CCO DOTU DFASM3 du 26/11/2015

CCO DOTU - Neurologie
Dr Eric Jouvent, MCU-PH
Service de Neurologie, Lariboisière
DOSSIER I
Vous recevez aux urgences Mr K. 62 ans, qui présente un déficit de la main droite.
QRM 1. Parmi les mécanismes suivants, le(s)quel(s) peu(ven)t être à l’origine d’un
déficit de la main droite ?
A.
B.
C.
D.
E.
Atteinte corticale hémisphérique gauche
Atteinte de la capsule interne gauche
Atteinte de la protubérance droite
Atteinte latéro-bulbaire droite
Atteinte périphérique droite, tronculaire ou radiculaire
Atteinte isolée de la main
Cortex => atteinte motrice +/- sensitive brachiofaciale, faciale ou brachiale, crurale…
Capsule interne => atteinte motrice +/- sensitive 3 étages
Tronc cérébral => atteinte
motrice +/- sensitive 1, 2, 3, ou
4 membres avec ou sans la face,
ORL…
Moelle => atteinte motrice +/- sensitive 1, 2, 3 ou 4
membres, respectant la face
{
Nerfs périphériques => atteinte
motrice +/- sensitive 1, 2, 3, ou
4 membres avec ou sans la face,
muscles ORL…
Jonction neuromusculaire =>
atteinte motrice pure
1, 2, 3 ou 4 membres, face,
muscles ORL…
Muscle => atteinte motrice pure
1, 2, 3 ou 4 membres, face,
muscles ORL…
Source : Jouvent / Denier, MDC Neurologie, Elsevier-Masson
Votre patient présente un déficit des releveurs du poignet et des doigts à droite.
QRM 2. Compte tenu de ces éléments, quel(s) mécanisme(s) vous semble(nt) le(s) plus
probablement en cause ?
A.
B.
C.
D.
E.
Atteinte corticale hémisphérique gauche
Atteinte de la capsule interne gauche
Atteinte de la protubérance droite
Atteinte latéro-bulbaire droite
Atteinte périphérique droite, tronculaire ou radiculaire
Vous constatez, en plus du déficit des releveurs du poignet et des doigts à droite, un
déficit des interosseux à droite. Le reste de l’examen moteur est sans particularité et il
n’y a pas de trouble sensitif.
QRM 3. Cet élément de l’examen clinique change t-il quelque chose ?
A.
B.
C.
D.
E.
Non, l’atteinte est périphérique de toutes façons
Non, l’atteinte des interosseux est classique en cas d’atteinte radiale
Oui, il s’agit d’une atteinte radiale et ulnaire
Oui, il s’agit d’une atteinte plexique
Oui, il s’agit potentiellement d’une atteinte centrale
Vous suspectez une atteinte centrale.
QRM 4. Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) renforcerai(en)t cette hypothèse ?
A.
B.
C.
D.
E.
Vivacité des ROT à droite
Présence d’une hypotonie du MS droit
Présence d’une spasticité du MS droit
Présence d’un signe de Hoffman
Présence d’un signe de Tinel
Les ROT sont plus vifs du côté droit ce qui conforte l’hypothèse d’une atteinte
centrale. En reprenant l’interrogatoire, vous apprenez que l’installation s’est produite
à 9H30 pendant le petit déjeuner.
QRM 5. Parmi les diagnostics suivants, le(s)quel(s) vous semble(nt) le(s) plus
probable(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
Myélite transverse cervicale
Ischémie médullaire cervicale
Hernie cervicale exclue
AVC ischémique dans la fosse postérieure
AVC ischémique rolandique
Mr K. présente un déficit distal du MS droit, sans atteinte proximale associée, la
manœuvre du Barrée est parfaitement tenue, il n’y a pas de déficit du MI, ni de déficit
controlatéral, pas de trouble sensitif, pas d’atteinte des NC, pas de syndrome
cérébelleux, pas de trouble du langage. Le reste de l’examen neurologique est normal.
