séminaire 11-12 déc. 2013 ticket modérateur

L’Assurance Maladie à l’usage des internes en médecine générale
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Le ticket modérateur :
Fondé sur la nécessité de responsabiliser le consommateur de soins et de biens médicaux, cette
participation est fixée et peut être réduite ou supprimée par Décret après avis de l’UNCAM (Union
Nationale des Caisses d’Assurance Maladie), et de l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes
Complémentaires d’Assurance Maladie).
Il s’applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables par l’Assurance Maladie.
Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la participation de l’assuré est également
fonction du parcours de soins coordonnés :
- Choix d’un médecin traitant
- Majoration du ticket modérateur pour les actes hors parcours de soins coordonnés.
La participation peut être réduite ou supprimée dans un certain nombre de cas :
- les exonérations de droit,
- les exonérations liées à la nature des soins,
- les exonérations liées à la pathologie,
- les exonérations portant sur des frais accessoires.
► les cas d’exonération du ticket modérateur
Les exonérations du TM d’origine administrative :
Sans démarche de la part de l’assuré ou de son praticien traitant
1°) lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée,
la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant
(Hospitalisation de plus de trente jours)
2°) lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie
déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil
(Grand appareillage et fauteuil roulant inscrits à la LPPR)
3°) lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un
avantage vieillesse
4°) lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre
du 3° de l'article L. 321-1
(Frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les
établissements d'éducation spéciale et professionnelle, ainsi que celle des frais de
traitement concourant à cette éducation dispensée en dehors de ces établissements)
5°) lorsque l'assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l'article 3 de la loi n° 75-
535 du 30 juin 1975 (1) ou lorsqu'il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à
l'article L. 355-1-1 du code de la santé publique (L’hébergement en centre pour handicapé ou dans
des centres de luttes contre les maladies et dépendances),
6°) lorsque l'assuré est hébergé dans une unité ou un centre de long séjour mentionné à l'article
L. 174-5 ou à l'article 52-1 de la loi n° 70-1318 d u 31 décembre 1970 (2)
(Hébergement en long séjour)
7°) lorsque l'assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d'une action
médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l'article 1er de
la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 (1) (Maintien au domicile sur décision de la MDPH)
8°) Pour l'hospitalisation des nouveau-nés lorsqu'elle se produit pendant une période fixée par
décret en Conseil d'Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement
de santé, jusqu'à un âge fixé par décret en Conseil d'Etat
(Hospitalisation à la naissance durant trente jours)
9°) pour les bénéficiaires des dispositions des articles L. 311-10, L. 313-4, L. 341-16 et L. 371-
1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes

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(Exonérations liées à l’invalidité, à des pensions vieillesses substituées à une invalidité,
aux rentes AT MP supérieures à 66%)
10°) pour les ayants droit des bénéficiaires des dispositions de l'article L. 371-1
(Rente AT MP supérieures à 66%)
11°) Dans le cadre des programmes mentionnés au 6° de l 'article L. 321-1, pour les frais
d'examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs
et à une unique consultation de prévention pour les personnes de plus de soixante-dix ans ;
(Programmes de prévention)
12°) Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné au 9° de l'articleL.321-1
(Prévention bucco-dentaire)
13°) Pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui
concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain et
de la collecte de ces produits.
(Dons d'organes)
Les principaux types d'ETM médicale :
Nécessitant une demande du bénéficiaire ou de son médecin traitant
1°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement
prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par
décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37
- Les ALD inscrites sur la liste des 29 maladies (ALD liste)
Art L 322-3-3 CSS et le post ALD
2°) Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection
grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections
entraînant un état pathologique invalidant
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse
Les ALD non inscrites sur la liste ("hors liste")
Art. L 322-3-4 CSS
Art. R.322-6 CSS
- La polypathologie invalidante
Art L.322-3-4 du CSS
3°) - Enfants et adolescents atteints d'un handicap
Art. L 322-3-6 CSS
4°) Traitement de la stérilité
Art. L 322-3-12 CSS
5°) Soins aux mineurs victimes de sévices sexuels.
Art. L 322-3-15 CSS

