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Principes de la physiologie de l’exercice et l’évaluation de l’exercice P James Villeneuve, MDCM PhD FRCSC Chirurgie thoracique Université d’Ottawa & l’Hôpital d’Ottawa 2017 02 23 Divulgation Vous pouvez accéder et utiliser cette présentation PowerPoint à des fins éducatives seulement. Il est strictement défendu d’afficher cette présentation en ligne ou de la distribuer sans l’autorisation de l’auteur. Objectifs de la séance • 2320 - Décrire les modifications de la ventilation et du débit cardiaque qui surviennent au cours d’un exercice physique. • 2321 - Expliquer la relation entre la consommation d’oxygène, la production de dioxyde de carbone et le volume de travail au cours d’un exercice physique. • 2322 - Décrire l’importance et la détermination de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), du volume de travail maximal (Wmax) et du seuil d’anaérobiose. • 2323 - Connaître les facteurs qui limitent l’exercice physique chez une personne en santé, et savoir comment et pourquoi les fonctions cardiaque et pulmonaire peuvent limiter l’exercice physique en présence d’une maladie. • 2325 - Expliquer la notion de bronchospasme d’effort. • 2327 - Énumérer les indications et les limites d’une épreuve d’effort. Contenu • Physiologie – Examiner la physiologie cardiovasculaire pendant l'exercice – Examiner la physiologie respiratoire pendant l'exercice – Discuter de mesures importantes de l'exercice: VO2, VCO2, travail, seuil anaérobie, quotient respiratoire • Applications cliniques – Discuter de différents types de tests d'effort, en se concentrant sur le test d'effort cardiopulmonaire (CPET) – Discuter des indications et des contre-indications pour le CPET – Fournir des exemples de résultats CPET possibles – Discuter de la bronchoconstriction induite par l'exercice Principes de base • • • • • • Afin d'effectuer l'activité, les choses suivantes doivent se produire: Les poumons doivent absorber l'oxygène Le système cardiovasculaire doit fournir de l'oxygène aux muscles qui travaillent Les muscles qui travaillent utilisent l'oxygène pour le métabolisme aérobie (qui produit du CO2) Le dioxyde de carbone doit être renvoyé des muscles vers les poumons Les poumons doivent expulser le dioxyde de carbone Principes de base • Afin de répondre aux exigences métaboliques, les systèmes cardiovasculaire et respiratoire doivent augmenter leur fonctionnement pendant l'exercice • Réponses cardiovasculaires – Augmentation du volume – Rythme cardiaque augmenté – Redirection du flux sanguin vers les zones de plus forte demande (muscles actifs) • Réponses respiratoires – Augmentation du volume – Augmentation de la fréquence respiratoire – Amélioration de l'efficacité ventilatoire • (meilleure correspondance V / Q) Principes de base • Les systèmes cardiaques et pulmonaires ont une énorme réserve – Seule une fraction de leur capacité totale est utilisée au repos • Les patients souffrant d'une maladie cardiaque ou respiratoire légère ou modérée ne peuvent manifester aucune anomalie au repos. • Le test d'effort place une plus grande «charge» sur les systèmes cardiopulmonaires et mesure leur réponse • Peut mesurer le fonctionnement des systèmes cardiovasculaire et respiratoire • Peut détecter des anomalies qui ne sont pas présentes au repos MET Objectifs de la séance • 2320 - Décrire les modifications de la ventilation et du débit cardiaque qui surviennent au cours d’un exercice physique. • 2321 - Expliquer la relation entre la consommation d’oxygène, la production de dioxyde de carbone et le volume de travail au cours d’un exercice physique. • 2322 - Décrire l’importance et la détermination de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), du volume de travail maximal (Wmax) et du seuil d’anaérobiose. • 2323 - Connaître les facteurs qui limitent l’exercice physique chez une personne en santé, et savoir comment et pourquoi les fonctions cardiaque et pulmonaire peuvent limiter l’exercice physique en présence d’une maladie. • 2325 - Expliquer la notion de bronchospasme d’effort. • 2327 - Énumérer les