QRM 6. Parmi les scores NIHSS suivants, le(s)quel(s) vous semble(nt) pouvoir
correspondre au cas de Mr K. ?
A.
B.
C.
D.
E.
0
1
2
3
4
QRM 7. En dépit du fait qu’il n’est pas possible de déterminer avec certitude le
caractère ischémique ou hémorragique d’un AVC avant l’imagerie, pourriez-vous
estimer dans le cas présent la probabilité qu’il s’agisse d’un AVC ischémique pour Mr
K. ?
A.
B.
C.
D.
E.
0%
10%
50%
90%
100%
QRM 8. Le radiologue souhaite avoir votre avis sur le protocole d’imagerie optimal
pour Mr K. Que lui répondez-vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Un scanner sans injection de produit de contraste
Un scanner avec angioscanner des TSA/TC
Une IRM cérébrale avec ARM intracrânienne en séquence TOF
Une IRM cérébrale avec injection de produit de contraste au temps tardif
Une IRM cérébrale avec ARM des vaisseaux du cou et intracrâniens
Vous demandez la réalisation d’une IRM cérébrale
dont voici la séquence de diffusion
QRM 9. Que voyez-vous sur les 2 extraits de cette séquence ?
A.
B.
C.
D.
E.
Une lésion protubérantielle droite
Une lésion temporale droite
Une lésion du centre semi-ovale droit
Une lésion frontale gauche
Une lésion occipitale droite
Vous retenez la présence d’une lésion frontale gauche.
QRM 10. Concernant le caractère ischémique de cette lésion, quelle(s) est(sont) la(es)
proposition(s) vraie(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
L’hypersignal en diffusion en certifie le caractère ischémique
L’hypersignal en diffusion peut-être être lié à un effet T2
L’augmentation du coefficient de diffusion conforterait l’hypothèse ischémique
La réduction du coefficient de diffusion conforterait l’hypothèse ischémique
L’absence de lésion en FLAIR dans la région correspondante serait en faveur d’une
origine ischémique très récente
La séquence 3DTOF vous est fournie.
QRM 11. Que constatez-vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Une occlusion de la carotide interne gauche
Une sténose de la cérébrale moyenne gauche en M1
Une occlusion de la cérébrale antérieure gauche
Une sténose de la cérébrale antérieure droite en A1
Des sténoses de la cérébrale postérieure gauche
Mr K. a donc une lésion ischémique récente,
frontale gauche dans le territoire moteur de la main
droite. L’ARM intracrânienne montre des sténoses
de la cérébrale postérieure gauche.
QRM 12. Concernant ces sténoses et la lésion ischémique récente, quelle(s) est(sont)
la(es) proposition(s) vraie(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
La lésion ischémique est dans le territoire correspondant aux sténoses
La présence de ces sténoses témoigne d’un processus multifocal
Ces sténoses sont probablement d’origine athéromateuse
Ces sténoses peuvent correspondre à la recanalisation d’un thrombus
Une occlusion de l’artère cérébrale postérieure gauche pourrait donner des
troubles du langage
Après la réalisation de l’IRM, vous êtes à 1H45 de l’installation des symptômes. Le
coefficient d’ADC est bien diminué ce qui confirme la nature ischémique et récente de
la lésion rolandique gauche qui explique donc les symptômes. Il n’y a pas d’occlusion
artérielle. Le score NIHSS est à 0.
QRM 13. Quelle prise en charge instaurez-vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Thrombolyse intra-veineuse
Thrombolyse intra-veineuse puis thrombectomie
Thrombectomie d’emblée
Aspirine IV
Thrombolyse intra-veineuse et aspirine IV.
Les séquences FLAIR et T2* de l’IRM de Mr K. vous
sont fournies.
