douleur-de-genou
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Dr. KHELIF Joigny , décembre 2013 On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut connaitre l’anatomie du genou Les étiologies rhumatismales seront évoquées après élimination des étiologies mécaniques ? Savoir mettre la douleur dans son contexte !!! Traumatisme Douleur pas de traumatisme Radio Dlrs articulaires Dlrs péri-articulaire Dlrs projetées Épanchement ? Age? Dc différentiel? Identifier la douleur 1. Siège: interligne int ext, antérieure, globale,… 2. Type: mécanique ou inflammatoire 3. Mode d’apparition: aigue, subaigue ou chronique 4. Evolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: totale ou partielle 6. Age 7. Profil du patient: Sportif, sédentaire, IMC +++ 05 grandes étiologies Douleurs post-traumatiques Examen clinique (recherche complications) Radiographie standard Fractures Positive Luxations Entorse Négative plaie méniscale AlgoNeuroDystrophie Douleur fracturaire 1. Siège: variable (Globale = Hémarthrose) 2. Type: mécanique 3. Mode d’apparition: aigue 4. Evolution: constante, diminue après 48 h 5. Impotence fonctionnelle: totale 6. Age: variable 7. Profil du patient: variable CAT: Fracture Immobilisation adaptée Antalgiques +/- AINS HBPM? Explications au patient Consultation orthopédique (Urgente ou différée selon la fracture) Ne pas parler de délais d’immobilisation ou d’AT Luxations F-T: rares au cabinet du médecin Luxation patellaire: • faire une Radio de face + profil + incidence FP à 30 •Souvent réduite spontanément ou aux urgences •Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot •Rupture de l’aileron interne Douleur après luxation PF 1. Siège: para patellaire interne 2. Type: mécanique 3. Mode d’apparition: aigue 4. Evolution: diminue rapidement après réduction 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: adolescence et jeune adulte F>M 7. Profil du patient: Sportif, Récurvatum, GénuValgum CAT après Luxation FP Premier épisode: Immobilisation par genouillère de recentrage 03 semaines (aileron interne) Antalgiques Kiné après diminution de la douleur Dispense de sport de 06 semaines Instabilité rotulienne Second épisode: Même prise en charge Bilan d’instabilité 1. Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabisme…etc 2. Radiologie standard: FACE + PROFIL + Incidence FP 3. Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire. Traitement chirurgical « A LA CARTE » Chirurgical ( au-delà du 2ème épisode) Rotule haute 2. TAGT>20mm 1. 3. Dysplasie du CL 4. Bascule > 20° 5. Insuffisance du MPFL abaissement de la TTA transposition de la TTA Trochléo-plastie (Invasive) Ligamentoplastie du MPFL par autogreffe du tendon DT Ligamentoplastie MPFL Autogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFL Sous contrôle arthroscopique Appui autorisé immédiatement Reprise de sport après 03 mois de rééducation Entorses Bénignes Graves Distension ligamentaire sans Rupture complète ou partielle rupture Pas ou peu d’hémarthrose Impotence fonctionnelle des ligaments: LCA / LCP / LLE / LLI Triades Pentades (luxations) partielle (marche possible) Hémarthrose Impotence fonctionnelle presque totale Douleur après entorse 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Siège: bien définie (bénigne) ou Globale (grave) Type: mécanique Mode d’apparition: aigue, Evolution: constante, Impotence fonctionnelle: partielle Age: Jeune Profil du patient: Sportif, accident de travail, AVP. 8. Signes associés: Instabilité ???? CAT après une Entorse Refroidir, Soulager, Immobiliser PAS de ponction de genou post-traumatique Examen rapide sans manipulation du genou +++ Immobilisation par attelle amovible Radio: éliminer une éventuelle fracture Antalgiques + AINS + Glaçage + HBPM Appui en fonction de la douleur Retour à domicile Consultation Orthopédique vers J15 Après 15 jours …. Examen Si Laxité