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Enseignements Dirigés DCEM 2
Cancérologie digestive
Coordinateurs : Pr Piessen, Pr Mariette
Enseignants : Dr S Cattan, Dr C Desauw, Pr G Piessen,
Dr C Gronnier, Dr T Crombe, Dr T Renaut-Vantroys
1
UE n°9 cancérologie hématologie
N° 287. Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers
N° 288. Cancer : cancérogénèse, oncogénétique
N° 289. Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations para-cliniques ;
caractérisation du stade ; pronostic.
N° 291. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des
cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision
thérapeutique pluridisciplinaire et l’information du malade
N° 292. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades
de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques
techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques.
Modalités de surveillance.
N° 298. Tumeurs du colon et du rectum
- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum.
- Planifier le suivi du patient.
N° 300. Tumeurs de l’estomac
- Diagnostiquer une tumeur de l’estomac.
N° 301. Tumeurs du foie, primitives et secondaires
- - Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.
N° 302. Tumeurs de l’œsophage
- Diagnostiquer une tumeur de l’œsophage.
Cas clinique 1
• Madame P, 45 ans consulte pour des rectorragies. Elle n’a pas
d’antécédent personnel mais sur le plan familial on note que son
père et 2 oncles paternels ont eu un cancer du côlon. Une tante
paternelle est décédée d’un cancer de l’endomètre. La patiente a
une sœur âgée de 41 ans et 2 enfants âgés de 14 et 19 ans.
• L’abdomen est parfaitement souple, sans masse palpable, sans
hépato-splénomégalie. Le toucher rectal est normal. Les creux susclaviculaires sont libres.
• Vous prescrivez une coloscopie qui montre un polype du côlon
droit.
3
Question 1. Quelle(s) est (sont) la(les) caractéristique(s) du polype
évoquant une dégénérescence cancéreuse ? (QRM)
4
Question 1. Quelle(s) est (sont) la(les) caractéristique(s) du polype
évoquant une dégénérescence cancéreuse ? (QRM)
a. Taille < 5 mm
b. Caractère ulcéro-bourgeonnant
c. Lésion saignant facilement
d. Lésion de consistance souple sous la pince à biopsie
e. Polype plan
5
Question 1. Quelle(s) est (sont) la(les) caractéristique(s) du polype
évoquant une dégénérescence cancéreuse ? (QRM)
a. Taille < 5 mm
b. Caractère ulcéro-bourgeonnant
c. Lésion saignant facilement
d. Lésion de consistance souple sous la pince à biopsie
e. Polype plan
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Question 2. La lésion colique est manifestement cancéreuse
(photographie jointe). Quel est le résultat le plus probable des
biopsies dans ce cas ? (QRU)
Question 2. La lésion colique est manifestement cancéreuse
(photographie jointe). Quel est le résultat le plus probable des
biopsies dans ce cas ? (QRU)
a. Adénocarcinome canalaire infiltrant
b. Tumeur stromale
c. Cholangiocarcinome
d. Adénocarcinome lieberkhünien
e. Adénocarcinome lobulaire
Question 2. La lésion colique est manifestement cancéreuse
(photographie jointe). Quel est le résultat le plus probable des
biopsies dans ce cas ? (QRU)
a. Adénocarcinome canalaire infiltrant
b. Tumeur stromale
c. Cholangiocarcinome
d. Adénocarcinome lieberkhunien
e. Adénocarcinome lobulaire
Question 3. L’histoire familiale et le résultat de l’endoscopie évoquent
un syndrome, lequel ? (QROC)
Question 3. L’histoire familiale et le résultat de l’endoscopie évoquent
un syndrome, lequel ? (QROC)
Le syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC (hereditary non polyposis
colorectal cancer
2-5% CCR
Question 4. Dans quelles situations cliniques doit-on évoquer
l’existence d’un syndrome de Lynch? (QRM)
Question 4. Dans quelles situations cliniques doit-on évoquer
l’existence d’un syndrome de Lynch? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Cancer colorectal après 80 ans
Survenue chez un même patient de deux cancers coliques
synchrones ou métachrones
Antécédent personnel ou familial d’hypothyroïdie
Deux cas supplémentaires de cancer colorectal ou de
l’endomètre (dont un cancer avant 50 ans) chez des
apparentés au 1er degré
Présence de plus de cent adénomes coliques
Question 4. Dans quelles situations cliniques doit-on évoquer
l’existence d’un syndrome de Lynch? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Cancer colorectal après 80 ans
Survenue chez un même patient de deux cancers coliques
synchrones ou métachrones
Antécédent personnel ou familial d’hypothyroïdie
Cancer colo-rectal avec au moins 2 parents au 1er ou 2eme
degré présentant une tumeur du spectre HNPCC,
indépendemment de l’âge
Présence de plus de cent adénomes coliques
Critères de Bethesda
• Cancer colorectal avant 50 ans
• Deux cancers* synchrones ou métachrones (tout âge)
• Cancer colorectal d’histologie évocatrice avant 60 ans (forme
médullaire ou indifférenciée à cellules dissociée)
• Cancer* et ATCD familial de 1er degré de cancer du spectre
HNPCC (dont un cancer avant 50 ans)
• Cancer* avec au moins 2 parents au 1er ou 2eme degré
présentant une tumeur du spectre HNPCC, indépendamment
de l’âge
● * SPECTRE RESTREINT : colorectal, endomètre, grêle, voies
urinaires
+SPECTRE ELARGI : estomac, pancréas, voies biliaires,
ovaires, glioblastome, adénome sébacé, kératoacanthome
● Au moins un critère
● sensible, peu spécifique (20%)
● = 25% patients porteurs CCR
Critères d’Amsterdam
• Cancer colorectal (Amsterdam1) ou du spectre restreint
(Amsterdam 2)
• chez 3 apparentés (au 1 sujet est parent au 1er degré avec 2 autres)
• sur 2 générations
• un cas au moins avant 50 ans.
