Ajformec 26 02 15

Diagnostic d’une Ig monoclonale
 Signes biologiques pouvant suggérer un MM
 Accélération de la VS, hors contexte inflammatoire ou infectieux
 Augmentation de la protidémie
 Anémie typiquement normochrome, normocytaire, arégénérative
 Hypercalcémie
 Insuffisance rénale
 Biologie initiale devant une suspicion de MM
 Dosage des protéines totales
 Electrophorèse des protéines sériques: recherche d’un pic étroit dans la zone des bêtaou des gammaglobulines ou d’une hypogammaglobulinémie sans protéine monoclonale
 En cas de pic d’allure monoclonale à l’électrophorèse, quantification du pic et
immunofixation des protéines sériques à titre diagnostique : elle permet de typer la
protéine monoclonale pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère
 La quantité d’Ig monoclonale est un excellent marqueur de la masse tumorale
 Recherche d’une protéinurie des 24 heures complétée, en cas d’anomalie, par une
électrophorèse et une immunofixation des protéines urinaires (recherche de la
protéine de Bence-Jones) qui peut être, dans certains cas, le seul signe pathologique.
Diagnostic d’une Ig monoclonale
 Biologie complémentaire
 Hémogramme : recherche d’une anémie normochrome, normocytaire et plus rarement
leucopénie et/ou thrombopénie
 Créatininémie : recherche d’une insuffisance rénale
 Calcémie et albuminémie (calcémie corrigée): recherche d’une hypercalcémie liée à
l’ostéolyse
 Confirmation du diagnostic de MM
 La présence d'une Ig monoclonale dans le sérum ou les urines, quelle que soit sa
concentration
 La présence d'une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %.
On distingue:
 MGUS: Ig monoclonale < 30 g/L et plasmocytose médullaire < 10% ; pas de symptôme
clinique ou biologique.
Recommandations de surveillance biologique chez le sujet âgé (IgG monoclonale): NF,
VS, EPS, créatinine tous les 6 mois; en cas de stabilité à un an, contrôle annuel.
 MM asymptomatique: Ig monoclonale > 30 g/L et/ou plasmocytose ≥ 10% ; pas de
symptôme clinique ou biologique
 MM symptomatique: Ig monclonale sérique et/ou urinaire et/ou plasmocytose
médullaire ≥ 10% ; symptôme clinique ou biologique.

Présence d’au moins 10% de grands lymphocytes activés (hyperbasophiles) +/- associés à