Entorse grave Pas laxité IRM Entorse bénigne Retirer l’attelle Kiné (proprioception) Retour à l’état normal Chirurgie en fonction du ligament touché, de l’âge et de l’activité du patient Si dérobement ou instabilité Ligamentoplastie du LLE Ligamentoplastie du LCA Ligamentoplastie du LCP Ligamentoplastie du LCA Autogreffe des deux tendons de la patte d’oie DI-DT Appui immédiat Kiné pdt 02 mois Reprise du sport à 5 mois (Vélo et natation à 4 mois) Douleur méniscale traumatique 1. Siège: interligne interne ou externe 2. Type: mécanique et inflammatoire 3. Mode d’apparition: subaigue et devient chronique 4. Evolution: paroxystique, augmente avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: jeune 7. Profil du patient: Sportif, actif 8. Si Blocage anse de seau 9. Si Dérobement languette ou lambeau méniscal Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard CAT / Plaie méniscale Repos, arrêt de sport, Glaçage Pas d’attelle +++++ ATG, AINS IRM du genou confirmer et situer la lésion Suture Trt Médical Méniscectomie M dégénératif!!! Exemples: Douleur NeuroDystrophique 1. Siège: Globale 2. Type: mécanique et inflammatoire 3. Mode d’apparition: Progressive, 4. Evolution: Phase chaude, Phase froide, Récup° 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: Périménopausique +++ 7. Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, … 8. Signes associés: Sueur, Raideur CAT devant une AND Confirmer RX: déminéralisation Bilan Bio: Négatif Scintigraphie: sensible mais non spécifique Traiter Repos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kiné) Kiné infra douloureuse à la phase froide Les traitements usuels ont été abandonnés Expliquer au patient: affection longue qui guérit !!! Consultation de douleur Douleurs articulaires Douleurs péri articulaires Douleurs projetées avec épanchement Sans épanchement Douleur articulaire avec épanchement: Radiographie standard Bilan biologique inflammatoire 2 situation? Ponction articulaire Situation n°1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP élevées Arthrite 1) Arthrite septique: fièvre, porte d’entrée, infection ORL ou autre, PCT élevée, ponction purulente… 2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux d’urate à la ponction. La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate 3) Arthrite rhumatismale: diagnostic d’élimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA, … Situation n°2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal Synovite Liquide hémorragique 1. Hémophilie (rare!) 2. AVK, ACO,…etc 3. Synovite villo-nodulaire prolifération synoviale riche en pigments d'hémosidérine Rx: normale IRM: dépôts de pigments férriques Biopsie synoviale sous Arthroscopie Liquide non hémorragique 1. L'ostéochondromatose synoviale métaplasie de la synoviale qui sécrète des corps cartilagineux dans l'articulation Synovite villo-nodulaire Ostéochondromatose Douleur articulaire sans épanchement Genou non inflammatoire, Peu de liquide mécanique, pas de syndrome inflammatoire Poussé congestive de Gonarthrose 2. SDR (Sd F/P) 3. Ménisque dégénératif 4. Ostéochondrite / Ostéonécrose 5. Sd d’Hypersollicitation 1. 1)Gonarthrose 1. Siège: interligne interne, externe , ou patellaire 2. Type: mécanique 3. Mode d’apparition: Progressive (poussées) 4. Evolution: décompensation avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: à partir de 50 ans F>M 7. Profil du patient: IMC+++, « retraité actif », sédentaire, genoux instables, Atcds traumatiques Bilan radiologique type: Seulement la radiographie standard!!! 