• SPECTRE RESTREINT : colorectal, endomètre, grêle, voies
urinaires
• TOUS les critères
• peu sensible (50%), spécifique (80%)
• = 2,8% patients porteurs CCR
Question 5. Le diagnostic d’adénocarcinome colique non métastatique
est retenu. Mme P est opérée d’une colectomie totale. Quelle(s) est
(sont) sont les circonstances qui font discuter d’une chimiothérapie
adjuvante en RCP? (QRM)
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Question 5. Le diagnostic d’adénocarcinome colique non métastatique
est retenu. Mme P est opérée d’une colectomie totale. Quelle(s) est
(sont) sont les circonstances qui font discuter d’une chimiothérapie
adjuvante en RCP? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Faible différenciation tumorale
Envahissement ganglionnaire
Découverte per-opératoire d’une perforation tumorale
Mutation de l’oncogène Ras
Anastomose colo-anale
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Question 5. Le diagnostic d’adénocarcinome colique non métastatique
est retenu. Mme P est opérée d’une colectomie totale. Quelle(s) est
(sont) sont les circonstances qui font discuter d’une chimiothérapie
adjuvante en RCP? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Faible différenciation tumorale
Envahissement ganglionnaire
Découverte per-opératoire d’une perforation tumorale
Mutation de l’oncogène Ras
Anastomose colo-anale
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Chimiothérapie adjuvante et cancer du colon
• FOLFOX associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine
pendant 6 mois à démarrer dans les 6 semaines après la
chirurgie
• indiquée après une exérèse jugée complète des cancers au
stade III de l'UICC: (N1 ou N2 quelque soit le T)
• A discuter pour les stades II: T3-T4 N0 M0 avec facteurs de
mauvais pronostic:
• Emboles vasculaires péri nerveux, lymphatiques
• Moins de 12 ganglions analysés
• Tumeurs perforées ou en occlusion
Question 6. Concernant la prise en charge du syndrome de Lynch,
quelle(s) est (sont) le(s) affirmation(s) exactes ?(QRM)
Question 6. Concernant la prise en charge du syndrome de Lynch,
quelle(s) est (sont) le(s) affirmation(s) exactes ?(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Une consultation d’oncogénétique est nécessaire dans le cas de
Mme P.
Les mutations responsables du syndrome de Lynch sont
majoritairement détectées sur le gène APC
Les enfants de Mme P ont nécessairement hérités de la mutation
responsable du syndrome
Les anomalies génétiques du syndrome de Lynch touchent les
gènes de réparation de l’ADN
Une surveillance coloscopique devra être proposée aux membres
de la famille ayant hérité de la mutation responsable du syndrome
de Lynch
La transmission du syndrome de Lynch est autosomique
dominante
Les tumeurs survenant dans le cadre d’un syndrome de Lynch
présentent une instabilité des séquences microsatellites
Question 6. Concernant la prise en charge du syndrome de Lynch,
quelle(s) est (sont) le(s) affirmation(s) exactes ?(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Une consultation d’oncogénétique est nécessaire dans le cas de
Mme P.
Les mutations responsables du syndrome de Lynch sont
majoritairement détectées sur le gène APC
Les enfants de Mme P ont nécessairement hérités de la mutation
responsable du syndrome
Les anomalies génétiques du syndrome de Lynch touchent les
gènes de réparation de l’ADN
Une surveillance coloscopique devra être proposée aux membres
de la famille ayant hérité de la mutation responsable du syndrome
de Lynch
La transmission du syndrome de Lynch est autosomique
dominante
Les tumeurs survenant dans le cadre d’un syndrome de Lynch
présentent une instabilité des séquences microsatellites
Question 7. Mme P. est perdue de vue en période postopératoire.
Elle revient vous consulter 2 ans plus tard en raison d’un
amaigrissement et de douleurs abdominales. Elle est apyrétique.
Son ACE est à 9860 unités (normale < 10). Le scanner abdominal
montre le résultat ci-joint. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s)? (QRM)
Question 7. Mme P. est perdue de vue en période postopératoire.
Elle revient vous consulter 2 ans plus tard en raison d’un
amaigrissement et de douleurs abdominales. Elle est apyrétique.
Son ACE est à 9860 unités (normale < 10). Le scanner abdominal
montre le résultat ci-joint. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s)? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
La prise en charge de cette récidive
hépatique repose sur la chimiothérapie
Une biopsie dirigée est indispensable pour
distinguer la récidive hépatique du cancer
colique d’un problème infectieux
La chimiothérapie palliative peut augmenter
la survie de Mme P.
En cas d’échec de la chimiothérapie la
transplantation hépatique sera une option
thérapeutique pour Mme P.
La radiothérapie hépatique à visée antitumorale est indiquée dans cette situation
Question 7. Mme P. est perdue de vue en période postopératoire.
Elle revient vous consulter 2 ans plus tard en raison d’un
amaigrissement et de douleurs abdominales. Elle est apyrétique.
Son ACE est à 9860 unités (normale < 10). Le scanner abdominal
montre le résultat ci-joint. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
exacte(s)? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
La prise en charge de cette récidive
hépatique repose sur la chimiothérapie
Une biopsie dirigée est indispensable pour
distinguer la récidive hépatique du cancer
colique d’un problème infectieux
La chimiothérapie palliative peut augmenter
la survie de Mme P.
En cas d’échec de la chimiothérapie la
transplantation hépatique sera une option
thérapeutique pour Mme P.
