaroises
Mortalité maternelle 34%
Prise en charge d’une patiente
Souffrant de cardiopathie
1. Évaluation préconceptionnelle
2. Suivi de la grossesse
3. Gestion de l’accouchement: voie basse/césarienne? Quel
terme?
4. Gestion de l’anesthésie: anesthésie périmédullaire/AG?
5. Quel monitorage?
6. Gestion des médicaments: Tocolytiques? Ocytociques?
Anticoagulants? Antiarythmiques?
Prise en charge d’une patiente
Souffrant de cardiopathie
1. Évaluation préconceptionnelle
Facteurs indépendants de mauvais pronostic
NYHA >II ou cyanose
Nbres de
facteurs
%
évènements
cardiaques
0
5%
AVC
1
27%
Troubles du rythme
2
75%
FEVG< 40%
Obstacle à l’éjection VG (RM ou RA serré)
ATCD de décompensation cardiaque
Oakley et al, EHJ 2003, 24;761-81
Contre- indication
à la grossesse
Malades en classe IV (classification OMS)
HTA pulmonaire quelque soit la cause
Fonction VG altérée < à 30% ou classe NYHA III-IV
ATCD cardiopathie du péri-partum avec fonction VG
altérée
Sténose mitrale sévère , rétrécissement aortique serré
symptomatique
Syndrome de Marfan avec aorte dilatée > à 45 mm
Atteinte aortique avec dilatation > 50 mm associée à 1
bicuspidie
Coarctation de l’aorte sévère.
Maladie thromboEmbolique veineuse
Maladie thromboEmbolique veineuse
Epidémiologie
Incidence de la phlébite:
1/1000 grossesse (RR×4)
James AH Am. J. Obstet. Gynecol 2006
Ray JG Obstet. Gynecol Surv 1999
Post-partum: RR x 20
Décès : 5 à 10/an (1/3 évitable)
Association facteurs physiopathologiques +/- thrombophilie
TVP plus fréquente à gauche (80-90%)
Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: 519-20
Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7
Maladie thromboEmbolique veineuse
Traitement
Anticoagulation
-Héparine : surtout HBPM
•1er trimestre
•et 2 semaines avant accouchement,
-Antivitamine K (AVK) le reste de la grossesse
-AOD (anticoagulants oraux directs) contre-indiqués
Embolie pulmonaire
Et grossesse
Risque élevé (x7) 5-12 MTEV/10 000 grossesses
2/3 TVP pendant la gestation
45-60% EP autour de l’accouchement
3 TVP pour 1 EP pendant grossesse
Mortalité Embolie Pulmonaire (gr: 30% vs 8%) (x4)
HTA et grossesse
Définition
 Mesure de consultation
 PA ≥ 140 et/ ou ≥ 90 mmHg
 Quelque soit le terme grossesse
 Après 2 mesures élevées à 2
consultations différentes
 MAPA, automesure (125/85 mmHg)
HTA et grossesse
dépistage
But : dépister une cardiopathie
• Prise de la TA aux deux bras
• Prise du pouls et fréquence cardiaque
• Auscultation cardio-vasculaire (modification des
bruits normaux du cœur)
• Avis cardiologique au moindre doute
Docteur, je suis cardiaque et enceinte
Sauvez- moi avec mon enfant!!!
conclusion
La famille du cardiaque ne doit être ni trop nombreuse ni
trop rapidement constituée
Dépistage
Evaluation préconceptionnelle
Collaboration: Gynécologue, Cardiologue, Pédiatre,
le couple
myocardiopathies
B) Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
CORONAFRIC II
Nombre total de patients = 281
(résultats préliminaires)
24,8%
Prédominance
masculine (sex ration =
2,98)
74,2 %
Homme
Femme
Répartition des patients selon le genre
myocardiopathies
B) Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
281 coronarographies
myocardiopathies
B) Cardiopathies ischémiques
Infarctus du myocarde
194
87
Mortalité maternelle