1. GENOU face et profil « debout » 2. Incidence fémoropatellaire 3. Incidence en Schuss 4. Goniométrie (ESMI) Options thérapeutiques En fonction de l’âge, de l’activité, de l’évolution, de l’arthrose et des Atcds du patient. TTT médical ATG AINS Infiltrations visco-supplémentation TTT chirurgical Ostéotomie de réalignement Prothèse unicompartimentaire PUC Prothèse totale du genou PTG 2)SDR Mécanisme: Conflit rotule / condyle externe Cause: faiblesse du vaste interne Rétraction de l’aileron externe torsion fémorale interne anormale Génuvalgum Hyper appui sur le cartilage Inflammation du cartilage Chondromalacie Douleur 1. Siège: interligne parapatellaire externe. 2. Type: mécanique, descente des escaliers !!! 3. Mode d’apparition: Progressive (poussées), après un exercice physique inhabituel, 4. Evolution: décompensation avec l’immobilisation et le poids. 5. Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle 6. Age: à partir de l’adolescence F>M 7. Profil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vélo/équitation… TRAITEMENT Surtout pas de chirurgie !!!! ATG + AINS de façon ponctuelle Viscosupplémentation Repos: en cas de sport d’extension active Kinésithérapie: 1. 2. 3. 4. Renforcement du vaste interne Décontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers. Allongement manuel de l’aileron externe Physiothérapie À différencier de la plaie méniscale post-traumatique. Mode d’entrée dans la gonarthrose. Souvent confondu avec une plaie du ménisque dans le cadre d’un accident de travail +++ patient jamais douloureux auparavant. Lésions complexes. Douleur 1. Siège: interligne interne souvent 2. Type: mécanique, inflammation nocturne 3. Mode d’apparition: Progressive, ne disparait plus. 4. Evolution: Stable, diminue au repos prolongé 5. Impotence fonctionnelle: partielle, AT fréquents 6. Age: la cinquantaine 7. Profil du patient: patient actif, travail pénible, hyper sollicitation sportive 8. SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY + Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard Traitement Radiographie standard Arthrose débutante IRM: confirmer le diagnostic Méniscectomie sous arthroscopie Récupération lente Arthrose évoluée TTT médicale Ostéotomie Prothèse Mécanisme Ostéochondrite Ostéonécrose du CM Idiopathique (Ischémique?) Post traumatique Zone portante du Condyle médial Corticothérapie prolongée Touche le jeune adulte M>F Maladies embolisantes (ischémie) Deux évolutions possibles: Zone portante du Condyle médial Guérison spontanée 2. Corps étranger intra-articulaire Plusieurs traitement !!! Touche l’adulte (genou 1. dégénératif) Évolue souvent vers l’arthrose Chirurgie inéluctable Douleur 1. Siège: interne imprécis 2. Type: mécanique 3. Mode d’apparition: subaiguë. 4. Evolution: s’aggrave avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle, parfois totale ! 6. Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON) 7. Profil du patient: pas de profil particulier (OCH) Corticoïdes, Mdie de Gaucher, drépanocytose,…etc. Evolution Radiographie Prise en charge IRM Ostéochondrite TTT orthopédique Perforations de Pridie Fixation sous arthroscopie Méthode de Wagner Mosaïcoplastie Greffe de Chondrocytes autologues Ablation du corps étranger Scintigraphie Ostéonécrose Greffe osseuse Ostéotomie PUC PTG Pathologie du sportif Vouloir en faire « trop » « trop vite » Genou vieillissant Ligaments et ménisques relativement scléreux Amortissement traumatique Déformation axiale Déformation du pied Micro traumatismes inflammation multifocale Léger épanchement (synoviale chargée) Examens: radio et bio négatifs (parfois scintigraphie) Disparait au repos et AINS+++ Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,… Tendinites Etiologies Tractions répétées sur le tendon Tractions brutales sur le tendon Contracture musculaire Séquelles d’épiphysite (calcification) Mauvais échauffement Pas d’étirements Chaussures inadaptées effort physique inadapté Diagnostic Clinique: palpation et interrogatoire Ecographie: épaississement du tenon IRM: cas litigieux Douleur tendineuse 1. Siège: très précis, selon le tendon 2. Type: inflammatoire, déclenchée par l’effort 3. Mode d’apparition: subaiguë. 