topo HSH vie parisienne

HSH et vie parisienne
« Chemsex » et « Slam »
Dr Thomas L’Yavanc
Le « 190 » - Jean Jaurès - Hôtel Dieu
Le 31/01/2017
Plan
•
•
•
•
•
Quelles sont les consommations?
Quelle est l’ampleur du phénomène?
Quels sont les risques?
Que peut-on faire en consultation?
Efficacité des prises en charges?
Chemsex et Slam: Quelles sont les consommations?
Quelle est l’ampleur du phénomène?
Rappel addicto: Olivenstein
LES DROGUES dites « RECREATIVES »
WE FUCK
WE DANCE
Chemsex
Slam
WE TAKE DRUGS
D’après une diapo du Dr Missonnier
LES DROGUES dites « RECREATIVES »
• Concept large!
• Les stupéfiants « classiques »
–
–
–
–
Cannabis
Hallucinogènes (« LSD »)
Cocaïne (la « C »)
Les amphétamines:
• Amphétamine (poudre= « speed »)
• Les dérivés amphétaminiques:
–
–
MDMA (comprimé = « ecstasy »; poudre = « MDMA », « MD »)
La méthamphétamine (« Tina » « yaba » « ice » « crystal meth »)
• Les nouveaux produits de synthèse (NPS): ils imitent les effets de
différents produits illicites (ecstasy, amphétamines, cocaïne,
cannabis, etc.), en ont des structures proches mais pas identiques,
ce qui leur permet de contourner la législation sur les
stupéfiants
– Les cannabinoïdes
– Les Phénéthylamines
– Les cathinones (dérivées de la cathinone extraite du Khat):
– …
• « Sels de bains », « engrais »
• méphédrone (« 4MMC ») apparue en 2009
• Autres: 4MEC, 3MMC, MDPD, NRG3,…
• Les autres: Alcool, « poppers », GHB/GBL (« G »), kétamine (« K »)
…
Les pratiques: définitions
• CHEMSEX =
– contraction des mots « chemical » (pour « chimique ») et « sexe »
– Utilisation de substances psychotropes ou de drogues avant ou pendant un rapport sexuel.
• SLAM =
– « claquer » en anglais: distinction sémantique communautaire pour se distinguer des
toxicomanes IV (héroïne ou cocaïne)
– Chemsex avec injection intraveineuse de drogues
• Produits utilisés = Psychostimulants
– Initialement: cocaïne et crystal meth
– Depuis la fin des années 2000: nouvelles drogues de synthèse (cathinones +++)
• Comment?
– Sexualité de groupe (au début)
– Rencontre sur internet/application Smartphone: tri « chemsex »
– « sessions » organisées de plusieurs heures voire jours (souvent 48-72h d’affilée)
Les 3 produits les plus utilisées
Cathinons
“Meph”
Metamphetamin
GBL
Tina
GHB
Increase self
confidence
Increase empathy
Disinhibiting
Increase sexual arousal
Hallucinations
Diapo du Dr P. Batel
Chemsex et Slam: ampleur du phénomène?
Quelle est l’ampleur du phénomène?
« Chemsex » et « SLAM »: ampleur du phénomène?
Recreational drug use, polydrug use, and
sexual behaviour in HIV-diagnosed men
who have sex with men in the UK: results
from the cross-sectional ASTRA study
Daskalopoulou, Lancet HIV, 2014
Evaluation de la prévalence de l’utilisation
de drogues récréatives dans les 3 derniers
mois
2248 patients MSM VIH+
8 centres de consultation en GB
Du 1/02/2011 au 31/12/2012
1973 (89%) were white
1904 (85%) were on ART
1682 (76%) viral load < 50 copies/mL
1138 (51%) used recreational drugs in the
previous 3 months:
- 529 (47%): three or more drugs
- 241 (21%): five or more.
- 68 (3%) : prévalence of injection
Chemsex chez HSH de 44 villes d’Europe en 2010
• L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017
Schmidt, International Journal of Drug Policy, 2016
Chemsex chez HSH de 44 villes d’Europe en 2010
• L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017
La ville d’origine est le principal facteur de risque de Chemsex
 Rechercher les causes structurelles de consommation
 production, trafic, distribution, disponibilité, normes locales, culture des drogues...