Une hyperleucocytose avec lymphocytose relative et absolue (+/- neutropénie, anémie,
thrombopénie)
AGENT
EBV
INFECTIEUX
CMV
VIH
TOXOPLASMOSE
Population
Adolescent et adulte
jeune
Rare < 4 ans
> 40 ans
Adolescent et
adulte jeune
Tous âges
Enfant, adolescent,
adulte jeune
Incubation
2 - 6 semaines
6 - 8 semaines
2 - 6 semaines
5 jours - 3 semaines
Signes
cliniques
Fièvre, asthénie, angine
pseudomembraneuse
Polyadénopathie
Rash cutané sous
amoxicilline
Splénomégalie
Fièvre,
syndrome
pseudogrippal
Adénopathies
Splénomégalie
Myalgies,
arthralgies
Eruptions cuta.
Ulcération des
muqueuses
Polyadénopathies
Adénopathies surtout
cervicales
SMN
Signes biol.
+++
Cytolyse hépatique
Hyperleucocytose
++
+
+/Eosinophilie transitoire
Diagnostic
Sérologie
Sérologie
Ag p24 /sérologie
Sérologie
IgM VCA –
IgG VCA –
IgG EBNA –
IgM VCA +
IgG VCA –
IgG EBNA –
IgM VCA +/ –
IgG VCA +
IgG EBNA –
IgM VCA –
IgG VCA +
IgG EBNA +/ –*
IgM VCA +/ –
IgG VCA +
IgG EBNA +
)
Séronégativité
EBV
 Sérologies :
CMV, HIV(p24)
Toxoplasmose,
Hépatites
virales, …
Réaction non
spécifique en
IgM ?
En l’absence de
virose, penser
aux infections
bactériennes,
allergies, LTAI
Contrôler la
sérologie à 2-3
semaines pour
confirmer le
diagnostic
Début de
primoinfection?
Primoinfection
récente
Infection
ancienne
(> 4 mois)
Patient
immunisé
* un petit
pourcentage de
patients immuno
- compétents ne
développent pas
d’IgG EBNA
Réactivation
éventuelle ou
IgM
résiduelles
Leucémie lymphoïde chronique
 Intérêt
 Détecte l’ADN bactérien (100% de spécificité)
 Indications pour la prescription de PCR
 Sujet vacciné depuis plus de 3 ans ou dont le statut vaccinal est inconnu
 Toux persistante depuis moins de 3 semaines
 Exclusions
 Le sujet est vacciné depuis moins de 3 ans
 La toux a duré depuis plus de 3 semaines
 Prélèvement
 Au laboratoire, par écouvillonnage naso-pharyngé
 Eléments cliniques nécessaires au biologiste
 Le statut vaccinal du patient
 L’ancienneté de la toux
 En cas de prescription d’une sérologie
 Si le patient correspond aux critères de prescription de la PCR, substitution
 Dans le cas contraire, examen HN réalisé après information et accord du patient
PROCALCITONINE: marqueur précoce et spécifique
de l’infection bactérienne sévère et du sepsis
Marqueur Délai (h) ½ vie
PCT
3-6
24 h
CRP
8 - 12
19h
VS
24 - 48
-
Recommandations concernant l’usage de la procalcitonine
 Marqueur d’infection bactérienne sévère
 Généralement normale en cas d’infection bactérienne localisée
 Plus sensible et spécifique que la CRP pour le diagnostic d’infections bactériennes sévères
 Reste à des valeurs faibles lors d’infections virales
 Faiblement augmentée lors de réactions inflammatoires systémiques
 Aide au diagnostic de complications infectieuses au cours des maladies inflammatoires et
de suites chirurgicales
 Marqueur pronostique et aide au suivi de l’efficacité de l’antibiothérapie
 Causes d’élévation de la PCT d’origine non bactérienne:
 Infections fongiques et parasitaires
 Accès palustres
 Cancer médullaire de la thyroide, carcinomes bronchiques à petites cellules
 Cause iatrogène (Ac monoclonaux)
Dépistage du VHB
Algorithme de diagnostic de l’hépatite C
Algorithme de dépistage de l'infection VIH chez
l'adulte et l'enfant de plus de 18 mois
Dépistage systématique des IgG rubéoliques au cours de la grossesse
 Suspicion de rachitisme ou d'ostéomalacie et, plus largement, toute situation de fragilité
osseuse caractérisée par des fractures non traumatiques, ou une densité minérale osseuse
basse
 Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation et
insuffisants rénaux chroniques au stade 3b et au-delà (débit de filtration glomérulaire estimé
[DFGe] <45 ml/min/1,73 m2) y compris les patients traités par dialyse chronique
 Avant et après chirurgie bariatrique et plus largement dans toute situation de
malabsorption
 Évaluation et prise en charge des patients présentant des signes cliniques compatibles avec
une carence en vitamine D (personnes âgées sujettes aux chutes répétées sans explication;
patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques diffuses sans explication) ou une
surcharge en vitamine D (patients présentant des lithiases rénales, une néphrocalcinose ou
des calcifications extra-squelettiques). Lors d'un bilan phosphocalcique incluant le dosage de
l'hormone parathyroïdienne
 Respect des résumés des caractéristiques du produit des médicaments qui préconisent le
dosage de vitamine D. Ce dosage est inutile lors de la mise en route ou le suivi d'un
traitement par la vitamine D en dehors des situations décrites ci-dessus et de l'instauration
d'un traitement anti-ostéoporotique
Légende : indications que la Haute Autorité de santé considère comme acceptables. Avis HAS n°2014.0056/AC/SEAP
du 2 juillet 2014. Les propositions de nombreux experts français sont des extensions de ces indications, basées sur les
recommandations internationales et nationales, elles-mêmes fondées sur les données scientifiques.
•
Dans le cadre de ces 6 situations cliniques, le dosage sanguin de la vitamine D est pris en charge par
l’Assurance maladie.
→ Aucune mention particulière n’est requise sur l’ordonnance en regard de la prescription de cet acte.
• En dehors de ces 6 situations cliniques, y compris en cas de demande personnelle du patient, le dosage
n’est pas pris en charge.
→ Le médecin prescripteur doit ajouter la mention « Non Remboursable » ou « NR » en regard de la
prescription de cet acte sur l’ordonnance.
•
Si le patient demande un dosage sanguin de vitamine D sans ordonnance ou si le médecin le prescrit
avec la mention « Non Remboursable » ou « NR ».
→ Le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge.
•
Si la mention « Non Remboursable » ou « NR » n’apparaît pas sur l’ordonnance en regard de la
prescription médicale du dosage de la vitamine D, le biologiste médical vérifie le contexte dans lequel
intervient cette prescription.
→ Si la prescription entre dans le cadre de l’une de ces 6 situations cliniques, alors le dosage est pris en
charge. Dans le cas contraire, le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en
charge.
Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie frustre
Recherche d’ Ac lors de suspicion de maladie coeliaque (HAS - 06/2008)
Prélèvements pour examens microbiologiques
Prélèvements devant être effectués avant ou à distance de toute antibiothérapie
locale ou générale (sauf urgence ou demande contraire explicite du prescripteur)
 Prélèvements
génitaux
Sites de prélèvement (Remic, 4ème édition 2010)
 Recherche d’un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose bactérienne), d’une vaginite,
d’une mycose
Ecouvillonnage du cul-de sac vaginal postérieur et des parois vaginales
 Recherche de Neisseria gonorrheae et de Chlamydiae trachomatis (PCR)
Après nettoyage de la glaire cervicale, écouvillonnage au niveau de l’endocol (un
écouvillon spécial pour C. trachomatis, déchargé dans un milieu de conservation adapté à
l’amplification génique)
 Recherche de Mycoplasmes (sur prescription explicite)
Ecouvillonnage du cul-de sac vaginal postérieur
 Prélèvement d’une ulcération: toute lésion visible doit être prélevée
 HSV: percer la vésicule et gratter le plancher de la lésion (prélèvement riche en
cellules)
 Tréponèmes : recueil des sérosités (pas d’écouvillon, ne pas faire saigner la lésion)
Prélèvements pour examens microbiologiques
Recherche de Streptocoque B au 8ème mois de grossesse
Ecouvillonnage du tiers inférieur des parois vaginales SANS spéculum
 Cas particulier des prélèvements chez la petite fille
Ecouvillonnage vulvo-vaginal (écouvillon imbibé de serum physiologique stérile); le
prélèvement vulvaire permet l’isolement de gonocoques et des bactéries capnophiles
 Prélèvements urétraux
A réaliser au moins 2 heures après la dernière miction et toujours avant le premier jet
d’urine
 En cas d’écoulement, recueil du pus au méat urétral
 Ecouvillonnage endo-urétral
 1er jet d’urines pour la recherche de C. trachomatis (sur prescription)
 Diagnostic de balanites
 Ecouvillonnage du sillon balano-préputial et/ou du gland : recherche de germes
« standard » et mycoses
Prélèvements pour examens microbiologiques
 Prélèvements mycologiques de la peau et des phanères
Prélèvements à réaliser au moins une semaine après l’arrêt de tout traitement
antifongique local ou général et 3 à 4 semaines pour un prélèvement unguéal
 Peau glabre
 Lésions sèches et squameuses: racler fortement les squames en périphérie de la
lésion
 Lésions suintantes: écouvillonner les lésions macérées et suintantes
 Lésions vésiculeuses: percer les vésicules et prélever la sérosité à l’écouvillon
 Ongles
 Prélever des poussières d’ongles: racler la tablette interne de l’ongle
 Couper la partie atteinte de l’ongle en limite des tissus sains
 Prélever le pus de périonyxis éventuel (écouvillons)
 Cuir chevelu et zones pileuses
 Arracher les cheveux fluorescents à la lampe de Wood (teignes)
 Prélever à la loupe les cheveux cassés à proximité du bulbe
 Prélever les croûtes et les squames éventuels
 En cas de lésions inflammatoires suppurées, prélever à l’écouvillon
Prélèvements pour examens microbiologiques
 Prélèvement en cas de suspicion de gale (au laboratoire)
Recueillir directement sur lame les squames par grattage des sillons scabieux et des
petites desquamations (sillons interdigitaux et poignets)
 Prélèvements des lésions et suppurations cutanées
 Lésions cutanées superficielles ou lésions non suintantes
Ecouvillonnage
 Lésions vésiculeuses, érésypèle, abcès cutanés