indications et les limites d’une épreuve d’effort. Fréquence cardiaque et l’effort • La fréquence cardiaque augmente en proportion avec l’intensité de l’activité • Aux intensités fixes, la fréquence cardiaque atteint un plateau – Un niveau optime par rapport à l’activité • FCmax FC en phase récupérative • Le taux de récuperation est reliée aux niveaux de santé et de conditionnement • Une diminution du FC de <12 dans 1min = taux de mortalité 4x plus élevé comparé aux patients avec une récuperation du FC de >12 • Risque de mortalite élevé de 2.6x fois la norme – Récuperation <22 dans 2min • Risque de mortalité élevé de 5x la norme – Avec une capacité de <5MET Cole, étude de 2428 patients; 2193 au VA Tension arterielle • Relation entre – le débit cardiaque – volume ventriculaire – la fréquence cardiaque Les modifications du volume d’éjection systolique (VES) à l’effort C’est le principal déterminant de la capacité d’endurance cardiorespiratoire. Il est fonction de quatre facteurs qui réglent directement les variations du VES en réponse à l’augmentation de l’intensité d’exercice Volume de remplissage Préssion de debit • Retour véneux • Capacité ventriculaire • Contractilité • Pression sanguine Les modifications du volume d’éjection systolique (VES) à l’effort • Non-entrainé – 60mL au repos – 120mL max sous effort • Entrainé – >80-110mL au repos – 160-200mL max sous effort Augmentation du volume d’éjection systolique avec la fréquence cardiaque et l’intensité de l’exercice, chez des cyclistes et chez des sujets non entraînés. Méchanismes d’augmentation du volume d’éjection systolique • Première hypothèse – Frank-Starling • le VES est fonction du degré d’étirement des parois ventriculaires • Plus la paroi ventriculaire est étirée – plus le ventricule est capable de développer une force importante, lors de la contraction suivante. • Deuxième hypothèse • Augmentation de la contractilité des fibres ventriculaires • Permet d’augmenter le volume d’éjection systolique – Même en l’absence d’augmentation du volume télédiastolique. Les modifications du débit cardiaque à l’effort • Au repos – 5 L•min-1 • Avec effort, augmentation du debit – 20-40 L•min-1 • Essentiellement, cette sert à combler les demandes musculaires Variations du débit cardiaque lors d’un exercice croissante, sur tapis roulant. Le débit cardiaque augmente proportionnellement avec l’intensité de l’effort (vitesse du tapis roulant) jusqu’à atteindre une valeur maximale (Qmax). Les modifications du débit cardiaque à l’effort Variations de la fréquence cardiaque, du volume d’éjection systolique et du débit cardiaque, en fonction de la position (couché ou debout) et du niveau d’exercice (course à 8 km.hr-1 et 12 km.hr-1). Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice La redistribution sanguine à l’exercice au rimé • Redistribution pour favoriser les muscles • Stabilité du débit aux artères coronaires Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice La différence artério-veineuse à l’effort Utilisation accrue de l’oxygene Variations de la différence artério-veineuse en oxygène (CaO2-CvO2) lors d’un exercice croissant et maximal Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Les modifications de la ventilation à l’effort • Une augmentation de la ventilation est nécessaire pour tenir compte des augmentations de VO2 et VCO2 • Augmentation de la fréquence respiratoire (RR) et du volume courant (TV) • Au cours de l'exercice précoce, RR et TV augmentent • Une fois qu’un plateau atteint (50 à 60% de sa capacité vitale), de nouvelles augmentations de la ventilation sont réalisées par des augmentations du RR Les modifications de la ventilation à l’effort • Deux phases de ventilation – Immédiate – Progressive • Dépendant de l’intensité Réponse ventilatoire lors d’un exercice d’intensité faible, modérée et intense. Chaque palier d’exercice dure 5 minutes. La ventilation atteint un plateau -1 jusqu’a lorsque l’intensité de de l’exercice est faible ou Augmentation 100 L.min 150 modérée. La ventilation continue d’augmenter conditionnenent physique) lorsque l’exercice est intense. – Comble