QRM 14. Quelle(s) est(sont) la(es) proposition(s) vraie(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
La séquence T2* montre de nombreux microsaignements
La séquence FLAIR met en évidence une leucopathie vasculaire
La séquence FLAIR montre de nombreuses lacunes
Mr K. présente une maladie des petites artères cérébrales
L’AVC ischémique actuel de Mr K. est lié à une maladie des petites artères
cérébrales
Le bilan de Mr K. a mis en évidence une sténose athéromateuse de l’ACI gauche au
bulbe à 30% NASCET, un LDL-cholestérol à 1,09 g/l, une glycémie à jeun normale. Sa
pression artérielle est à 135/85. Cet AVC est survenu alors qu’il ne prenait aucun
traitement.
QRM 15. Quelle prise en charge instaurez-vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Endarctérectomie carotide gauche
Introduction d’un antiagrégant plaquettaire
Introduction d’une double antiagrégation plaquettaire
Introduction d’une statine
Introduction d’un traitement anti-hypertenseur
DOSSIER II
Vous recevez Mme P, 32 ans, qui présente des troubles de l’équilibre et une
maladresse des 2 mains qui évoluent depuis 2 jours.
QRM 1. Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) pourrai(en)t peuvent être à l’origine
de troubles de l’équilibre ?
A.
B.
C.
D.
E.
Déficit moteur des membres inférieurs
Trouble sensitif profond des membres inférieurs
Syndrome cérébelleux statique
Atteinte des petites fibres des membres inférieurs
Syndrome vestibulaire
Vous recevez Mme P, 32 ans, qui présente des troubles de l’équilibre et une
maladresse des 2 mains qui évoluent depuis 2 jours.
QRM 2. Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) pourrai(en)t peuvent être à l’origine
d’une maladresse des mains ?
A.
B.
C.
D.
E.
Déficit moteur des membres supérieurs
Trouble sensitif profond des membres supérieurs
Syndrome cérébelleux cinétique des membres supérieurs
Atteinte des petites fibres des membres supérieurs
Syndrome vestibulaire
Mme P. présente une ataxie statique et une ataxie cinétique des 4 membres. L’examen
moteur ne montre pas de déficit moteur.
QRM 3. Parmi les mécanismes suivants, le(s)quel(s) pourrai(en)t peuvent être
théoriquement à l’origine de cette symptomatologie ?
A.
B.
C.
D.
E.
Atteinte centro-médullaire cervicale
Atteinte médullaire cordonale postérieure cervicale
Atteinte diffuse des fibres sensitives myélinisées
Atteinte diffuse des fibres sensitives non myélinisées
Atteinte cérébelleuse
QRM 4. Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) serai(en)t en faveur d’une origine
cérébelleuse ?
A.
B.
C.
D.
E.
Association à une dysarthrie
Hypermétrie des saccades oculaires
Majoration à la fermeture des yeux
Impossibilité de la marche en tandem
Réflexes pendulaires
Mme P. présente un Romberg positif non latéralisé. Vous suspectez une atteinte
proprioceptive.
QRM 5. Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) conforterai(en)t cette hypothèse ?
A.
B.
C.
D.
E.
Présence d’une hypopallesthésie
Présence d’un signe de Hoffman
Erreurs au sens de position des articulations
Erreurs aux épreuves de préhension aveugle
Présence de troubles de déglutition
Mme P. présente une ataxie proprioceptive des 4 membres.
QRM 6. Parmi les mécanismes suivants, le(s)quel(s) vous semble(nt) pouvoir expliquer
cette symptomatologie ?
A.
B.
C.
D.
E.
Lésion thalamique
Lésion du tronc cérébral
Lésion de la moelle cervicale
Atteinte diffuse des grosses fibres myélinisées
Atteinte asymétrique et asynchrone de plusieurs troncs nerveaux
Vous n’avez mis en évidence aucune symptomatologie évocatrice d’une lésion du
tronc cérébral. Vous évoquez la possibilité d’une atteinte médullaire cervicale
QRM 7. Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) conforterai(en)t cette hypothèse ?
A.
B.
C.
D.
E.
Abolition des ROT
Cutané plantaire en extension
Abolition des réflexes cutanéo-abdominaux
Sensations d’étau aux membres inférieurs
Présence de troubles sphinctériens
QRM 8. Si la symptomatologie était liée à une atteinte médullaire cervicale, quelle(s)
étiologie(s) vous semblerai(en)t envisageable(s) compte tenu de la symptomatologie,
du terrain et du mode d’installation ?