Désinfecter à l’aide d’un antiseptique cutané le site de prélèvement, éliminer
l’antiseptique à l’aide de serum physiologique stérile.

Inciser avec la pointe d’une aiguille.

Aspirer le pus à la seringue et reprendre par quelques gouttes de serum
physiologique stérile (éventuellement, injecter quelques gouttes de serum
physiologique stérile et aspirer le maximum)

A défaut, presser pour faire sourdre le pus et recueillir l’écoulement sur 2 à 3
écouvillons.
 Cicatrices
 Technique recommandée: aspiration de la sérosité à la seringue
 A défaut, écouvillonnage (humide si lésion sèche)
Prélèvements pour examens microbiologiques
 Ulcères, escarres, lésions nécrotiques
 Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, appliquer superficiellement l’antiseptique
cutané, laisser sécher et rincer au serum physiologique
 Réaliser une biopsie de la lésion ou cureter le bord actif de la lésion
 Si possible, éviter l’écouvillonnage
 Prélèvements de la sphère ORL
 Prélèvement nasal
Ecouvillonnage humide du tiers inférieur des deux narines
 Prélèvement naso-pharyngé
Insertion de l’écouvillon dans la narine parallèlement au palais, aussi loin que possible
dans le naso-pharynx postérieur
 Prélèvement bucco-lingual
De préférence le matin à jeûn, à distance d’un brossage de dents, après un rinçage
buccal à l’eau
Ecouvillonnage de la langue, du palais, de la face interne des joues, des gencives
supérieures et inférieures et de toute surface d’aspect pathologique
 Prélèvement de gorge
Ecouvillonnage des amygdales, des piliers du voile du palais, de la muqueuse pharyngée
et de toute surface d’aspect pathologique