les demandes métaboliques induites par l’éffort à 200 L.min-1 (dépendant de la taille, et le Les modifications de la ventilation à l’effort Sous effort • Ventilation s’accroît grâce à l’augmentation du volume d’air mobilisé par les poumons lors d’un cycle respiratoire • Aux intensités plus élevées – accélération de la fréquence respiratoire. Récupération • Prend plusieurs minutes à regagner les valeurs au repos • Une fonction d’éliminer les produits secondaires – Température – pH, pCO2 Le seuil ventilatoire La ventilation augmente de manière disproportionée entre 50-70% du VO2max pour éliminer le CO2 Évolution dedelala ventilation pulmonaire (VE) et de Unité 1 – Principe physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Le seuil anaérobie • Le seuil anaérobie (seuil de lactate) est parfois définie comme l'intensité de l'exercice au cours de laquelle : – Les voies énergétiques anaérobies commencent à fonctionner – Où la concentration de lactate sanguine atteint une concentration de 2 mM (au repos ~ 1mM). Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Les échanges respiratoires à l’effort – seuil anaérobie • Le seuil ventilatoire – Niveau d’exercise qui nécessite une augmentation de ventilation pour éliminer le CO2 • Le seuil anaérobie – L’intensité ou VE/VO2 augmente par rapport au VE/VCO2 stable Évolution de de l’équivalent respiratoire en dioxyde de carbone (VE/VCO2) et de l’équivalent respiratoire en oxygène (VE/VO2) lors d’un exercice d’intensité croissante. Seule la courbe de VE/VO2 en fonction de la vitesse permet de déterminer le seuil anaérobie. Les échanges respiratoires à l’effort – seuil anaérobie • Après une série de sprints exhaustifs, les athlètes ont réalisé – un exercice à 50% de la VO2max (rec. active) – restaient assis (rec. passive) • En raison d’un flux sanguin local plus important, le lactate est éliminé plus rapidement lors de la récupération active Effets d’une récupération active et passive sur les concentrations de lactate sanguin après des répétitions d’exercices de sprint. L’élimination du lactate est plus rapide lors de la récupération active que lors de la récupération passive. Objectifs de la séance • 2320 - Décrire les modifications de la ventilation et du débit cardiaque qui surviennent au cours d’un exercice physique. • 2321 - Expliquer la relation entre la consommation d’oxygène, la production de dioxyde de carbone et le volume de travail au cours d’un exercice physique. • 2322 - Décrire l’importance et la détermination de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), du volume de travail maximal (Wmax) et du seuil d’anaérobiose. • 2323 - Connaître les facteurs qui limitent l’exercice physique chez une personne en santé, et savoir comment et pourquoi les fonctions cardiaque et pulmonaire peuvent limiter l’exercice physique en présence d’une maladie. • 2325 - Expliquer la notion de bronchospasme d’effort. • 2327 - Énumérer les indications et les limites d’une épreuve d’effort. Maladie cardiovasculaire • Les patients atteints de maladies cardiovasculaires auront souvent une augmentation plus rapide de la fréquence cardiaque avec l'exercice • Pour compenser le volume de course inférieur, le cœur doit battre plus fréquemment Incompétence chronotropique • Lors d’un effort progressif, la réponse normale de la FC est normalement une augmentation relativement linéaire et correspondant à environ 10 ± 2 bpm.MET-1 • Une incompétence chronotropique est présente lorsque: – FC max > 2 écart-type (> 20 bpm) de moins que la FC max prédite chez le sujet qui est au max de ses capacités et ne prend aucun bêta-bloqueur (ou calcique). – Un index chronotropique < 0.8, calculé selon le pourcentage métabolique de réserve atteint à n’importe quel stage. Variation du FCmax avec l’age 1388 patients Morris 1993 Maladies respiratoires • Les patients atteints de maladies respiratoires ont généralement une augmentation plus rapide de la ventilation et une ventilation maximale réduite • L'exercice est limité par la ventilation plutôt que par le débit cardiaque dans les maladies respiratoires sévères • L'élévation rapide de la ventilation est une compensation pour le déséquilibre V/Q • La ventilation maximale réduite est due à la mécanique des poumons • Restriction dans les maladies pulmonaires restrictives • Obstruction (entraînant l'hyperinflation) dans la maladie pulmonaire obstructive Objectifs de la séance • 2320 - Décrire les modifications de la ventilation et du débit cardiaque qui surviennent au cours d’un exercice physique. • 2321 - Expliquer la relation entre la consommation d’oxygène, la production de dioxyde de carbone et le volume de travail au cours d’un exercice physique. • 2322 - Décrire l’importance et la détermination de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), du volume de travail maximal (Wmax) et du seuil d’anaérobiose. • 2323 - Connaître les facteurs qui limitent l’exercice physique chez une personne en santé, et savoir comment et pourquoi les fonctions cardiaque et pulmonaire peuvent limiter l’exercice physique en présence d’une maladie. • 2325 - Expliquer la notion de bronchospasme d’effort. • 2327 - Énumérer les indications et les limites d’une épreuve d’effort. Typiquement… • Homme de 20 ans renvoyé à votre bureau pour l'évaluation de la dyspnée d'effort • Précédemment sédentaire. • Commencer à jouer au hockey récréatif cette année. • Éprouve de l'essoufflement en jouant au hockey. – Les symptômes commencent généralement après 15-30 minutes d'exercice – Variable en gravité (semble être pire sur les jours vraiment froids) – Le patient doit souvent ralentir ou sortir de la glace – Les symptômes s'améliorent à mesure que le jeu progresse • Autrement en santé • Aucun antécédent d'asthme – L'examen physique démontre un jeune homme en bonne santé. – L'examen respiratoire est normal Bronchospasme induit à l’exercice (BIE) • BIE est une augmentation temporaire de la résistance des voies respiratoires • Suite à la perte d’eau et le refroidissement des voies respiratoires Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Bronchospasme induit à l’exercice (BIE) • Le BIE devient seulement manifeste après avoir arrêté l’exercice. • Le BIE peut apparaître durant l’exercice mais apparaît habituellement 5-10 min après exercice Afrasiabi, R et Spector, SL. The Physician and Sportsmedicine 1991 Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Les facteurs environnementaux sont des déclencheurs important du BIE • Air froid et sec (humidité basse) est particulièrement asthmogénique • Pollution environnementale de l’air peut aggraver le BIE – Tabagisme – dioxide de souffre, smog allergènes aéroportés • moisissure et pollen Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice BIE – choix d’activité Incidence légere à modérée • • • • • • • • • • • Baseball/Football Gymnastique Golf Arts martiaux /Boxe Ski alpin Sprint Squash/racquetball Poids et haltères/Lutte Natation/Plongeon /Water polo Tennis Volleyball Incidence élevée • Ventilation-minute élevée – – – – Basketball Cyclisme Course de longue distance Soccer/Rugby • Air sec et froid – – – Ski de fond Hockey Patinage de vitesse BIE - traitement • Diagnostiquer et traiter l'asthme s'il est présent • La BEI peut être réduite par un réchauffement graduel, la couverture du visage par temps froid • Réduire l'exposition à l'air froid / sec • Améliorer la condition physique cardiovasculaire (réduit les exigences ventilatoires pendant l'exercice) • Pharmacothérapie: • Les bronchodilatateurs à courte durée d'action peuvent être utilisés de manière prophylactique ou pour soulager les symptômes • Les antagonistes du récepteur des leucotriènes ou les stéroïdes inhalés réduisent l'inflammation des voies respiratoires et la réactivité – Habituellement nécessite une utilisation régulière, en raison de l'effet lent BIE - conditionnement • Le conditionnement physique est une partie importante dans la gestion du bronchospasme induit par exercice (BIE). • Un athlète bien entraîné peut s’exercer à une ventilation moins élevée à une charge de travail quelconque et il sera moins susceptible de subir un BIE. • Certains chercheurs croient également que la persévérance à un programme