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La FIV en pratique
Dr Ahmed SKHIRI
Bizerte le 26/02/2015
Pas de conflit d’intérêt
Le But de la Fécondation In Vitro
Take home baby
Ce qu’il faut éviter pendant la FIV
« Primum non nocere »
Eviter SHO
Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne
SHO
Prévention primaire
•
•
•
•
Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)
Monitorage
Protocole antagoniste
Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 amp
Décapeptyl 0,1 mg
SHO
Prévention secondaire
• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction
(tous congeler)
• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)
• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour
de l’HCG
• Coasting: max 4j
SHO
Surveillance
• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen
• Echo: volume ovarien, ascite
• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction
rénale, bilan hépatique
SHO
Traitement
•
•
•
•
Restaurer la volémie: sérum physiologique
Pas de diurétiques
HBPM
Ponction d’ascite
Stimulation ovarienne
Objectifs de la Stimulation
•
•
•
•
Nombre d’ovocytes métaphase II: 10
Bon endomètre
Déclencher l’ovulation j 9e -13e
Eviter le SHO
Stimulation de l’ovaire
Bon endomètre
Mauvais endomètre
Médicaments disponibles
Prétraitement
Médicaments disponibles
Acide Folique
Médicaments disponibles
Stimulation ovarienne
Médicaments disponibles
Blocage de l’ovulation
Médicaments disponibles
Déclenchement de l’ovulation
Médicaments disponibles
Supplémentation de la phase lutéale
Autres médicaments
_________
Autres médicaments
_______
Dossier CNAM
Prix des médicaments
•
•
•
•
•
•
•
Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)
Gonal F 75: 34 d
Fostimon 75: 33 d
Mérional 75: 28 d
Décapeptyl 3mg: 304 d
Décapeptyl 0,1: 68 d
Cétrotide 0,25: 55 d
Dossier prise en charge CNAM
• Madame:
– Bilan hormonal
– HSG
• Monsieur: Spermogramme
• Couple: Sérologies:
–
–
–
–
–
–
HIV
Hépatite B
Hépatite C
Syphilis
Chlamydiae
Mycoplasme
Protocoles classiques
Protocoles classiques
• Protocole long « agoniste long »
• Protocole court « agoniste court »
• Protocole antagoniste
• Le choix du protocole de stimulation doit être
adapté à chaque patiente
• Le protocole idéal n’est pas encore établi
Protocoles classiques
• Step down
• Step Up
• Séquentiel (Step Up/Step down)
Folliculogenèse
•
(Step - down)
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
(Step - up)
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Séquentiel
(Step - up/ Step - down)
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Types de patientes
• Le choix du protocole dépend de:
–
–
–
–
–
Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)
L'âge de la femme
L’IMC
Les réponses antérieures
La notion d’OPK
Types de patientes
Normo-répondeuses
–
–
–
–
Femmes jeunes < 30 - 35 ans
FSH j 3 < 10 -12
Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml
Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10
Types de patientes
Mauvaises répondeuses
–
–
–
–
–
Age > 35 -38 ans
FSH > 10 – 12
AMH < 1,5 ng/ml
CFA < 10
Notion de mauvaise réponse ovarienne
Types de patientes
Hyper-répondeuses
– OPK
– AMH > 5 ng/ml
Protocole antagoniste
Protocole antagoniste
• Pourquoi?
– Protocole court
– Facile à expliquer et à surveiller
– Réduction du cout (moins de FSH)
– Pas (ou très peux) de risque de SHO
• Pour qui?
– Normono – répondeuses (indiqué )
– Hypér- répondeuses (indiqué ++)
– Mauvaises répondeuses (discutable)
Quelques notions de base
•
•
•
•
Cycle de FIV: 16 à 18j
Début ttt: j2
Durée de stimulation 9 à 10 j
Monitorage:
–
–
J 5-6
J 8-9
• Ponction j11-12
• Transfert :
–
–
j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)
j5 (blastocyste)
Quelques notions de base
Début ttt
R
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Pré traitement
•
•
•
•
N’est pas obligatoire.
Planifier la FIV
Cohorte folliculaire homogène
Acide Folique
La pilule contraceptive
Début J2 durée 15 à 21 j
R
Samedi
Jeudi
Écho+E2
Écho + E2
Transfert
Ponction
Écho+E2
Ponction
Écho + E2
Transfert
Écho + E2
Estrogène
Début J20: Oromone 2 mg*2/j
R
Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3
Règles
Écho+E2
Écho + E2
Ponction
Transfert
Règles
Écho+E2
Écho + E2
Transfert
Écho + E2
Ponction
Protocole antagoniste
Stimulation ovarienne
Stimulation Ovarienne
(protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
Ovitrelle 250
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
R
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Stimulation Ovarienne
• Premier monitorage j 5 ou j 6
• Adapter la dose de FSH
• Début de blocage (cetrotide)
Stimulation Ovarienne
(Step Up)
Estradiolémie < 200
FSH 4 amp/j
R
FSH 3 amp/j
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Stimulation Ovarienne
(Step down)
Estradiolémie > 500
écho: tendance à l’hypérstim
FSH 3 amp/j
R
FSH 2 amp/j
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Stimulation Ovarienne
(même dose)
Estradiolémie > 200 et < 500
R
FSH 3 amp/j
dose
même
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Stimulation Ovarienne
• Quand débuter le Cetrotide 0,25?
1. Protocole Fixe: j6 ou j7
2. Protocole flexible:
– E2 > 400 (500)
– Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm
Comment?
Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même
temps que la FSH
Stimulation Ovarienne
• Deuxième monitorage j 8 ou j 9
• Critères de déclenchement:
– Follicules >= 16 mm
– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature
À 21h pour une ponction entre 7h et 9h
Stimulation Ovarienne
(protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
Ovitrelle 250
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
R
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Supplémentation de la phase lutéale
Protocole agoniste long
Protocole agoniste long
• Pourquoi?
– Dit « classique »
– Facile à expliquer et à surveiller
– Souplesse pour l’équipe
• Pour qui?
– Normono – répondeuses (indiqué)
– Hypér- répondeuses (discutable)
– Mauvaises répondeuses (discutable)
• Inconvénients
– Long
– Cout élevé (consommation FSH)
– Risque de SHO
Protocole agoniste long
• Durée: 25 à 30 jours
• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent
– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de
blocage 6 semaines)
– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une
ampoule par jour
• Critères de désensibilisation
– Règles
– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 +
écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm
Stimulation Ovarienne
(protocole agoniste long)
Ovitrelle 250
FSH 225 UI (2 à 3 amp)
R
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction Transfert
Protocole agoniste court
Protocole agoniste court
• Pourquoi?
– court
– Effet flare-up (élévation FSH endogène)
• Pour qui?
– Mauvaises répondeuses (indiqué)
– Normono – répondeuses (discutable)
– Hypér- répondeuses (contre indiqué)
Protocole agoniste court
• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour
• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
Stimulation Ovarienne
Protocole agoniste court
FSH 225 à 300 UI
Ovitrelle 250
Déca 0,1
R
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Monitorage
écho+ E2
Monitorage
écho+E2
Ponction
Transfert
Transfert différé
Cas cliniques
Merci
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