La radiothérapie hépatique à visée antitumorale est indiquée dans cette situation
Métastases hépatiques et cancer du colon
Curatif, potentiellement curatif:
Environ 25% des cas, permettant une survie de 30% à 5 ans
Traitement combiné associant chirurgie et chimiothérapie péri-opératoire
Associant au 5FU l'Oxaliplatine ou l'Irinotécan +/- biothérapies (Bévacizumab,
Cétuximab)
Palliatif: chimiothérapie exclusive
Associant les mêmes produits
Survie médiane de 24 à 26 mois vs 6 mois
Cas clinique 2
Un homme de 55 ans est hospitalisé pour des
douleurs abdominales associées à des nausées. Il est
traité par béta-bloquants pour une hypertension
artérielle essentielle. A l’âge de 36 ans, il a été opéré
d’une appendicectomie. Depuis 15 jours, il a noté une
majoration de sa constipation ancienne et des
coliques qui ont cédé chaque fois après une selle. Il
n’a pas émis de gaz ni de matières depuis 24 heures
et, ce matin, sont apparues des douleurs à type de
pesanteur de la fosse iliaque droite. On ne palpe pas
de masse abdominale et les orifices herniaires sont
libres. Au toucher rectal, l’ampoule rectale est vide, le
doigtier ne ramène pas de sang.
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Question n°1 : Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est
(sont) indiqués dans le cadre du bilan étiologique de ce tableau
clinique? (QRM)
Question n°1 : Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est
(sont) indiqués dans le cadre du bilan étiologique de ce tableau
clinique? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
TDM abdominal injecté +/- opacifié à basse pression
IRM pelvienne
Coloscopie après préparation
Vidéocapsule
Echographie abdominale
Question n°1 : Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est
(sont) indiqués dans le cadre du bilan étiologique de ce tableau
clinique? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
TDM abdominal injecté +/- opacifié à basse pression
IRM pelvienne
Coloscopie après préparation
Vidéocapsule
Echographie abdominale
On réalisera un scanner injecté +/- opacifié (basse
pression)
: cet examen permettra d’objective
(i) la cause de l’occlusion colique (volvulus ou obstacle)
(ii) de rechercher des signes en faveur d’une souffrance
colique notamment caecale (risque de perforation
diastatique)
(iii) Recherche de métastases hépatiques
32
Question n°2 : Le radiologue pose le diagnostic de tumeur du
colon gauche en occlusion avec souffrance caecale. Quelle(s)
option(s) thérapeutique(s) pouvez vous proposer en urgence?
(QRM)
Question n°2 : Le radiologue pose le diagnostic de tumeur du
colon gauche en occlusion avec souffrance caecale. Quelle(s)
option(s) thérapeutique(s) pouvez vous proposer en urgence?
(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Traitement non opératoire par endoprothèse colique
Chirurgie : stomie de proche amont par abord électif
Chirurgie : coloproctectomie avec iléostomie terminale
Chirurgie : colectomie totale avec rétablissement +/- protégé
Traitement non opératoire par sonde naso-gastrique
Question n°2 : Le radiologue pose le diagnostic de tumeur du
colon gauche en occlusion avec souffrance caecale. Quelle(s)
option(s) thérapeutique(s) pouvez vous proposer en urgence?
(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Traitement non opératoire par endoprothèse colique
Chirurgie : stomie de proche amont par abord électif
Chirurgie : coloproctectomie avec iléostomie terminale
Chirurgie : colectomie totale avec rétablissement +/- protégé
Traitement non opératoire par sonde naso-gastrique
Principes du traitement chirurgical des cancers du côlon
en occlusion ?
Urgence chirurgicale
Chez un patient fragile (dénutrition, comorbidités sévères, choc) :
Lever l’obstacle :
Stomie de décharge en amont Vs Résection colique sans
rétablissement de la continuité
Vs Endo prothèse si palliatif (métastases non réséquables)
Chez un patient en bon état général.
Résection anastomose +/- stomie de protection
Cas du diastasis en amont de l’obstacle:
Si souffrance caecale : étendre la résection au caecum pouvant aller
jusqu’à la colectomie subtotale en cas de tumeur du colon gauche.
Si perforation= péritonite associer lavage (10 litres de sérum et
drainage)
36
Le chirurgien de garde retrouve une tumeur angulaire gauche et
réalise une colectomie droite élargie au transverse et au colon
descendant avec une anasostomose iléo-sigmoidienne. Les suites
sont simples.
Question n°3 : Vous revoyez le patient en consultation qui vous
demande quel(s) examen(s) aurait(ent) du être prescrit (s) devant sa
symptomatologie de majoration de troubles du transit évoluant
depuis 15 jours avant que ne survienne l’occlusion? (QRM)
Le chirurgien de garde retrouve une tumeur angulaire gauche et
réalise une colectomie droite élargie au transverse et au colon
descendant avec une anasostomose iléo-sigmoidienne. Les suites
sont simples.
Question n°3 : Vous revoyez le patient en consultation qui vous
demande quel(s) examen(s) aurait(ent) du être prescrit(s) devant sa
symptomatologie de majoration de troubles du transit évoluant
depuis 15 jours avant que ne survienne l’occlusion? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Coloscopie complète
Test hemocult
Dosage d’ACE
Vidéo capsule
IRM colique
Le chirurgien de garde retrouve une tumeur angulaire gauche et
réalise une colectomie droite élargie au transverse et au colon
descendant avec une anasostomose iléo-sigmoidienne. Les suites
sont simples.
Question n°3 : Vous revoyez le patient en consultation qui vous
demande quel(s) examen(s) aurait(ent) du être prescrit(s) devant sa
symptomatologie de majoration de troubles du transit évoluant
depuis 15 jours avant que ne survienne l’occlusion? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Coloscopie complète
Test hemocult
Dosage d’ACE
Vidéo capsule
IRM colique
Le patient vous consulte 10 ans plus tard pour rectorragies avec
alternance diarrhée constipation depuis plusieurs mois. Vous palpez
une lésion de consistance dure au toucher rectal suspecte d’être
cancéreuse.
Question n°4 : Quel(s) examen(s) font partie du bilan d’extension?
