Topo F Labarthe/H Ogier (Powerpoint) (5.2 Mo)
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MALADIE de POMPE INFANTILE Diagnostic Protocole de suivi H. Ogier de Baulny F. Labarthe DEFINITIONS ET GENERALITES Maladie de Pompe / Glycogénose de type II déficit en maltase acide / α- glucosidase acide (GAA) Mutation du gène GAA (Xsome: 17q25) Déficit GAA lysosomale Accumulation de glycogène musculaire Cœur, m. squelettiques, m. bulbaires, m. lisses Accumulation de glycogène dans autres tissus Système nerveux central et périphérique 3 Limites du traitement: patients CRIM • 20 % des patients atteints de forme infantile classique • Aucune protéine GAA, même à l’état de trace • Mauvaise réponse sous traitement associé à un titre élevé d’anticorps anti-rhGAA Patient CRIM négatif, traité dès J10, Progrès moteurs et sans ventilation à 42 m, décès à 3A1/2 Sans immunomodulation Argument contre l’idée de van der Ploeg que les TT débutés tôt Vont bien et ne développent pas d’Ac. Présentation clinique de la forme infantile : urgence du diagnostic Une maladie qui peut se révéler à tout âge Glycogénose de type II Infantile < 1 an Tardive > 1 an Classique Atypique décès 8.7 m 4.7 A (0.3 – 73.4) (1.5 – 13) Juvénile Adulte 1ers Signes < 18 A > 18A Age au diagnostic + 38A GAA <1% GAA: 2 – 40% 4 Formes infantiles classiques Hypotonie majeure Syndrome du « bébé mou » Difficultés d’alimentation Retard SP Cardiomyopathie hypertrophique Insuffisance respiratoire, Macroglossie, Atteinte des muscles bulbaires Tests biologiques Diagnostic Enzymes musculaires: CK, ASAT, ALAT, LDH. Glc4 urines - sensibilité 100% dans F. inf - Possible à partir d’urines sur buvard - Non spécifique de la GS II Tests fonctionnels EMG, VCN (F. non classiques pour Dg différentiel) Recherche de la surcharge en glycogène Muscle (non fait chez l’enfant en raison du risque anesthésie) Cellules sanguines (opérateur dépendant) Lymphocyte vacuolé Diagnostic biologique Activité GAA Analyse moléculaire Statut CRIM - fibroblastes en culture - lymphocytes isolés - Sang séché sur buvard (Guthrie) confirmer le diagnostic orienter le traitement MALADIE DE POMPE: FORME INFANTILE RECUEIL DE DONNEES CLINIQUES ENZYMOTHERAPIE Patient sous ERT Oui Non Lieu de Tt ………………………………. Date de début Jour/mois/année Date d’arrêt (si Tt antérieur) Doses: …………mg/kg Rythme: 1 x/sem Immunomodulation 1 x / 2sem pré-ERT joindre le protocole en cours d’ERT joindre le protocole Atteintes cardiaques Cardiomyopathie + Arythmie + Défaillance cardiaque Cardiomégalie: précoce (pfs anténatale, significative à 4-8sem. de vie) massive et progressive Responsable de défaillance cardiaque (dysfonction systolique et diastolique) Cardiomyopathie hypertrophique ± dilatée Ischémie sous endomyocardique Hypertrophie du septum Anomalie du système de conduction intracardiaque Risque majeur d’arythmie Evaluation •Echo-doppler: FE. / FR. / Flux aortique et mitral •ECG Holter: PR court, / QT long, / QRS hypervolté Anomalie de repolarisation (onde T inversée) Tachyarythmie (tachycardie supra ventriculaire) Risque de mort subite (Stress dont anesthésie) •IRM cardiaque Prévention: Endocardite, vaccinations +++ Atteintes cardiaques Cardiomyopathie + Arythmie + Défaillance cardiaque SURVEILLANCE Echo doppler + ECG 1 fois/mois pendant 3 mois 1 fois/3 mois de 6 - 12 mois 1 fois/6 mois ultérieurement Holter cardiaque 1 fois /6 mois Troubles du rythme Tachycardie supraventriculaire Wolf Parkinson White Risque de mort subite Masse cardiaque (gr/m², z-score) Fraction éjection / raccourcissement Flux aortique / mitral Z-score 8 PR, QT, QTc, QRS 6 4 2 0 Fin de l’étude pivotale Valeu rs norma les Fin de la phase d’extension –2 BL 4 8 12 26 38 52 64 78 90 Semaines 104 116 130 142 Atteintes Pulmonaires Défaillance respiratoire, troubles de déglutition Cause de morbidité, mortalité, échec de