Schmidt, International Journal of Drug Policy, 2016
Etude menée à Tenon:
« Pratique du slam chez les HSH VIH+ »
• Objectifs de l’étude:
– Objectif principal: évaluer la prévalence de la pratique du « slam » chez les
HSH VIH+
– Objectifs secondaires:
• Décrire la population des « slameurs »
• Décrire les toxiques utilisés par les « slameurs ».
• Méthode:
– Étude monocentrique (SMIT Tenon), descriptive, déclarative.
– Menée en 2013
– Questionnaire « toxiques » a été ajouté au logiciel de consultation (DIAMM):
• Quels toxiques avez vous déjà consommés?
–
–
11 classes/toxiques interrogés
Pour chaque toxique déjà consommé:
» Consommation active ou sevrée?
» Si conso active: consommation intraveineuse ou autre?
• Avez-vous déjà pratiqué le slam?
–
Oui ou Non
– 1 fois par an
16
Résultats (1/2): Prévalence du slam = 2,9%
NB: 84,9% des HSH VIH+ ont eu un questionnaire saisi
Paramètres
17
Nationalité
France
Autre
Age (en années)
Moins de 30
30 à 50
sup à 50
Moyenne
Durée de séropositivité (en années)
0 à 10
supérieure à 10
moyenne
Stade OMS
A
B
C
Nadir du taux de CD4
0 à 199
200 à 499
500 ou plus
moyenne
Traitement antirétroviral
non
oui
Dernier taux de CD4
0 à 199
200 à 499
500 ou plus
moyenne
Dernière charge virale VIH
indétectable
détectable
Coinfection VHB (Ag HBs +)
oui
Coinfection VHC (ac anti VHC +)
oui
Syphilis (TPHA positif)
oui
HSH non slameurs
n = 1126
97,1%
n = 34
HSH slameurs
2,9%
p
918
208
81,5%
18,5%
28
6
82,4%
17,6%
61
614
451
48,80
5,4%
54,5%
40,1%
(42,6 - 55)
2
24
8
44,10
5,9%
70,6%
23,5%
(39,23 - 49,62)
375
751
16,5
33,3%
66,7%
(7 - 22,9)
14
20
13,2
41,2%
58,8%
(5,28 - 20,92)
851
45
230
75,6%
4,0%
20,4%
29
1
4
85,3%
2,9%
11,8%
400
547
160
256
35,5%
48,6%
14,2%
(135 - 408)
6
17
11
340
17,6%
50,0%
32,4%
(232,5 - 534,25)
31
1095
2,8%
97,2%
1
33
2,9%
97,1%
27
284
799
640
2,4%
25,2%
71,0%
(478,25 - 835)
8
26
658,5
0,0%
23,5%
76,5%
(505,5 - 799,25)
917
209
81,4%
18,6%
28
6
82,4%
17,6%
NS
80
7,1%
0,0%
NS
89
7,9%
17
50,0%
3,97 e-10
246
21,8%
16
47,1%
0,00497
NS
NS
0,00346
NS
NS
NS
0,0211
0,0134
NS
NS
NS
Evidence of a Large, International
Network of HCV Transmission in
HIV- Positive Men Who Have Sex
With Men
Van de Laar, Gastroenterology,
2009
Études philogénétiques
Clusters de transmission du VHC
chez les HSH.
Mise en évidence un large réseau
européen de transmission du VHC
chez les HSH.
La majorité de ces infections
attribuées à des facteurs de risque
permuqueux en contexte de
pratiques sexuelles traumatiques.
Slam?