(QRM)
Le patient vous consulte 10 ans plus tard pour rectorragies avec
alternance diarrhée constipation depuis plusieurs mois. Vous palpez
une lésion de consistance dure au toucher rectal suspecte d’être
cancéreuse.
Question n°4 : Quel(s) examen(s) font partie du bilan d’extension?
(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Dosage d’ACE
Dosage de CA19.9
Une échoendoscopie rectale
Une IRM pelvienne
Une coloscopie totale avec biopsies
Le patient vous consulte 10 ans plus tard pour rectorragies avec
alternance diarrhée constipation depuis plusieurs mois. Vous palpez
une lésion de consistance dure au toucher rectal suspecte d’être
cancéreuse.
Question n°4 : Quel(s) examen(s) font partie du bilan d’extension?
(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Dosage d’ACE
Dosage de CA19.9
Une échoendoscopie rectale
Une IRM pelvienne
Une coloscopie totale avec biopsies
Double question:
• Nécessité d'un traitement néoadjuvant?
• Possibilité de conservation du sphincter?
• OMS, ATCD de la patiente,
• TR+/-rectoscopie au tube rigide (évaluation de la distance par
rapport au sphincter (≠marge) anal)
• Coloscopie Totale avec biopsies:
• ++++ si colo incomplète: nécessité d'un coloTDM / lavement aux
HS OU d'une colo post opératoire
EM: la prise en charge des cancers du haut rectum se superpose à celle des
cancers du colon. Le bilan d'extension locorégionale détaillé ici concerne les
cancers du bas et moyen rectum
• Bilan d'extension:
• Locorégional:
• IRM +++pelvienne: pour T3-T4
• Infiltration du mésorectum
• Marge latérale avec fascia recti
• Echoendoscopie: pour l'infiltration pariétale et
l'extension ganglionnaire
• A distance: Scanner thoraco-abdomino-pelvien sans et avec
injection de produit de contraste (recommandation HAS)
A l’issue du bilan d’extension, vous diagnostiquez un cancer du
moyen rectum classé T3N+ en echoendoscopie et en IRM sans
localisation à distance.
Question n°5 : Quelle est la stratégie thérapeutique de référence chez
ce patient de 65 ans avec un score ASA 2 ? (QRU)
A l’issue du bilan d’extension, vous diagnostiquez un cancer du
moyen rectum classé T3N+ en echoendoscopie et en IRM sans
localisation à distance.
Question n°5 : Quelle est la stratégie thérapeutique de référence chez
ce patient de 65 ans avec un score ASA 2 ? (QRU)
a.
b.
c.
d.
e.
Une chimiothérapie néoadjuvante suivie de chirurgie
Une radiothérapie exclusive
Une radiochimiothérapie néoadjuvante suivie de chirurgie
Une chirurgie première suivie d’une chimiothérapie adjuvante
Une chirurgie première suivie d’une radiochimiothérapie adjuvante
A l’issue du bilan d’extension, vous diagnostiquez un cancer du
moyen rectum classé T3N+ en echoendoscopie et en IRM sans
localisation à distance.
Question n°5 : Quelle est la stratégie thérapeutique de référence chez
ce patient de 65 ans avec un score ASA 2 ? (QRU)
a.
b.
c.
d.
e.
Une chimiothérapie néoadjuvante suivie de chirurgie
Une radiothérapie exclusive
Une radiochimiothérapie néoadjuvante suivie de chirurgie
Une chirurgie première suivie d’une chimiothérapie adjuvante
Une chirurgie première suivie d’une radiochimiothérapie adjuvante
Le patient est opéré d’une coloproctectomie avec anastomose iléoanale protégée après radiochimiothérapie néoadjuvante avec des
suites simples.
Question n°6 : Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont)
recommandé(s) de façon systématique dans la surveillance de ce
patient? (QRM)
Le patient est opéré d’une coloproctectomie avec anastomose iléoanale protégée après radiochimiothérapie néoadjuvante avec des
suites simples.
Question n°6 : Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont)
recommandé(s) de façon systématique dans la surveillance de ce
patient? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Toucher rectal
IRM pelvienne
Endoscopie digestive basse
Echographie abdominale
Tomographie à émission de positrons
Le patient est opéré d’une coloproctectomie avec anastomose iléoanale protégée après radiochimiothérapie néoadjuvante avec des
suites simples.
Question n°6 : Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont)
recommandé(s) de façon systématique dans la surveillance de ce
patient? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
Toucher rectal
IRM pelvienne
Endoscopie digestive basse
Echographie abdominale
Tomographie à émission de positrons
Surveillance
• RÉFÉRENCES
• Examen clinique tous les 3-4 mois.
• Echographie abdominale tous les 3-4 mois pendant 2 ans puis tous les
6 mois pendant 3 ans.
• Radio de thorax tous les ans pendant 5 ans.
• Coloscopie à 3 ans puis délai fonction de la découverte ou non
d’adénomes.
• OPTIONS
•
Dosage d’ACE trimestriel.
• Scanner thoraco-abdominal en altérnance avec l’échographie
• EER répétées en l’absence d’amputation (écho transvaginale possible
chez la femme).
• IRM pelvienne si AAP
Cas clinique 3
Mr D., âgé de 71 ans, mécanicien automobile retraité, consulte ce jour.
Il présente comme antécédents un rhumatisme articulaire dans l’enfance sans
séquelle valvulaire, une BPCO, un syndrome d'apnée du sommeil appareillé.
Depuis quelques mois s'est installé une fatigue et des épigastralgies d’horaire
invariable à irradiation dorsale. Cette symptomatologie s’accompagne d’une
perte pondérale de 10 kg sur la même période avec un poids ce jour de 100 kg
pour 160 cm.
L'interrogatoire ne retrouve pas d'élément d'orientation supplémentaire.
L’examen clinique retrouve un abdomen pléthorique souple et indolore, des
aires ganglionnaires libres, un souffle systolique au foyer aortique.