A.
B.
C.
D.
E.
Myélite postérieure dans le cadre d’une sclérose en plaques
Compression médullaire par une épidurite à pyogènes
Ischémie médullaire par atteinte du territoire de la spinale antérieure
Maladie de Biermer
Saignement d’un épendymome
QRM 9. Sachant que l’ataxie proprioceptive des 4 membres est isolée, que tous les
ROT sont abolis et qu’il n’y a pas de trouble sphinctérien, quel(s) mécanisme(s) vous
semble(nt) le(s) plus probable(s)?
A.
B.
C.
D.
E.
Atteinte des cordons postérieurs de la moelle
Atteinte de la corne antérieure
Atteinte diffuse des grosses fibres myélinisées
Ganglionopathie sensitive
Méningoradiculite
QRM 10. Vous suspectez une atteinte diffuse des grosses fibres myélinisées de type
polyradicunoneuropathie sensitive, qui vous semble, compte tenu de l’examen
clinique, plus probable qu’une atteinte médullaire cervicale. A ce stade, quel(s)
examen(s) vous semble(nt) devoir faire partie de votre bilan au SAU ?
A.
B.
C.
D.
E.
IRM médullaire
Ponction lombaire
Bilan biologique standard
ENMG des 4 membres
Biopsie neuromusculaire d’un territoire atteint
L’IRM médullaire cervicale que vous avez obtenue en urgence exclue une pathologie
médullaire.
QRM 11. Parmi les résultats suivants, le(s)quel(s) devrai(en)t faire exclure l’hypothèse
d’une polyradiculonévrite aiguë inflammatoire ?
A.
B.
C.
D.
E.
GB : 100/mm3 ; GR : 40000/mm3 ; protéinorachie : 0,54 g/l ; pigments négatifs
GB : 4/mm3 ; GR < 1/mm3 ; protéinorachie : 0, 34 g/l ; pigments négatifs
GB : 4/mm3 ; GR < 1/mm3 ; protéinorachie : 1,5 g/l ; pigments négatifs
GB : 150/mm3 ; GR < 1/mm3 ; protéinorachie : 0,34 g/l ; pigments négatifs
GB : 50/mm3 ; GR < 1/mm3 ; protéinorachie : 1,1 g/l ; pigments négatifs
La ponction lombaire n’a pas mis en évidence de méningite, mais une
hyperprotéinorachie à 1 g/l, ce qui est en faveur du diagnostic de syndrome de
Guillain Barré. Vous êtes étonné par le caractère sensitif pur de la symptomatologie.
QRM 12. Parmi les variantes suivantes, le(s)quelle(s) vous semble(nt) envisageables
dans le cadre d’une polyradiculonévrite aiguë inflammatoire ?
A.
B.
C.
D.
E.
Forme motrice pure
Forme sensitive pure thermo-algique
Début par une diplégie faciale
Forme sensitivo-motrice
Ophtalmoplégie isolée
QRM 13. Quelle(s) anomalie(s) pourriez-vous observer sur l’ENMG de Mme P. ?
A.
B.
C.
D.
E.
Diminution de l’amplitude des potentiels d’action
Vitesses de conduction < 30 m/s aux MI
Vitesses de conduction > 50 m/s aux MI
Réduction des latences distales
Présence de blocs de conduction
QRM 14. Vous devez décider de la prise en charge. Quelle(s) option(s) vous semble(nt)
envisageable(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
Prise en charge en externe (ataxie isolée)
Hospitalisation en neurologie
Hospitalisation en salle de neurologie à proximité d’une réanimation
Hospitalisation en réanimation
Hospitalisation en MPR
QRM 15. De quelle(s) option(s) thérapeutique(s) disposez-vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Pas de traitement spécifique
Traitement par corticothérapie orale
Traitement par corticothérapie IV
Traitement par IgIV
Traitement par échanges plasmatiques
Questions ?
[email protected]
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