d’exercice diminue la réponse des voies respiratoires Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Objectifs de la séance • 2320 - Décrire les modifications de la ventilation et du débit cardiaque qui surviennent au cours d’un exercice physique. • 2321 - Expliquer la relation entre la consommation d’oxygène, la production de dioxyde de carbone et le volume de travail au cours d’un exercice physique. • 2322 - Décrire l’importance et la détermination de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), du volume de travail maximal (Wmax) et du seuil d’anaérobiose. • 2323 - Connaître les facteurs qui limitent l’exercice physique chez une personne en santé, et savoir comment et pourquoi les fonctions cardiaque et pulmonaire peuvent limiter l’exercice physique en présence d’une maladie. • 2325 - Expliquer la notion de bronchospasme d’effort. • 2327 - Énumérer les indications et les limites d’une épreuve d’effort. Le but de la tolérance à l’effort – épreuve cardiopulmonaire Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice L’épreuve cardiopulmonaire à l’effort • VO2max implique l’évaluation de la fonction cardiopulmonaire lors d’une épreuve à l’effort progressif qui inclut: – la mesure régulière de la puissance – L’analyse des échanges gazeux – L’électrocardiogramme (ECG) – La tension artérielle – la saturation d’O2 Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice VO2max • Utilise pour établir une prescription d’exercice précise et sécuritaire. • Le milieu clinique et pourrait assister dans la prise de décision clinique. • La respiration cellulaire implique: – l’oxydation du glucose, glycogène et des lipides – en utilisant les voies métaboliques aérobies et anaérobies. • Le volume d’oxygène (O2) utilisé chaque minute par les muscles par le processus oxydatif (VO2), augmente de façon proportionnelle à la charge de travail exécuté L’épreuve cardiopulmonaire à l’effort • Outil diagnostique important – évaluation de la consommation maximale d’O2(VO2max) – détermination des limites de l’augmentation de la VO2 • La quantification de la réponse physiologique par rapport – de la VO2 – production CO2 (VCO2) – et la ventilation minute (VE) L’épreuve cardiopulmonaire à l’effort • Afin de répondre à la demande métabolique – des muscles – les poumons – le cœur – la circulation pulmonaire – circulation périphérique • doivent répondre de façon coordonnés et appropriés. L’épreuve cardiopulmonaire à l’effort - capacité aérobie • L’equation de Fick: • VO2max = Q x (différence a-vO2) • VO2max = (Fréquence cardiaque) x (Volume d’éjection systolique) x (différence a-vO2) Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice L’épreuve cardiopulmonaire à l’effort • La mesure directe de la consommation maximale d’oxygène (VO2max) est la mesure la plus valide de mesurer la capacité • La VO2max lors d’un épreuve à l’effort maximale reflète – La capacité du coeur, poumons et, le sang à transporter de l’oxygène aux muscles qui travaillent; et – la capacité des muscles à utiliser l’oxygène lors d’un exercice. • Traditionnellement, un plateau dans la VO2max malgré une augmentation de la charge est un critère utilisé afin de déterminer si la VO2max fut atteinte lors d’un épreuve. Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice L’épreuve cardiopulmonaire à l’effort • Capacité aérobie (VO2max) est atteinte lorsqu’il y a: – Un plateau dans la consommation d’oxygène ou lorsque la VO2 augmente de moins de 150 ml/min avec une augmentation de l’intensité. – Absence d’augmentation de la FC avec une augmentation de l’intensité d’exercice. – Une concentration de lactate sanguin de 8 mmol/L ou plus postexercice. – Un échange respiratoire > 1.15 – Une perception à l’effort de plus de 17 (échelle 6-20) ou > 9 (échelle 010) – Autres critères couramment utilisés • sujet atteint FC max prédite (220-âge) • Réserve respiratoire (VE max/MVV) – valeure normale en fin d’effort 20-40. Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Essais d'exercices: Sécurité • Risque de mortalité <1: 10 000 • Mort habituelle d'une maladie cardiaque sévère non reconnue • Contre-indications absolues – – – – – – Maladie fébrile Cardiopathie obstructive hypertrophique / sténose aortique Une angine instable Hypertension non contrôlée Asthme incontrôlé SaO2 <85% Essais d'exercices: Indications d'arrêt • Normalement, le test d'effort progressif est limité par les symptômes – Le patient est encouragé à aller le plus longtemps possible – Le test s'arrête lorsque le patient ne peut pas aller plus loin • Autres indications d'arrêt – – – – – – Douleur de poitrine Faiblesse / pâleur Anomalies significatives de l'ECG Chute de la PAS de repos> 20 mmHg PAS> 250 mmHg, DBP> 120 mmHg Désaturation sévère (SaO2 <80%) L’importance de la détermination de la tolérance à l’effort VO2max = facteur INDEPENDENT important prévoyant la mortalité Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice L’importance de la détermination de la tolérance à l’effort VO2 > 22 VO2 15-22 VO2 <15 T Kavanagh, DJ Mertens, LF Hamms, J Beyene, J Kennedy, P Corey, RJ Sherpard.Circulation 2002; 106: 666-671. L’importance de la détermination de la tolérance à l’effort Mortalité toute cause Mortalité cardiaque T Kavanagh, DJ Mertens, LF Hamms, J Beyene, J Kennedy, P Corey, RJ Sherpard. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2139-43. Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Bénéfices associés à l’amélioration de la VO2max chez des patients avec maladie coronarienne VO2max + 1 ml/kg/min. = Diminution mortalité 9% homme 10% femme Circulation 2002; 106: 666-671 J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2139-43 Prognostic Value of Training Induced Change in Peak Exercise Capacity in Patients With Myocardial Infarcts and Patients With Coronary Bypass Surgery Vanhess L, Fagard, R, Thjs L, Staessen J, Amery A. Am J Cardiol 1995; 76: 1014-19. VO2max augmenté de 33% après entraînement. Une augmentation de 1% de la capacité fonctionnelle post-entraînement était associée à une diminution de 2% dans la mortalité cardiovasculaire. La VO2max mesurée après un programme d’entraînement et le % d’amélioration suite à l’entraînement sont des prédicteurs indépendants de la mortalité cardiovasculaire. Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Les limites de l’épreuve à l’effort – prévoir la maladie coronarienne • Froelicher a évalué 814 hommes par l’entremise d’un épreuve à l’effort et subséquemment un angiogramme • Sensibilité était de 45% et spécificité de 85% pour obstruction significative de maladie coronarienne – 55% faux négatifs – 15% faux positifs – Faux positifs environ 50 % chez femmes Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Ann Intern Med 1998;128(12 Pt 1):965-74. Les limites de l’épreuve à l’effort • Tolérance à l’effort limité par symptôme <5 METS • Dépression segment ST ≥ 2mm avec pente descendante ou horizontale débutant à < 5 METS, impliquant plusieurs dérivations, ou persiste ≥ 5 minutes en récupération • Élévation du segment ST induit par exercice • Tachycardie ventriculaire soutenue reproductible (>30 sec) ou tachycardie ventriculaire symptomatique Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice L’importance de la détermination de la tolérance à l’effort Unité 1 – Principe de la physiologie de l’exercice et évaluation de l’exercice Adapted from Myers et al. N Engl Med 2002;346:793-801. Objectifs de la séance • 2320 - Décrire les modifications de la ventilation et du débit cardiaque qui surviennent au cours d’un exercice physique. • 2321 - Expliquer la relation entre la consommation d’oxygène, la production de dioxyde de carbone et le volume de travail au cours d’un exercice physique. • 2322 - Décrire l’importance et la détermination de la consommation maximale d’oxygène (VO2max), du volume de travail maximal (Wmax) et du seuil d’anaérobiose. • 2323 - Connaître les facteurs qui limitent l’exercice physique chez une personne en santé, et savoir comment et pourquoi les fonctions cardiaque et pulmonaire peuvent limiter l’exercice physique en présence d’une maladie. • 2325 - Expliquer la notion de bronchospasme d’effort. • 2327 - Énumérer les indications et les limites d’une épreuve d’effort.