L’auscultation pulmonaire est normale. TA : 145/90, 37,3°C.
Son traitement comporte Aspégic 75 mg/j et une ventilation non invasive au
masque nocturne.
Question n°1 : Vous lui prescrivez un bilan biologique qui comportera le
(s) élément(s) suivant s) : (QRM)
Question n°1 : Vous lui prescrivez un bilan biologique qui comportera le
(s) élément(s) suivant (s) : (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
NFS
Ionogramme, urée, créatininémie
VS
Transaminases
Bilirubinémie
TP, TCA
Albuminémie, préalbuminémie
Calcémie
i.
ACE, CA19-9, PSA, Alpha-foetoprotéine
j.
Recherche d'agglutinines irrégulières
Question n°1 : Vous lui prescrivez un bilan biologique qui comportera le
(s) élément(s) suivant (s) : (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
NFS
Ionogramme, urée, créatininémie
VS
Transaminases
Bilirubinémie
TP, TCA
Albuminémie, préalbuminémie
Calcémie
i.
ACE, CA19-9, PSA, Alpha-foetoprotéine
j.
Recherche d'agglutinines irrégulières
Renforcé par la découverte d’une anémie ferriprive à 9,5 g/dl sur son bilan
biologique, vous lui réalisez une FOGD qui retrouve une lésion creusante
ulcérée de la partie verticale de la petite courbure gastrique.
Question n°2 : Quelle(s) mesure(s) proposez-vous ? (QRM)
Renforcé par la découverte d’une anémie ferriprive à 9,5 g/dl sur son bilan
biologique, vous lui réalisez une FOGD qui retrouve une lésion creusante
ulcérée de la partie verticale de la petite courbure gastrique.
Question n°2 : Quelle(s) mesure(s) proposez-vous ? (QRM)
a. Biopsies multiples des berges et de la périphérie sans arrêter le kardégic
b. Biopsies multiples des berges et de la périphérie après arrêt du Kardegic
c. Antibioprophylaxie par amoxicilline
d. Biopsies à la recherche d’Helicobacter pylori
e. Transfusion de 2 culots globulaires
f. Supplémentation martiale
Renforcé par la découverte d’une anémie ferriprive à 9,5 g/dl sur son bilan
biologique, vous lui réalisez une FOGD qui retrouve une lésion creusante
ulcérée de la partie verticale de la petite courbure gastrique.
Question n°2 : Quelle(s) mesure(s) proposez-vous ? (QRM)
a. Biopsies multiples des berges et de la périphérie sans arrêter le kardégic
b. Biopsies multiples des berges et de la périphérie après arrêt du Kardegic
c. Antibioprophylaxie par amoxicilline
d. Biopsies à la recherche d’Helicobacter pylori
e. Transfusion de 2 culots globulaires
f. Supplémentation martiale
Question n°3 : Quelles est l’hypothèse la plus probable concernant
l’existence d’un souffle cardiaque chez ce patient ? (QROC)
Question n°3 : Quelles est l’hypothèse la plus probable concernant
l’existence d’un souffle cardiaque chez ce patient ? (QROC)
Souffle systolique fonctionnel lié à l'anémie
Question n°4 : L'analyse des biopsies conclue à un adénocarcinome
de type intestinal, HER2 négatif. Comment complétez vous le bilan
d'extension et d'opérabilité? (QRM)
Question n°4 : L'analyse des biopsies conclue à un adénocarcinome
de type intestinal, HER2 négatif. Comment complétez vous le bilan
d'extension et d'opérabilité? (QRM)
a. Coloscopie
b. EFR
c. Echoendoscopie oesogastrique
d. TDM thoraco-abdomino-pelvienne
e. TDM cérébrale
f. Échographie cardiaque
g. IRM abdominale
h. Coelioscopie exploratrice
Question n°4 : L'analyse des biopsies conclue à un adénocarcinome
de type intestinal, HER2 négatif. Comment complétez vous le bilan
d'extension et d'opérabilité? (QRM)
a. Coloscopie
b. EFR
c. Echoendoscopie oesogastrique
d. TDM thoraco-abdomino-pelvienne
e. TDM cérébrale
f. Échographie cardiaque
g. IRM abdominale
h. Coelioscopie exploratrice


Bilan d’extension :
- écho endoscopie : permet l’appréciation de l’extension pariétale et
ganglionnaire de la classification TNM
(intérêt ++ dans les linites et pour poser l’indication d’un Ttt néoadjuvant)
Bilan d’opérabilité :
- état nutritionnel : % amaigrissement, protidémie, albuminémie
- EFR, écho cœur
- Cs anesthésie


TOGD : aspect figé, rétréci de l’estomac
dans les adk à cellules indépendantes
réalisant un aspect de linite.
Bilan d’extension :
- TDM thoraco-abdominal:
adénopathies, métastases viscérales
infiltration tissulaire de voisinage
nodules péritonéaux
L'ensemble du bilan d'extension à distance est rassurant. La lésion est
classée usT3N0 et le malade est opérable.
Question n°5 : Parmi les propositions suivante, laquelle(lesquelles)
fait (font) partie de la prise en charge thérapeutiques de référence?
(QRM)
L'ensemble du bilan d'extension à distance est rassurant. La lésion est
classée usT3N0 et le malade est opérable.
Question n°5 : Parmi les propositions suivante, laquelle(lesquelles)
fait (font) partie de la prise en charge thérapeutiques de référence?
(QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Chirurgie première
Chimiothérapie péri-opératoire (avant et après la chirurgie)
Gastrectomie totale
Radiochimiothérapie exclusive
Curage ganglionnaire D2 sans splénopancréatectomie gauche
Sans curage ganglionnaire (obésité et BPCO)
L'ensemble du bilan d'extension à distance est rassurant. La lésion est
classée usT3N0 et le malade est opérable.