l’ERT Mécanismes: Faiblesse des muscles respiratoires et bulbaires Faiblesse de l’ampliation thoracique, de la toux Responsable de: Aspiration, atélectasie, bronchopneumopathie … Apnées du sommeil Hypercapnie, hypoxie Evaluation: Polysomnographie Capacité vitale Pic de flux expiratoire à la toux Traitements: Aide à la toux (manuelle / mécanique) Ventilation non invasive (VNI) Ventilation invasive, trachéotomie Prévention: Vaccinations, Reflux gastro oesophagien, Adaptation de l’alimentation Atteintes Pulmonaires Défaillance respiratoire, troubles de déglutition V - Nutrition • Croissance normale • Alimentation orale: 7/11 • Assistance nutritionnelle: 4/11 •Dysphagie, tr.déglutiton, RGO: 3/11 • Gastrostomie ? Risque de l’anesthésie Atteintes Pulmonaires Surveillance / Evolution Polysomnographie 1 fois/3 mois pendant 1 an 1 fois/6 mois ensuite pCO2, HCO3, SAT Nasofibrosopie TOGD: reflux gastro Rx Thorax / Scan pulm. Ventilation Spontanée Assistée non invasive nocturne nocturne et diurne Assistée invasive (trachéo.) Prévention: Kinésithérapie respiratoire Vaccinations, Antibiothérapie Aide à la toux Manuelle Mécanique Atteintes ORL Trois facteurs Atteinte pharyngo laryngée Atteinte musculaire faciale et linguale SURDITE: Neurosensorielle Conduction Evaluation PEA Otoémissions Tympano- métrie Origine cochléaire +++ Présente précocément Prise en charge Appareillage Orthophonie Otoémissions normales = oreille moyenne + cochlée Nle Impédancemétrie normale = oreille moyenne normale PEA: onde 1 à 5 pour situer le site de l’atteinte depuis la périphérie jusqu’au colliculus inférieur Atteintes Musculaires Développement moteur, ambulation, autonomie Maladie évolutive malgré l’ERT Fonction: forme clinique (FIC, FIA, FJ) Age de mise en route du traitement Mutations, statut CRIM, montée des anticorps Possiblités Absence de réponse motrice (+ Cardio.Resp.) Réponse transitoire (dégradation Iiaire + Cardio. Resp.) Réponse mais myopathique Forme infantile atypique Forme infantile classique Forme juvénile Evolution et retentissement fonctionnel Une des dernières mise au point II- Cardiaque • Réduction de la MVG: Obtenue dès 5 mois d’ERT • Troubles du rythme 5p/11 - Tachycardie supraventriculaire (WPW) - Contraction ventriculaire prématurée - Tachyarythmie III- Séquelles musculaires à la fin de l’étude • Ambulatoire sans assistance : 7 • Déambulateur: 4 • Orthèses de cheville: 10/11 • Faiblesse musculaire: Généralisée: 10/11 fléchisseurs du cou (10/11), Dorsi-flexion de cheville 9/11, Extenseur de hanche 5/11 Muscle de la face 11/11 • Ostéoporose : 6/11 Evolution et retentissement fonctionnel Evaluation Echelle de développement moteur du jeune enfant de l’Alberta Quick motor function test (QMFT) Evaluation des capacités fonctionnelles : GSD II - PEDI SIMPLIFIE 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 16 items Score: 0 - 64 Membres: le score droit est retenu Durée ex.: 15 - 20 min 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Développement cognitif Surveillance / Evolution Développement cognitif Surveillance / Evolution Pat. 1: Dg à 0.7 m Tt: 3.8 m Pat. 6: Dg à 0.7 m Tt: 1.2 m Résultats sur 10 enfants suivis longitudinalement -QI: Nl à retard modéré -Diff. pour les < de 5 anns impact moteur! Conclusions et recommandations Phénotype modifié par l’ERT Amélioration de la survie mais, maladie évolutive Eléments du pronostic Age des 1ers signes, retard de diagnostic Ventilation artificielle Statut CRIM Montée précoce et soutenue des anticorps anti rh-GAA Pas d’ERT: Si forme sévère diagnostiquée tard, Si ventilation invasive avant le début de l’ERT Pas de ventilation invasive Avant l’âge de 1 an Si l’ERT semble inefficace Intérêts de la surveillance étroite de tous les patients Une mise au point annuelle serait idéale OUTIL : Pourquoi pas une clé USB programmée commune pour tous