Evolution prévalence du slam à Tenon
2013-2015
2013
2014
2015-2016
n
%
n
%
n
%
1348
100%
1417
100%
1378
100%
oui
1121
83,16%
1070
75,51%
1071
77,72%
non
227
16,83%
347
24,49%
307
22,28%
oui
35
3,12%
44
4,11%
55
5,14%
non
1086
96,88%
1026
95,89%
1016
94,86%
File active HSH VIH +
Questionnaire rempli
Pratique du slam
T L’Yavanc, SFLS 2016
Pratiques sexuelles et usages de substances
psychoactives : l’enquête au 190 (Dr Gosset)
• Evaluation des consommations de substances psychoactives:
– Juin 2016
– auto questionnaires anonymes
– consultants pour une demande de check-up IST/VIH ou un suivi VIH
• 120 questionnaires:
– Majoritairement âgés de 25 à 44 ans et actifs professionnellement
– La moitié VIH +, 7 prep parmi les VIH –
– La plupart multipartenaires
• Psychoactifs en contexte sexuel = 49.2% des répondants
– OH/cannabis: 15.8%
– MDMA/cocaïne/GHB: 10.8%
– Cathinones: 22.5%,
Gosset, SFLS, 2016
Cathinones : 22.5% (27 patients)
-
VIH+ = 63%
-
Polyconsommation :
-
-
Slam = 9 patients soit 7.5%de la file active
-
-
24/27 : MDMA et/ou GHB et/ou cocaïne et alcool/cannabis
10/27 : kétamine
8/27: méthamphétamines / crystal
24/27 consomment plusieurs drogues en même temps
5 VIH+, 2 VIH - sous PreP (sur les 3)
Fréquence de consommation :
-
2-3 fois par semaine: n=1/27
2-4 fois pa rmois: n=16/27
1-3fois sur les 3 derniers mois: n=10/27
Gosset, SFLS, 2016
Cathinones : 22.5% (27 patients)
-
Consomment avec:
-
-
partenaires réguliers: 51.8% (n=14)
partenaires occasionnels: 40.7% (n=11)
Partouzes: 55.5%
Seuls: 22.2%
Que vous apporte les drogues au cours des rapports sexuels?
-
Plaisir différent : 88.9% (n=24/26)
Plus de plaisir : 74.1% (n=20/26)
Plus proches de vos partenaires : 70.4% (n=19/26)
Autorise des pratiques plus hard : 70.4% (n=19/26)
Plus performant : 55.5% (n=15/26)
Plus de facilité à trouver des partenaires : 50% (n=13/26)
Partenaires paraissent plus séduisants : 50% (n=13/26)
Sentiment d’appartenir à un groupe/communauté : 33.3% (n=9/26)
Gosset, SFLS, 2016
Cathinones : 22.5% (27 patients)
-
Relations sexuelles sans produits :
-
-
Jamais : 11.5% (n=3/26)
Rarement : 30.8% (n=8/26)
Parfois : 26,9% (n=7/26)
Le plus souvent : 30.8% (n=8/26)
Satisfaction au cours des rapports sexuels sans produits :
-
Oui et le plaisir est identique : 0% (n=0/24)
Oui mais le plaisir est différent : 66.7% (n=16/24)
Non moins satisfaisant : 29.2% (n=7/24)
Non pas de plaisir : 4.2% (n=1/24)
Gosset, SFLS, 2016
Chemsex et Slam: Quelles sont les risques?
Quelle est l’ampleur du phénomène?
LES EFFETS NON RECHERCHES
• Liés aux produits:
– Dépendance:
•
•
•
•
Descentes (utilisation d’autres produits pour gérer)
Tolérance et augmentation des doses
Craving +++
Syndrome de sevrage
– Complications psychiatriques
–
–
–
–
• Aiguës: passages à l’acte agressifs, paranoïa (MDPV)
• Chroniques: troubles de l’humeur
Complications sociales: Désocialisation, perte d’emploi
Surdosages (« G-hole », « K-hole »)
Overdoses mortelles
Interactions médicamenteuses
• Liés aux injections:
– VIH, Hépatites (VHC)
– Complications locales des injections
• Liés aux pratiques sexuelles:
– IST: syphilis, LGV, VHC…
Effects and risks associated with novel psychoactive substances. Hohmann N. Deutsches ärzteblatt international, 2014
Clichés pris au cabinet du Dr Missonnier
cliché de PM Girard
Chemsex et Slam: Que faire en consultation?
Quelle est l’ampleur du phénomène?
Dépister les consommations +++
• Questionnaire: aucun spécifique…
• Dosages: compliqués en routine…
 Interroger les patients +++
exemple à Tenon:
questionnaire systématique en consultation
intégré au logiciel de consultation
Rechercher les critères d’addiction
Quelques « trucs »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Votre sexualité est elle satisfaisante?
