Formation médecins généralistes Dr Volante Jérémy 15 janvier 2015 Introduction-Problématique Intérêt double pathologie-nouvelles technologies Pathologie fréquente avec prévalence importante Nombreuses études, nombreuses discordances : physiopathologie, prise en charge Nombreuses similitude avec le cartilage Peu de consensus, peu de thérapie réellement efficace : information du patient très importante !!! Rappels anatomiques 1 Tendon commun, 5 muscles, 1 particularité (ERCB) Epidémiologie 1,3% population générale <10% pratique le tennis Adultes entre 45-55 ans, pas de ratio de sexe Coté dominant(attention contro-latéral) = TECHNOPATHIE professionnelle, sportive NB: Maladie professionnelle N°57 Physiopathologie: Notions générales Différents stades de tendinopathie Phase aigue : Symptômes présents depuis moins de 6 semaines ≈Tendinopathie réactionnelle- microscopique réversible Phase subaiguë : Symptomatologie évoluant depuis 6 à 12 semaines ≈Transitionnelle – apparition des premières lésions macroscopiques Phase chronique : Persistance des symptômes au-delà de 3 mois ≈Tendinose-macroscopique irréversible (D’après J-F Kaux, JTS 2014) Physiopathologie: modalités évolutives on peut avoir une guérison clinique sans modifications échostructurale et intérêt des MTP et O Physiopathologie: les différentes thèses Tractions répétés sur des mouvements combinés extension et supination (Calfee,J Am Acad Orthop Surg 2008) Conflit entre le court extenseur radial du carpe et le capitellum (Bunata, JBJS 2007-Tanaka J hand Surg Am 2011) Micro rupture du tendon ERB (Jobe Fw, J Am Acad Orthop Surg 1994) Dégénérescence tendineuse (Nirschl ): Angiofibrodysplasie hyperplasique Aspect comparable du tendon sain après une injection de corticoïdes (Unverferth, J Sports Med 1973) Physiopathologie 3 formes cliniques: Tendineuse (90% des cas) Articulaire Neurologique NIOP ? Branche sensitive (nocturne, récidivant, brulures, paresthésies, parésies de l’extenseur des doigts) Tunnel radial (majoration de la douleur à l’extension du coude/supination contrariée) Rappels cliniques Douleur spontanée 100% des cas Pouce= radial Douleur distale de l’avant bras ou du poignet = participation neuro Possible Rappels cliniques Rappels para-cliniques Radiographie : N au début Calcifications para-articulaires, irrégularités périostées (Rares) , érosion du capitulum plus tardivement Absence d’épanchement intra articulaire Rappels para-cliniques Intérêt du Doppler et du dynamique Péri-intratendineux ? Stade initial-chronique Apparition durant le traitement ? Corrélation clinique Rappels para-cliniques IRM (arthro-IRM) Performante, bonne corrélation histologique (Potter, Radiology 95) Signes spécifiques: hypersignal en T1 et T2 avec épaississement des tendons Intérêt plus dans le diagnostic différentiel et en préchirurgical (privilégier l’arthroIRM) Coût Diagnostics différentiel Pseudo tendinite d’origine cervicale C5-C6 ou C6-C7 (Maigne) Plicae (frange synoviale) repli synovial entre tête radiale et capitulum Arthropathie huméro radiale Bourse radio-humérale Muscle anconé Ostéochondrite dissecans du capitellum Prise en charge : OBJECTIF D’après Leadbetter WB Clin Sports Med 1992 Prise en charge : généralités Tendinopathie réactionnelle Prise en charge médicale : amélioration dans 95% des cas • Accompagner la guérison (Coonrad, JBJS 1973) Tendinose • Relancer la cicatrisation Prise en charge : Anti inflammatoire Pourquoi ? PAS de CELLULES INFLAMMATOIRES Débat relancé depuis l’immunohistochimie (Rees, Time to revisit inflammation, BJSM 2014) Macrophages, LB et T, IL-1, Cox-1, Cox-2, IL-6 Une méta-analyse Cochrane 2014 : Bracelet Empêcherait la course externe complête Favoriserait un recrutement plus distal des fibres musculaires Etudes EMG : diminution significative de l’activité des extenseurs lors d’une contraction maximale isométrique (Snyder, AmJS 1989) Uniquement en adjonction, intérêt limité seul - Immobilisation Une méta-analyse de la Cochrane 2002 Une Phrase ! Masso-kinésithérapie Etirements et stretching : curatifs et préventif Attention traitement de toute la chaine antérieure biceps, petit et grand pectoral ainsi que les muscles péri-rachidiens MTP de Cyriax : 7 mns 12 seances – mécanisme action ? Cryothérapie locale : Contradictoire avec l’objectif recherché en chronique Réeducation excentrique STANISH : Croisier 2001 : significativement positif à 20 semaines Intérêt du couple excentrique concentrique sur la synthèse collagénique ? (Kaux JF, J Orthop Res 2013) Excentrique versus concentrique chez le rat (augmentation quantité de vaisseaux sanguins et de collagène) Ondes de Choc Extra-Corporelles Ondes de Choc Extra-Corporelles Mécanismes multiples ? Gate control, lésion des fibres amyéliniques Cavitation Effet biochimique via NO et inhibition de la substance P Protocoles à définir-Ressenti dans les études Nb séance 2000-2500 coups Fréquence ? Intérêt dans les formes chroniques > 6 mois Résultats prouvés + 2/3 de TB et B résultats mais biais (De Labareyre 2011) Revues (Hand 2014, Rick Tosti 2013) : Résultats conflictuels Mésothérapie Technique à maîtriser IDP-IDS Pas d’étude directe dans la littérature Intérêt en aigu et sub-aigu pas au-dela Infiltration de dérivés cortisonés Intérêt dans les couplages avec irritation nerf radial Smidt Smidt N, (Lancet 2002) Triamcinolone-Biais multiples Etude de Bisset et al (BMJ 2006) : 198 particpitants, épicondylite évoluant depuis plus de 6 semaines, sans traitement actif depuis au moins 6 mois- 3 bras Triamcinolone-Mk+exercices physiques- wait and see S6 amélioration 78% patients soulagés par infiltration-65% par mk-27% par Wait and see, A 1 an le groupe injection scores fonctionnels inférieurs versus groupe kiné et wait and see, sans différence significative entre les deux- Unanimité sur efficacité à COURT terme Acide Hyaluronique Di-holoside Intérêt dans l’arthrose-Action plutôt viscosynoviale Puissant anti Il-1 principal médiateur de l’inflammation Pas d’effet délétère sur le tendon Pettrella 165 patients vs 166 groupe placebo , 2 injection péri- tendineuse 1,2 cc– Efficacité sur la douleur en 18 jours, suivi sur 1 an Efficacité sur la fonction perenne Lancet 2010 Coombes Plasma enrichi en plaquettes Modalités (libération des α granules) Mazzuco (Vox Sang 2009) : concentration sanguine optimale 2,5 fois – min 200000/µ Facteurs de croissance VEGF, PDGF, TGF-β,IGF-1 Leucocytes ? Débat activation ? Plasma enrichie en plaquettes Revue Susan E (Hand 2014) (Peerbooms AmjSM 2011) supérieur aux corticoides à long terme suivi 2 ans (Krogh AmjSM 2013) Biomet versus corticoides versus placebo : pas de différence significative De Vos (BJSM 2014) Nombre d’injection ? Indication retenue : Tendinopathie fissuraire Patch de Trinitrine Passage par voie transcutanée, se transforme en oxyde nitrique Études chez l’animal sur des tendons lésés, activation fibroblastique, augmentation de la synthèse du collagène Vasodilatation Paolini 2009 Intention to treat (86% de suivi) : diminution de la douleur à 2 semaines, sensibilité à la pression 6 semaines, asymtomatique à 6 mois 81% asymptomatiques dans la vie quotidienne vs 60 % gp placébo Tolérance ? Céphalée, flush Toxine botulinique 40 UI Disport au niveau court extenseur, 5 cm au dessus de leur insertion, paralysie musculaire par libération d’acéthylcholine : Résultats inégaux: Morre : 50% , Keizer: idem chirurgie, Hayton: idem placebo Myorelaxant d’action périphérique Action à partir de 15 jours pic après 1 mois- effet antalgique propre 8 jours Pas de paralysie 3-4 ème doigts (8% avant piqure sous échographie) Phase plateau qui dure 3 mois en moyenne Méta-analyse de Bannuru RR 2010 : injection of botulinum toxin for treatment of chronic lateral epicondylitis : systématic review and meta analysis – 10 études Conclusions en faveur de l’utilisation de la TBA Place de la chirurgie Evolution spontanément favorable de l’épicondylite en 19-25 mois, Chez les patients qui restent gênés par l’échec des traitements conservateurs, il parait raisonnable de proposer un ttt chirurgical qui améliorera les patients , sans les guérir… 3 objectifs : détendre les muscles épicondyliens, libérer la tête radiale, décomprimer le nerf radial. Stratégie thérapeutique Aigues/ versus chronique (tendinopathie réactionnelle-versus tendinose) Méta-analyses, impossibilité de démontrer l’efficacité d’un seul traitement Evolution favorable dans 95% des cas-Rassurer