Question n°5 : Parmi les propositions suivante, laquelle (lesquelles)
font partie de la prise en charge thérapeutiques de référence?
(QRM)
a. Chirurgie première
b. Chimiothérapie péri-opératoire (avant et après la chirurgie)
c. Gastrectomie totale
d. Radiochimiothérapie exclusive
e. Curage ganglionnaire D2 sans splénopancréatectomie gauche
f. Sans curage ganglionnaire (obésité et BPCO)
•Gastrectomie totale avec curage ganglionnaire D2. Examen
extemporané des recoupes duodénales et oesophagiennes.
Quelques mois après son intervention, vous revoyez Mr D. en
consultation ; il se plaint de malaise général avec gêne épigastrique
post-prandiale survenant environ 20 minutes après les repas et calmée
par le décubitus. Il n’a pas d’amaigrissement.
Question n°6 : Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)
est (sont) exact(es)? (QRM)
a. Le patient présente un tableau de dumping syndrome précoce
b. Le patient présente un tableau de dumping syndrome tardif
c. La cause du tableau présenté par le patient est une
hypoglycémie reactionnelle
d. Le traitement de ce tableau repose en première intention sur
une reprise chirurgicale
e. Le traitement de ce tableau repose en première intention sur
des règles hygioéno-diétetiques
Quelques mois après son intervention, vous revoyez Mr D. en
consultation ; il se plaint de malaise général avec gêne épigastrique
post-prandiale survenant environ 20 minutes après les repas et calmée
par le décubitus. Il n’a pas d’amaigrissement.
Question n°6 : Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)
est (sont) exact(es)? (QRM)
a. Le patient présente un tableau de dumping syndrome précoce
b. Le patient présente un tableau de dumping syndrome tardif
c. La cause du tableau présenté par le patient est une
hypoglycémie reactionnelle
d. Le traitement de ce tableau repose en première intention sur
une reprise chirurgicale
e. Le traitement de ce tableau repose en première intention sur
des règles hygioéno-diétetiques
Question n°7 : Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
est (sont) une (des) complication(s) possible(s) de la gastrectomie avec
curage pour cancer partielle ou totale?
Question n°7 : Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
est (sont) une (des) complication(s) possible(s) de la gastrectomie avec
curage pour cancer partielle ou totale?
a)Carence en vitamine B12
b)Diarrhée post-vagotomie
c)Lithiase vésiculaire
d)Cancer sur moignon gastrique
e)Carence en fer
Question n°7 : Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
est (sont) une (des) complication(s) possible(s) de la gastrectomie avec
curage pour cancer partielle ou totale?
a)Carence en vitamine B12
b)Diarrhée post-vagotomie
c)Lithiase vésiculaire
d)Cancer sur moignon gastrique
e)Carence en fer
CAS CLINIQUE 4
Un homme de 71 ans, sans antécédent, fumeur, consulte pour un ictère
d’apparition récente. Cet ictère a été précédé et s’accompagne de douleurs
épigastriques atypiques. Aucun épisode hyperthermique n’a été relevé. Les
selles sont décolorées. Le patient a perdu 4 kgs depuis trois mois.
A l’examen on constate une discrète hépatomégalie, non douloureuse, à bord
mousse. La vésicule est augmentée de volume et palpable. Il n’existe pas de
signe d’insuffisance hépatocellulaire, ni de circulation collatérale ni d’ascite.
Les aires ganglionnaires sont libres. Il existe de multiples excoriations
cutanées. TA : 12/7. Pouls : 65. il signale par ailleurs de légers œdème des
membres inférieurs.
Question n°1 : Vous suspectez une obstruction biliaire sur un
probable cancer du pancréas. Quel(s) élément(s) biologique(s)
est(sont) en faveur de ce mécanisme ou de ce diagnostic? (QRM)
Question n°1 : Vous suspectez une obstruction biliaire sur un
probable cancer du pancréas. Quel(s) élément(s) biologique(s)
est(sont) en faveur de ce mécanisme ou de ce diagnostic? (QRM)
a. Ictère prédominant sur la bilirubine conjuguée
b. Ictère prédominant sur la bilirubine libre
c. Hyperamylasémie > 10N
d. Facteur V à 20%
e. CA 19.9 à 140 UI/ml (N < 37)
f. alpha foetoprotéine à 200 UI/ml (N < 50).
Question n°1 Vous suspectez une obstruction biliaire sur un probable
cancer du pancréas. Quel(s) élément(s) biologique(s) est(sont) en
faveur de ce mécanisme ou de ce diagnostic? (QRM)
a. Ictère prédominant sur la bilirubine conjuguée
b. Ictère prédominant sur la bilirubine libre
c. Hyperamylasémie > 10N
d. Facteur V à 20%
e. CA 19.9 à 140 UI/ml (N < 37)
f. alpha foetoprotéine à 200 UI/ml (N < 50).
CAS CLINIQUE 4
Les résultats des examens biologiques sont les suivants :
Na :140mmol/l; K :4,1mmol/l : Urée :0,60 mg/l ; Créatinine :15 mg/l ;
Glycémie :1,8 g/l ; Albumine :35 g/l ; Bilirubine totale :195 mg/l,
Bilirubine conjuguée :150 mg/l ; Phosphatases Alcalines :830U ;
TGO :215 U, TGP : 241 U ; Amylasémie :95 U ; GB :8500 ; Hb :12,5 g.
TCA :38/30. TP :65%. Plaquettes :450 000.
Les marqueurs tumoraux ont été dosés : ; ACE :3 (N < 10) ; CA
19.9 :140 (N < 35), alpha foetoprotéine :2 (N < 50).
