16/11/2015 CHABERT Julie DFGSM3 CR : SEISSON Paul

APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie du rachis
16/11/2015
CHABERT Julie DFGSM3
CR : SEISSON Paul
Appareil Locomoteur
Pr. Tropiano
30 pages
Sémiologie du rachis
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Les cervicalgies et lombalgies sont des motifs fréquents de consultation. Dans près de 85 % des cas,
l'origine de la douleur n'a pas d'explication évidente. L'interrogatoire du patient est fondamental, c'est de lui que
vont dépendre les orientations diagnostiques qui détermineront la demande d'examens paracliniques et le
traitement.
A. Rappels anatomiques
I. La colonne vertébrale
La colonne vertébrale est constituée de 24 vertèbres qui s'articulent entre elles et réalisent une
architecture à 3 colonnes : une colonne antérieure disco-corporéale et deux colonnes articulaires postérieures.
Cet empilement est rectiligne dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, il est constitué de courbures qui
participent :
−à la rigidité du rachis (elle est augmentée par le carré du nombre de courbures)
−à l'orientation de la tête
− à l'équilibre des membres inférieurs.
Les courbures sont la lordose cervicale, la cyphose thoracique et la lordose lombaire.
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Plan
A. Rappels anatomiques
I. La colonne vertébrale
II. Le disque inter-vertébral
B. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
II. Interrogatoire
III. Examen physique
C. Sémiologie radiologique
I. Radiologie standard
II. Scanner
III. Myélographie
IV. L'IRM
V. Indications des examens paracliniques
D. Points-clés

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La morphologie des vertèbres est un peu différente à
chaque niveau. La taille du corps vertébral augmente
progressivement de la première cervicale jusqu'à la dernière
vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires sont
verticales au niveau lombaire et plus obliques au niveau
cervical.
Chaque vertèbre est formée d'un corps et d'un arc
postérieur, qui s'implante sur le corps par deux pédicules.
L'arc postérieur comprend les lames (qui délimitent le
canal avec les pédicules) et les lames sont hérissées
d'apophyses (les apophyses articulaires, les apophyses
transverses et l'apophyse épineuse). Sur les apophyses
s'insèrent les ligaments, nombreux et résistants, qui
stabilisent l'ensemble, en collaboration avec les muscles.
La colonne vertébrale joue le rôle de protection du système nerveux périphérique, puisqu'elle contient
dans le canal médullaire, la moelle épinière jusqu'en L1-L2 puis les racines de la queue-de-cheval. Les racines
rachidiennes cervicales sont destinées aux membres supérieurs, les racines thoraciques forment les nerfs
intercostaux et les racines lombaires sont destinée aux membres inférieurs.
La colonne vertébrale constitue l'axe du corps. Son équilibre statique et dynamique dépend de l'action
combinée des muscles et des courbures rachidiennes.
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Architecture normale du rachis Courbures rachidiennes
normales