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► suppression de la participation de l’assuré aux frais de soins
La participation de l’assuré aux frais de soins est supprimée dans les conditions suivantes.
CCAM et NGAP
- actes CCAM d’un montant supérieur ou égal à 120 euros (sinon, forfait de 18 euros)
Exceptions à ces règles
- Frais de prothèses dentaires,
- analyses de biologie,
- actes d’anatomocytopathologie,
sauf si ces actes sont réalisés au cours d’une hospitalisation telle que prévue dans le chapitre
« exonération du ticket modérateur et hospitalisation » cité ci-dessus.
Autres cas
La suppression de la participation aux frais de l’assuré est prévue lors des :
- frais d’acquisition des prothèses oculaires ou faciales, des orthoprothèses ou des véhicules pour
handicapés physiques,
- frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou leurs dérivés, et la fourniture de lait
humain,
- à compter du 31ème jour d’hospitalisation consécutif.
L’exonération du ticket modérateur ne vaut pas pour le forfait journalier (FJ).
Pour les frais de transport, seuls donnent lieu à une prise en charge à 100 % les transports en lien avec
un accident du travail, une maladie professionnelle, une ALD, sous réserves du respect du référentiel
Transport.
L’exonération du ticket modérateur n’exonère pas des forfaits annuels de franchise.
Les affections de longue durée
Les affections de longue durée (ALD) sont présumées entraîner un traitement prolongé et une
thérapeutique particulièrement coûteuse (article L 324-1 du code de la Sécurité Sociale).
Un protocole périodiquement révisable et établi par le médecin traitant et le médecin conseil est signé
par le patient ou son représentant légal.
► Les affections entrant dans le cadre de l’alinéa 3 de l’article 322.3 (ALD 29)
Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections comportant un traitement prolongé et
une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la
Haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37".
Cette liste, appelée "liste des 29 maladies" (ALD liste), est fixée par décret n°2011-77 du
19/01/2011.
· La notion de "thérapeutique particulièrement coûteuse" n’est plus définie de façon
directe depuis 1986. Seule la notion de "traitement prolongé" garde aujourd’hui une
définition réglementaire (durée ≥ 6 mois de traitement continu par application de l’art. L
324-1).
· La Haute Autorité de Santé (HAS), évoquée dans l'art. L 322-3-3, a établi pour chaque
pathologie de la liste ALD des recommandations sur :
- les critères médicaux définissant ces pathologies ;
- la durée d’exonération du ticket modérateur ;

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- pour certaines affections les actes et prestations nécessités par le traitement de ces affections, ainsi
que leur fréquence de réalisation.
Liste des ALD 29
1. Accident vasculaire cérébral invalidant.
2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques.
3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
4. Bilharziose compliquée.
5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves,
cardiopathies congénitales graves.
6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de
l'immuno-déficience humaine.
8. Diabète de type 1 et diabète de type 2.
9. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie
grave.
10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves.
12. Maladie coronaire.
13. Insuffisance respiratoire chronique grave.
14. Maladie d'Alzheimer et autres démences.
15. Maladie de Parkinson.
16. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
17. Mucoviscidose.
18. Néphropatie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ou idiopathique.
19. Paraplégie.
20. Vascularite, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.
21. Polyarthrite rhumatoïde évolutive.
22. Affections psychiatriques de longue durée.
23. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
24. Sclérose en plaques.
25. Scoliose structurale idiopathique structurale évolutive.
26. Spondylarthrite grave.
27. Suites de transplantation d'organe.
28. Tuberculose maladie, lèpre.
29. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

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Les ALD exonérantes non inscrites sur la liste
L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré est reconnue
lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou
invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3e de l’art. L 322-3, soit de
plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,
b) cette ou ces affection(s) nécessite(nt) un traitement d’une durée prévisible > à 6 mois et
particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. *
Hors liste
Le terme «affection caractérisée » vise une pathologie ou une entité physiologique définie et non une
somme de pathologies invalidantes.
Elle nécessite que le médecin-conseil se prononce sur :
· « l’affection caractérisée » c'est à dire l'existence d'une entité physiopathologique dont le
diagnostic est clairement établi ;
· son caractère de "gravité", apprécié essentiellement sur :
- l'importance de la symptomatologie
- la durée prévisible des soins
- la nature et le volume des soins nécessaires
- le pronostic
· son caractère "d’évolutivité" et/ou "invalidant". Ce critère est apprécié en fonction de
l'importance du retentissement des déficiences physiologiques (viscérales, sensorielles,
motrices ou mentales) entraînées par l'affection caractérisée ;
· la nécessité de soins continus supérieurs à 6 mois et particulièrement coûteux ;
· la non-appartenance à la liste des ALD liste.
La HAS s’est prononcée sur plusieurs affections hors liste.
Schéma d’aide à la décision fixé par la circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308
(Voir annexe 04-05)
• Polypathologies invalidantes
Le terme «état pathologique invalidant » doit être apprécié sur un plan strictment médical en fonction
de l’importance des déficiences physiologiques causées par l’affection caractérisée.
Le caractère « invalidant » des affections est établi à partir du schéma de Wood qui comprend :
7 domaines d’incapacité : comportement, communication, locomotion, manipulation, soins
corporels, utilisation du corps, incapacité dans certaines situations,
et 5 degrés d’incapacité : nul, léger, moyen, important, très important
0 1 2 3 4
On définit un caractère invalidant par un degré 4 dans un domaine ou un degré 3 dans deux domaines
(Voir annexe 04-06 – Le schéma de WOOD)