Vous avez également demandé une TDM dont voici quelques images
Question n°2 : Hormis un cancer du pancréas, quelle(s) autre(s)
hypothèse(s) est(sont) compatible(s) avec ce tableau. (QRM)
a. Cholangiocarcinome hilaire
b. Ampullome Vaterien
c. Lithiase de la voie biliaire principale
d. Pancréatite chronique
e. Cholangiocarcinome du bas cholédoque
f. Cholangiocarcinome vésiculaire
Question n°2 : Hormis un cancer du pancréas, quelle(s) autre(s)
hypothèse(s) est(sont) compatible(s) avec ce tableau. (QRM)
a. Cholangiocarcinome hilaire
b. Ampullome Vaterien
c. Lithiase de la voie biliaire principale
d. Pancréatite chronique
e. Cholangiocarcinome du bas cholédoque
f. Cholangiocarcinome vésiculaire
Question n°3 : Dans l’hypothèse d’un cancer du pancréas, parmi les
propositions suivantes laquelle(lesquelles) fait(font) partie du bilan
d’extension? (QRM)
Question n°3 : Dans l’hypothèse d’un cancer du pancréas, parmi les
propositions suivantes laquelle(lesquelles) fait(font) partie du bilan
d’extension? (QRM)
a. TDM thoracique
b. TDM abdominal
c. IRM hépatique
d. Echoendoscopie +/- ponction
e. Tomographie à émission de positrons
Question n°3 : Dans l’hypothèse d’un cancer du pancréas, parmi les
propositions suivantes laquelle(lesquelles) fait(font) partie du bilan
d’extension? (QRM)
a. TDM thoracique
b. TDM abdominal
c. IRM hépatique
d. Echoendoscopie +/- ponction
e. Tomographie à émission de positrons
Question n°4 : Si le bilan d’extension ne retrouve aucune lésion à
distance et que la tumeur est mesurée à 2 cm quelle traitement de
premier intention proposeriez-vous? (QRU)
Question n°4 : Si le bilan d’extension ne retrouve aucune lésion à
distance et que la tumeur est mesurée à 2 cm quelle traitement de
premier intention proposeriez-vous? (QRU)
a)Résection chirurgicale d’emblée
b)Drainage biliaire puis radiochimiothérapie
c)Radiochimiothérapie
d)Drainage biliaire puis chimiothérapie
e)Chimiothérapie
Question n°4 : Si le bilan d’extension ne retrouve aucune lésion à
distance et que la tumeur est mesurée à 2 cm quelle traitement de
premier intention proposeriez-vous? (QRU)
a)Résection chirurgicale d’emblée
b)Drainage biliaire puis radiochimiothérapie
c)Radiochimiothérapie
d)Drainage biliaire puis chimiothérapie
e)Chimiothérapie
La méthode thérapeutique de référence quand elle est applicable est la
résection chirurgicale (R0)
seul traitement curatif Si elle est effectuée à but curatif et que l’exérèse est
complète (R0) elle procure 15-20% de survie à 5 ans.
La littérature récente montre qu’il n’est pas nécessaire de drainer les voies
biliaires si la chirurgie est faisable en semi urgence dans les deux
semaines suivant le diagnostic
•
la radio et la chimiothérapie péri-opératoire:
permettrait de rendre certaine tumeur réséquable
•
la chimiothérapie palliative :
elle s’adresse aux formes localement avancées & métastatiques
Au terme du bilan d’extension, il existe trois lésions secondaires
hépatiques. Le patient reste en bon état général (OMS 1)
Question n°5 : quelle est votre première mesure thérapeutique?
Au terme du bilan d’extension, il existe trois lésions secondaires
hépatiques. Le patient reste en bon état général (OMS 1) (QRU)
Question n°5 : quelle est votre première mesure thérapeutique?
a)Chimiothérapie par FOLFIRINOX
b)Chimiothérapie par GEMZAR
c)Soins palliatifs
d)Drainage biliaire par voie endoscopique
e)Radiochimiothérapie palliative
Au terme du bilan d’extension, il existe trois lésions secondaires
hépatiques. Le patient reste en bon état général (OMS 1)
Question n°5 : quelle est votre première mesure thérapeutique?
(QRU)
a)Chimiothérapie par FOLFIRINOX
b)Chimiothérapie par GEMZAR
c)Soins palliatifs
d)Drainage biliaire par voie endoscopique
e)Radiochimiothérapie palliative
Question n°6 : parmi les affirmations suivantes, laquelle (lesquelles)
est(sont) exacte(s)? (QRM)
a)La plupart des adénocarcinomes pancréatiques sont résécables
b)Le taux de survie après résection curative d’un cancer du pancréas à
5 ans dépasse 60%
c)Le taux de survie après résection curative d’un cancer du pancréas à
5 ans oscille entre 15 et 20%
d)Le taux de survie après résection curative d’un cancer colon avec
métastases hépatiques à 5 ans est autour de 30%
e)Le taux de survie après résection curative d’un cancer du colon de
stade II à 5 ans est supérieur à 70%
Question n°6 : parmi les affirmations suivantes, laquelle (lesquelles)
est(sont) exacte(s)? (QRM)
a)La plupart des adénocarcinomes pancréatiques sont résécables
b)Le taux de survie après résection curative d’un cancer du pancréas à
5 ans dépasse 60%
c)Le taux de survie après résection curative d’un cancer du pancréas à
5 ans oscille entre 15 et 20%
d)Le taux de survie après résection curative d’un cancer colon avec
métastases hépatiques à 5 ans est autour de 30%
e)Le taux de survie après résection curative d’un cancer du colon de
stade II à 5 ans est supérieur à 70%
Une femme âgée de 52 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques
semaines.
Si vous pensiez à
Et qu’alors vous apprenez
L’effet de cette nouvelle
que
donnée sur l’option est
Un saignement
hémorroïdaire
Elle s’est récemment
associés à des faux besoins
et à l’émission de glaires.
-2
-1
0
+1
+2
Un adénocarcinome Le toucher rectal décèle
-2
rectal
l’existence d’une large
ulcération de consistance
dure sur la face antérieure du
rectum.