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II. Le disque inter-vertébral
Le disque est constitué de deux parties :
•L'annulus fibrosus (anneau fibreux) est constitué de fibres
lamellaires et de tissu conjonctif de type I et II. Sa structure
lamellaire complexe et élastique est très résistante et entoure le
nucleus pulposus, situé plus au centre du disque.
•Le nucleus pulposus (noyau pulpeux) est constitué à 95 %
d'eau. Il s'agit de la structure du corps humain qui a le moins
de cellules et le plus d'eau, l'eau étant fixée par de nombreux protéoglycanes. Avec le vieillissement, le
disque subit un phénomène normal de dessiccation.
Les traumatismes répétés de la vie quotidienne, ainsi que certains traumatismes plus violents, peuvent
provoquer des déchirures minimes dans l'annulus, qui vont créer des brèches pouvant laisser passer le
nucleus et réalisant une hernie discale. La dégénérescence discale est un phénomène qui est sous la
dépendance de facteurs génétiques, biochimiques et mécaniques.
Chaque élément constitutif du rachis (os, disque, ligaments,
muscles) peut être à l'origine de la douleur. Le disque, les articulations
postérieures, les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur, les
ligaments jaunes, les ligaments inter et sur-épineux délimitent un
espace mobile avec, au centre, les éléments neurologiques.
Cet espace va être le lieu de la dégénérescence rachidienne et est
appelé : espace mobile de Junghans.
B. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
Les trois principaux motifs de consultations sont :
•La douleur → « J'ai mal ! »
•L'impotence fonctionnelle → « Je ne peux plus marcher. »
•La déformation rachidienne → « Regardez, docteur, mon dos... »
La douleur est l'élément le plus fréquent ; pour autant, la compréhension de sa physiopathologie reste
encore obscure.
Différenciation de la douleur
La douleur du syndrome rachidien est basée sur la localisation de la douleur en fonction de la région
anatomique :
−Douleur cervicale ou cervicalgie
−Douleur thoracique ou dorsalgie
−Douleur lombaire ou lombalgie
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Mais le plus important est la façon de distinguer la douleur suivant son irradiation :
•La douleur radiculaire
•La douleur reportée
•La douleur axiale
La douleur radiculaire est une douleur nerveuse qui suit une distribution en fonction des dermatomes
et qui va se distribuer dans les membres supérieurs, la région intercostale et les membres inférieurs. Elle
peut survenir en l'absence de lombalgie ou de cervicalgie comme dans le cas de hernie discale qui vient
comprimer une racine nerveuse. La connaissance de l'innervation segmentaire de la peau est essentielle.
Un exemple : si un patient a des cervicalgies et des sensations bizarres sur la visage, cela ne peut pas
provenir d'un problème au niveau du rachis cervical, mais plutôt de la base du crâne ou du cerveau :
les nerfs « descendent ».
La douleur radiculaire peut être accompagnée de troubles sensitifs (paresthésies, dysesthésies à type de
fourmillement) et de troubles moteurs.
Le schéma ci-dessous sur l'innervation segmentaire de la peau est à savoir par cœur !
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La douleur reportée prend son origine au niveau du rachis cervical ou lombaire et va irradier vers les
extrémités. L’origine n’est pas une compression nerveuse mais le plus souvent de type ostéo-musculaire.
L’irradiation ne dépasse pas le coude ou le genou, ce qui permet de distinguer la douleur reportée de la
douleur radiculaire, dont elle est très semblable.
La douleur axiale se définit comme une douleur localisée dans l’axe du rachis sans irradiation
(cervicalgie, dorsalgie, lombalgie).
Dans ce contexte, les questions les plus importantes sont :
•Quelle est l’intensité de votre douleur dans votre bras/main et aussi dans vote cou ?
•Quelle est l’intensité de votre douleur dans votre jambe/pied et aussi dans votre bas du dos ?
➔Une douleur exclusivement ou qui prédomine dans le bras ou la main est indicative d’un syndrome
radiculaire cervical (hernie discale, compression arthrosique, myélopathie).
➔Une douleur exclusivement ou qui prédomine dans la jambe ou le pied est indicative d’un syndrome
radiculaire lombaire (hernie discale lombaire, sténose foraminale ou claudication intermittente).
➔Une douleur en hémi-ceinture est évocatrice d’un syndrome radiculaire thoracique.
Ainsi il peut s’agir suivant l’étage vertébral de :
−névralgies cervico-brachiales,
−intercostales,
−crurales
−ou sciatiques
Il est important de mener un interrogatoire minutieux et un examen méthodique comportant :
−Un examen de toute la colonne vertébrale
−Un examen neurologique
−Un examen général
II. Interrogatoire
Il doit préciser les caractéristiques de la douleur mais aussi le contexte socio-professionnel qui est très
utile pour comprendre la pathologie rachidienne.
a. La douleur rachidienne axiale
Il faudra préciser l'âge, la profession, les activités physiques et sportives du patient, mais également tout
antécédent rachidien ou néoplasique. Il est difficile de relier une simple douleur axiale à une lésion
anatomopathologique rachidienne. L’interrogatoire doit évaluer toutes les caractéristiques de la douleur.
Caractéristiques de la douleur
1. D imension sensorielle et affective
L’expression de la douleur peut être variable suivant les patients, en fonction de leur culture de leur
environnement culturel, social et professionnel. Il existe dans la douleur une composante sensorielle et une
composante affective. Certains éléments permettent de distinguer les deux.
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