Avez vous une sexualité sans drogue?
Consommez vous de plus en plus de drogues?
Les drogues ont elles modifié vos pratiques sexuelles?
Avez vous l’impression de « perdre le contrôle » ?
Les produits vous coutent-ils de plus en plus cher ? Endettement?
Avez- vous manqué des jours de travail à cause des drogues ?
Avez vous fait des « bad-trips » sous produits?
Des pertes de connaissance (« G-hole », « K-hole »)?
Etes vous plus agressif, angoissé, déprimé?
Que peut-on faire en consultation?
•
Identifier les patients:
– Interroger les consommations de produits
– Interroger les pratiques sexuelles
•
•
•
Rechercher les comorbidités psychiatriques
Rechercher les poly-consommations
Rechercher les complications:
– Dépendance
– Complications somatiques / psychiatriques
– Complications sociales
•
•
Dépister les pathologies associées (IST et VHC+++)
Informer sur les risques:
– Molécules et effets
•
Proposer des méthodes de RDR:
– Modalités d’injection (asepsie, seringues personnelles, techniques d’injection)
– Prises de risque sexuel (préservatif, gants)
•
•
Proposer une prise en charge spécialisée: « 190 », Hôpital Marmottan (75017),
Clinique Montevideo (Boulogne), Paul Brousse (Villejuif)…
D’un point de vue thérapeutqiue:
– Si patient séronégatif: PreP+++
– Si patient séropositif: adapter le traitement antirétroviral
Interactions drogues et ARV
Bracchi, AIDS, 2016: Increasing use of party drugs in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patients safety
Interactions drogues et ARV
The major risk for a drug–drug interaction is when using ritonavirboosting or cobicistat-boosting agents, and maybe some
nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors.
The persistent and significant underrecognition by healthcare workers
of recreational drug use in patients receiving cART represents, in our
view, the greatest barrier to limiting avoidable harm.
Bracchi, AIDS, 2016: Increasing use of party drugs in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patients safety
Chemsex et Slam: efficacité des prises en charge?
Quelle est l’ampleur du phénomène?
Prise en charge chemsex / slam au «190 »
• Méthode: Analyse rétrospective des patients ayant eu un recours pour
chemsex au 190 de 2013 à 2016
– Recueil de la fréquence de consommation:
• À la première et à la dernière consultation
• quotidienne / hebdomadaire / mensuelle / trimestrielle / occasionnelle / stop
– Définition des patients ayant eu un suivi:
• 3 consultations minimum (addicto psycho ou psychiatrique)
• et 3 mois minimum de suivi
L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017
Prise en charge chemsex / slam au «190 »
– 144 patients ont consulté pour chemsex
•
•
•
•
1120 consultations addicto / psycho-sexo / psychiatriques
Hommes = 100% , âge moyen 39 ans, 59% VIH +
Slam = 45%
Fréquence de conso: 2/3 quotidien ou hebdomadaire
– 79 ont initié un suivi:
• Age moyen 39, 63% VIH +
• Slam =54%
• Fréquence de conso: ¾ quotidien ou hebdomadaire
– Qualité du suivi:
• Multidisciplinaire à 67%
• Dont addicto = 89% and psycho-sexo 73% et psychiatrique
• Durée moyenne: 14 mois et 12 consultations
– Efficacité du suivi:
• Diminution de fréquence de conso = 39%
• Arrêt de conso : 9.9%
L’Yavanc, abstract soumis IAS 2017
CONCLUSION
• Au carrefour de plusieurs spécialités:
• Addictologie (poly-consommation)
• Maladies infectieuses (IST VIH VHC)
• Psychiatrie (comorbidités sous jacentes?)
• Interroger les patients sur leurs consommations:
• Pratique difficile à identifier
• Rarement spontanément révélée par les patients
• Patients HSH sans caractéristique spécifique
• Le chemsex est un phénomène massif au sein de la communauté HSH
• Le slam est un phénomène minoritaire au sein de la communauté HSH
• En expansion?
• Risque infectieux élevé notamment avec le slam
• VHC+++
• Prise en charge complexe mais possible
Merci