revel coroscanner

CORO SCANNER:
NOUVELLE ARME DE LA MALADIE
CORONAIRE STABLE?
DIDIER REVEL
HOPITAL LOUIS PRADEL - GHEST
DE QUOI NOUS NE PARLERONS PAS CE MATIN?
• De ce qui fâche:
- le score calcique et les endocrinologues
- le partage d’activité coro CT entre
cardiologue et radiologue: » la rivalité mimétique »
- de la loi El Khomry
- de la CGT
- …..
NOUS PARLERONS DONC DE:
• D’un peu de technique scanner pour comprendre ce
que l’on est capable de voir et de ne pas voir
• Des positions des sociétés savantes sur la question
• Des avancées en cours qui resteront peut-être des
« pétards mouillés » ?
LES PROBLÈMES POSÉS PAR LE CT
• Méthode morphologique que l’on évaluée avec la
méthode morphologique de référence : la
coronarographie
• La résolution spatiale: petits vaisseaux
• La résolution temporelle: en mouvement
• Le calcium
COMPARER
COROCT/CORONAROGRAPHIE
• 25 - 50 images / sec ( 12 images/sec)
• Résolution spatiale < 200 µm
• Injection sélective : très bon S/B
• Mais :
• Imagerie de projection
• Nécessite des incidences multiples
• Technique « invasive »: Morbidité: 1% , Mortalité 1/1-5000
COMMENT SONT ACQUISES LES IMAGES EN
COROSCANNER?
Scanner multibarette/multidetecteur ou MDCT /
Scanner spiralé
COMMENT SONT ACQUISES LES IMAGES EN
COROSCANNER?
Deux contraintes physiques majeurs:
- taille des détecteurs : 0.6 mm.
- Vitesse de la rotation: de l’ordre de 420 ms.
Résolution Spatiale et taille de detecteurs
Courtesy E. Nagel, Berlin
1.4 mm
1.0 mm
0.7 mm
0.3 mm
COMMENT SONT ACQUISES LES IMAGES EN
COROSCANNER?
On ne parle plus du nombre de barrettes mais d’une
largeur de couverture : 64 barrettes = 4 cm
128 barrettes = 8 cm
256 barrettes = 16 cm.
Measured 3D Velocity (mm/sec)
La coronaire droite la plus”mobile”
180
mid-systole
160
140
120
end-systole
100
Origin
80
mid/late-diastole
60
Marginal Bifurcation
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
-20
20
35
peak velocity
75
end systole
mid/late diastole
LES CALCIFICATIONS
PERFORMANCES DU COROSCANNER
• Premiers papiers (45) monocentriques
64 barrettes: technologie de référence pour l’analyse
des coronaires
Sensibilité 91-96%
Specificité 74-96%
• la VPN de ces études était de 96%
RECOMMANDATIONS SFC-SFR (2010)
INDICATIONS APPROPRIÉES CORO-SCANNER
• Prévalence faible d’atteinte coronarienne +++
• Douleur thoracique atypique
• Douleur thoracique aigüe : pt à faible risque, ECG N,
tropo <0
• Pt à risque faible ou intermédiaire
•
•
•
•
test ischémie douteux, non réalisable
BBGC
bilan MCNO
bilan préopératoire: valve, EI, anévrisme aorte
ESC 2013: SCANNER ET ANGOR STABLE
2013 ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY
ARTERY DISEASE
European Heart Journal 2013; 34: 2949-3003
2013 ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY
ARTERY DISEASE
European Heart Journal 2013; 34: 2949-3003
ETUDE PROMISE
• Etude Promise: 10 003 patients dont 4996 coro-CT
et 5007 test fonctionnel
Risque pretest de CAD de 53.3%
Critère primaire: critère composite ( mort , IDM, hospitalisation,
procedure compliquée)
Conclusion: patient suspect de CAD , stratégie initiale avec
coro-CT n’améliore pas le devenir à 2 ans par rapport a ceux
qui bénéficient d’un test fonctionnel
ETUDE SCOT-HEART
LANCET 2015;385:2383-91
4146 patients randomisés /9849 suspect de CAD
12 centres en Ecosse
Prise en charge classique ( NICE)/ CoroCT + PEC
2073 affectés au goupe coroCT dont 36% avec CAD
Evaluation risque ( ASSIGN score)
CAD au CT: sténose > 70% ( LM à 50%)
Critère principal: révision du diagnostic de CAD à 6
semaines
• Groupe coroCT 27% change de diagnostic /1% control
• « clarification » du diagnostic de CAD ( moins de tests
fonctionnels, plus de coronarographie, modification
traitement)
•
•
•
•
•
•
•
JACC 2016;67:843-52
JACC 2016;67:843-52
IMAGERIE DE LA PERFUSION
MYOCARDIQUE EN SCANNER
DIFFERENT TECHNICAL APPROACHES
• Static CT perfusion Imaging
- during first pass enhancement, whole heart
acquisition at the expected peak of attenuation
• Dynamic CT perfusion Imaging
STATIC IMAGING AT THE EXPECTED PEAK OF
ATTENUATION
injection
Normal Myocardium
Ischemic
Myocardium
Iodinated
contrast media
temps
25 to 32 seconds
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STATIC IMAGING AT THE EXPECTED PEAK OF
ATTENUATION
injection
Normal Myocardium
Ischemic
Myocardium
Iodinated
contrast media
temps
25 to 32 seconds
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WITH DUAL-ENERGY MODE
Mapping of iodine
concentration in the tissue
DYNAMIC CT PERFUSION IMAGING: SAMPLING THE
VOLUME AT DIFFERENT TIME POINTS POST INJECTION
injection
Normal Myocardium
Ischemic Myocardium
Iodinated
contrast media
temps
Quantitative method: myocardial blood flow, myocardial
blood volume,….
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Prospective / Retrospective Gatin
Prospective gating: Myocardial Perfusion
Brilliance
iCT
Courtesy of Dr. M. Hoffmann, Uniklinikum Ulm,
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Prospective / Retrospective Gatin
Prospective gating: Myocardial Perfusion
Brilliance
iCT
Courtesy of Dr. M. Hoffmann, Uniklinikum Ulm,
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Preuve de concept
PROPOSITION
FFR-CT: VRAI AVANCÉE OU DERNIER
AVATAR?
FFR-CT: VRAI AVANCÉE OU DERNIER
AVATAR?
Construction d’un
modèle anatomique 3D
des coronaires
Modélisation de la
physiologie coronaire:
débit cardiaque
pression aortique
résistance
microcirculatoire,…
Résolution numérique
des lois physiques de la
dynamique des fluides
Et en plus cela marche!
Plateforme logiciel: 1500
dollars par patient
QUESTIONS QUE CELA POSENT:
- LES COLLATÉRALES
-LES RÉSISTANCES PÉRIPHÉRIQUES
CORO SCANNER:
NOUVELLE ARME DE LA MALADIE CORONAIRE
STABLE?
• Nouvelle arme , pour quelle cible et avec quelle
balistique?
• Forte VPN
• Bonne cible :
- patient peu calcifié ( CAC score avant ?)
- risque CAD faible /intermédiaire
- tests fonctionnels non contributifs
• Mieux et plus sélectionner les patients qui vont bénéficier
de la coronarographie ( Promise et Scot-Heart)
• Pose la question de la rivalité entre coroCT et tests
fonctionnels