-1
0
+1
+2
Un saignement
diverticulaire
-1
0
+1
+2
Il existe des hémorroïdes
externes à l’examen clinique
-2 : Pratiquement éliminé
-1 : Moins Probable
0 : Non influencée
+1 : Plus probable
+2 : Pratiquement certaine
-
-2
Un homme de 75 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales
associées à des nausées. Il n’a pas émis de gaz ni de matières depuis 24
heures et, ce matin, sont apparues des douleurs à type de pesanteur de la
fosse iliaque droite. L’ASP montre des niveaux hydro-aériques.
Si vous pensiez à
Et qu’alors vous apprenez
L’effet de cette nouvelle
que
donnée sur l’option est
Une occlusion sur
bride
A l’âge de 36 ans, il a été
opéré d’une
appendicectomie.
-2
-1
0
+1
+2
Un cancer en
occlusion
Depuis 15 jours, il a noté une -2
majoration de sa constipation
ancienne et des coliques qui
ont cédé chaque fois après
une selle
-1
0
+1
+2
Une appendicite
aigue
Il a récemment perdu 10 kg
-1
0
+1
+2
-2 : Pratiquement éliminé
-1 : Moins Probable
0 : Non influencée
+1 : Plus probable
+2 : Pratiquement certaine
-
-2
Une homme de 58 ans vous consulte pour une dysphagie évoluant depuis 2
mois. Il est obèse et présente une symptomatologie de pyrosis depuis 10 ans.
Si vous pensiez à
Et qu’alors vous apprenez
L’effet de cette nouvelle
que
donnée sur l’option est
Une achalasie de
l’oesophage
Il présente une dysphagie
progressive prédominant sur
les solides
-2
-1
0
+1
+2
-2
-1
0
+1
+2
Son frère a un antécédent de -2
cancer ORL et son père a un
antécédent de cancer
épidermoïde du poumon
-1
0
+1
+2
Un adénocarcinome Il a une intoxication
de l’oesophage
tabagique à 25 paquets
années
Un carcinome
épidermoïde
-2 : Pratiquement éliminé
-1 : Moins Probable
0 : Non influencée
+1 : Plus probable
+2 : Pratiquement certaine
-
Dans le cadre d’un bilan de dysphagie chez un homme de 49 ans,
quelle est(sont) la (les) propositions exacte(s) concernant la réalisation
d’une fibroscopie oeso-gastrique (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Elle n’est pas systématique sauf en cas de saignement
Elle comprend obligatoirement des biopsies
Elle doit être réalisée sous anesthésie générale
Elle est d’emblée couplée à une écho-endoscopie
Une dilatation doit être réalisée en cas de lésion tumorale non
franchissable
Une endoprothèse extensible doit être mise en place si la tumeur
est non franchissable
Le Kardégic doit être arrêté
Dans le cadre d’un bilan de dysphagie chez un homme de 49 ans,
quelle est(sont) la (les) propositions exacte(s) concernant la réalisation
d’une fibroscopie oeso-gastrique (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Elle n’est pas systématique sauf en cas de saignement
Elle comprend obligatoirement des biopsies
Elle doit être réalisée sous anesthésie générale
Elle est d’emblée couplée à une écho-endoscopie
Une dilatation doit être réalisée en cas de lésion tumorale non
franchissable
Une endoprothèse extensible doit être mise en place si la tumeur
est non franchissable
Le Kardégic doit être arrêté
FOGD
• Localisation par rapport aux AD+++
• Localisation par rapport à la ligne Z
• Caractéristiques macroscopiques:
Ulcéré, végétant, infiltrant, sténosant, circonférence
• Extension en hauteur
• Coloration à la recherche de lésion
dysplasique
• BIOPSIE MULTIPLE car
DIAGNOSTIC = ANAPATH
Quelle lésion histologique est habituellement associée à
l’adénocarcinome de l’oesophage? (QROC)
Quelle lésion histologique est habituellement associée à
l’adénocarcinome de l’oesophage? (QROC)
ENDOBRACHY ŒSOPHAGE( EBO) = ŒSOPHAGE DE BARETT =
METAPLASIE INTESTINALE
Quel(s) examen(s) fait (font partie) des examens de première intention
à réaliser dans le cadre du bilan d’un adénocarcinome de l’œsophage
chez un patient fumeur? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Panendoscopie ORL
Echo-endoscopie oesophagienne
Tomographie à émission de positrons
TDM thoracique
TDM abdomino-pelvienne
TDM cérébral
Scintigraphie osseuse
Consultation ORL
Quel(s) examen(s) fait (font partie) des examens de première intention
à réaliser dans le cadre du bilan d’un adénocarcinome de l’œsophage
chez un patient fumeur? (QRM)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Panendoscopie ORL
Echo-endoscopie oesophagienne
Tomographie à émission de positrons
TDM thoracique
TDM abdomino-pelvienne
TDM cérébral
Scintigraphie osseuse
Consultation ORL
BILAN D’EXTENSION



TDM thoraco-abdo: évaluation extension en profondeur,
organes de voisinage, envahissement ganglionnaire, méta
ou carcinose.
EE = évaluation loco régionale:
envahissement pariétale, caractéristiques
adénopathies(bénignes vs malignes)
TOGD:
si sténose non franchissable,
suspicion fistule oesotrachéale
ou oeso-bronchique,
à visée préop pour anatomie
Séquence thérapeutique
• En l’absence de CI opératoire : chirurgie à visée
curative potentialisée par une chimiothérapie péri opératoire
• Kiné respi + immuno nutrition pré op  7 jours
• Oesophagectomie transthoracique subtotale par dble
abord: Abdo/coelio et thoracotomie droite
• Avec curage gg (médiastinal et coronaire). Au moins 25
ganglions. Pas curage cervical démontré
• Rétablissement continuité par plastie gastrique
• Arrêt définitif alcool++
• Surveillance cancéro