4. Evolution: paroxystique 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: adulte jeune 7. Profil du patient: Sportif, travailleur physique, Tendinites de l’appareil extenseur Tendon quadricipital Tendon rotulien: 1. Insertion rotulienne 2. Corps tendineux 3. Insertion tibiale Tendinite de la patte d’oie Syndrome de l’essuie-glace Traitement Arrêt de sport pendant 03 semaine ou plus ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse Électrostimulation Bon échauffement avant le début de l’exercice Chaussure adaptée: pronatrice et supinatrice Si échec du traitement chirurgie Les infiltrations peuvent être nocives Epiphysites Se sont les tendinite de l’adolescent Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments Pas de Tendinite = épiphysite Pas d’Entorse = Décollement cartilagineux (Salter 1) Mêmes étiologies que les tendinites chez l’adulte Mêmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement échographie ou IRM) Les plus fréquentes Osgood Schlatter Sinding Larsen Traitement Dispense de sport pendant plusieurs mois si nécessaire ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse du quadriceps Électrostimulation Jusqu’à la fin de la croissance Le traitement chirurgical et très rare Les Affections des bourses séreuses 1. Hygroma, ou bursites pré- rotulienne 2. Kyste poplité 3. Maladie de Hoffa Hygroma Réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne Après un travail à genou prolongé Souvent surinfectée Staphylocoque +++ Douleur, chaleur, rougeur… À ne pas confondre avec une arthrite Peut être le siège de calcifications chroniques « pierres de piété » Prise en charge Non infecté ou 1er épisode Infecté ou récidive TTT médical Mise à plat au B.O. Pst alcoolisé Repos, Glaçage ATG, AINS Prélèvement bactério ATB échec Kyste poplitée Kyste poplitée Réaction inflammatoire de la bourse séreuse poplitée Communique avec l’articulation à travers un ménisque rompu ou à travers le hiatus poplité. Traduit une arthropathie (liquide en excès) Peut se rompre dans le mollet et réaliser un tableau de pseudo-phlébite Echo doppler Diagnostique: Echographie ou IRM Pas de traitement chirurgical disparait avec la disparition de l’étiologie. Ponction? Rhumatologue Maladie de Hoffa •Clinique: Douleur Antérieure Inflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, située juste en arrière du tendon rotulien •Diagnostic: Echo & IRM •Traitement ATG, AINS Infiltration Corticoïdes Exérèse sous arthroscopie Les causes les plus fréquentes 1. 2. 3. 4. 5. Coxopathies Cruralgies Faiblesse de la chaine musculaire postérieure raideur de la hanche et/ou de la cheville Mauvaise proprioception Coxopathies Ne pas oublier d’examiner la hanche Surtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio Cruralgies Chez les patients qui présentent des sciatalgies, canal lombaire étroit, dysesthésie de la face antérieure de la cuisse,…etc. Tableau douloureux qui change entre deux consultations. Douleur d’allure mécanique Exploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,… Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et thérapeutique. Faiblesse de la chaine postérieure Position assise prolongée Fessiers décontractéshypotrophiefaiblesse Flexion exagérée de la hanche Flexum de hanche Hyperlordose du rachis dorsale lombalgies Flexum du genou et brièveté des ischio-jambiers Douleurs de postures du genou Raideur de la hanche et de cheville Raideur des articulations sus et sous-jacentes Compensation du genou amplitudes extrêmes douleurs Mauvaise proprioception Mauvaise perception mauvaise contracture et mauvais tonus Posture vicieuse et déséquilibre Douleurs surtout au sport Conclusion! Contexte !!! Approche mécanique ! Connaissance de l’anatomie pour comprendre le genou Pas d’examens abusifs On opère des patients et pas des IRM ou des Radios Nous somme à la disposition de nos confrères
