Stratification du risque de la maladie coronarienne (<1Mo)

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ASA SVV Infoméd 2008/2 Des risques de la maladie coronarienne
Micha T. Maeder1et Michael J. Zellweger2
1Cardiologue FMH, Baker IDI Heart and
Diabetes Institute/Heart Center, Alfred
Hospital, PO Box 6492, St Kilda Road
Central, Melbourne 8008 Victoria, Australia,
[email protected].
2Cardiologue FMH, Chef de Clinique et
Directeur de la Division de Cardiologie
nucléaire, Kardiologische Klinik, Universi-
tätspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel,
[email protected].
Résumé
La maladie coronarienne fait partie des causes
de décès majeures. La détection précoce de la
maladie et son traitement est dès lors primor-
diale. Chez les individus asymptomatiques,
une estimation du risque global faite à partir
des facteurs de risque cardio-vasculaire clas-
siques est la base d’une stratification du risque
déterminant les mesures prophylactiques pri-
maires. Exception faite de quelques situations
bien définies, des investigations complémen-
taires poussées ne sont pas préconisées pour
le collectif d’individus asymptomatiques faute
de méthodes simples, précises, économiques
et sans risques. Si un tel examen est effectué,
le choix se portera sur le procédé adapté à la
situation individuelle de manière optimale.
Il convient de se souvenir qu’une ergométrie
ou une imagerie sous stress met en évidence
Stratification du risque de la
maladie coronarienne
les conséquences pathophysiologiques de la
coronaropathie (ischémie), alors que l’angio-
graphie coronarienne classique et sa variante
non invasive par tomographie computérisée vi-
sualise le corollaire morphologique (sténose
coronarienne). De prime abord, les résultats de
ces deux approches peuvent paraître diver-
gents, notamment chez des patients asympto-
matiques; ainsi, la normalité d’un test non
invasif à la recherche d’ischémie ne garantit
pas l’indemnité des coronaires, mais rend
probable l’absence d’une sténose hémodyna-
miquement significative et, par voie de consé-
quence, est de bon pronostic.
Introduction
La maladie coronarienne est en tête de
liste des causes de décès dans le
monde entier. L’importance majeure de
la prévention, du dépistage et d’un trai-
tement adéquat est incontestable; en
revanche, la mise en application pra-
tique de telles mesures est difficile
faute de méthodes simples, précises,
économiques et sans risque, adaptées
à un screening à large échelle. Cette
revue se focalise sur l’estimation de la
probabilité d’une coronaropathie chez
des individus* asymptomatiques, sur
les tests complémentaires disponibles
et l’interprétation de leurs résultats.
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(Annotation à insérer:* par simplification, ce
manuscrit utilise exclusivement la forme mas-
culine recouvrant les deux sexes)
Principe de la stratification du risque
chez des individus asymptomatiques
La symptomatologie d’angine de poi-
trine ne représente que la pointe de
l’iceberg de la «cascade ischémique»
(illustration 1).
La mise en évidence de calcifications
coronariennes (corrolaire anatomique)
est preuve d’une coronaropathie à un
stade indétectable par ergométrie
(documentation de conséquences pa-
thophysiologiques). Conformément à
l’illustration 1, plusieurs tests sont
disponibles, basés sur des principes
différents, dont la valeur se positionne
toutefois de manière prépondérante
Illustration 1: Principe de la «cascade ischémique»
Des altérations morphologiques précoces silencieuses précèdent l’ischémie symptoma-
tique associée à des lésions plus avancées. Les méthodes d’investigation citées mettent en
évidence des stades variés de la maladie coronarienne; de ce fait et de prime abord, les
résultats peuvent paraître divergents.
CAC-Score: «Coronary artery calcium-Score», Coronarographie: Angiographie coronarienne,
CT: «Computerized tomography» coronarienne, Dysfonction VG: Dysfonction ventriculaire
gauche, Écho: Échocardiographie, IRM: Imagerie par résonance magnétique cardiaque,
SPM: Scintigraphie de perfusion du myocarde.
PATHOPHYSIOLOGIE
MORPHOLOGIE
ISCHÉMIE
ISCHÉMIE Ø
Angor
Sous-dénivellation ST
Dysfonction VG
Perfusion
Sténose coronarienne
Calcification coronarienne
Anamnèse
Ergométrie
Écho, IRM, SPM
SPM, IRM, Écho
Coronarographie, CT
CT (CAC-Score)
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dans le domaine du diagnostic et/ou de
la stratification du risque de patients
symptomatiques, dont la probabilité
d’une coronaropathie sous-jacente est
moyenne à élevée.
Le but de la stratification du risque chez
l’individu asymptomatique est l’appré-
ciation de la probabilité de survenue
d’une manifestation coronaropathique
dans le long terme permettant de dé-
terminer la mise en application de me-
sures prophylactiques primaires adé-
quates.Lastratificationderisques’appuie
principalement sur l’évaluation des fac-
teurs de risque cardio-vasculaire clas-
siques, en bonne partie modifiables
(nicotine, hypertension, cholestérol, dia-
bète …). Le risque global individuel cal-
culé sur la base de ces données déter-
minera la nature de la prophylaxie
primaire (mesures non médicamen-
teuses ou pharmacothérapie). Les scores
de Framingham, PROCAM ou AGLA
(AGLA-Kalkulator sur www.agla.ch) éva-
luent le risque eu égard à la survenue
d’une manifestation coronarienne à 10
ans. Ces différents scores s’appuient
sur un même principe tout en intégrant
certaines particularités géographiques
ou ethniques.
Un taux inférieur à 10% représente un
risque faible à 10 ans, un taux à 10-20%
un risque moyen et un taux supérieur à
20% un risque élevé.
A l’heure actuelle, toute investigation
allant au-delà d’une détermination sim-
ple du profil de risque est non préconi-
sée pour une population asymptoma-
tique, la prévalence d’une coronaro-
pathie étant dans ce collectif clairement
inférieure à celle d’un collectif de pa-
tients symptomatiques (illustration 2);
de plus, les méthodes d’examen dispo-
nibles sont compliquées, onéreses et
insuffisamment précises pour un scree-
ning. Une attitude plus agressive face à
des individus asymptomatiques avec
risque cardio-vasculaire intermédiaire
est en discussion avec recours éventuel
à des tests tel le «coronary artery cal-
cium (CAC) score»; suivant le résultat,
une catégorisation «haut risque» serait
possible ouvrant la voie à l’instauration
d’un traitement agressif d’hypertension
ou de dyslipidémie dans le but d’une ré-
duction précoce du risque coronarien.
En revanche, des investigations com-
plémentaires sont inutiles en cas d’une
appréciation «haut risque» d’un indi-
vidu asymptomatique; en effet et selon
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Illustration 2 Prévalence de la coronaropathie en fonction du sexe,
de l’âge et des symptômes.
1: Angor typique
2: angor atypique
3: Douleurs thoraciques non-cardiogènes
4: Absence de symptômes.
Illustration modifiée d’après : Diamond, G.A. and Forrester, J.S., Analysis of probability as an
aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease, N Engl J Med, 1979, 300, p. 1350-8
ƃ
Prévalence de la coronaropathie
30Agé 40 50 60 70 80 90
020 40 60 80 100%
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Prévalence de la coronaropathie
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le théorème de Beyes, cette apprécia-
tion ne changera pas quelque soit le
résultat des examens complémentaires
(positif ou négatif). Dans ce groupe de
patients, l’indication d’un traitement
prophylactique primaire selon les direc-
tives en vigueur est de toute façon don-
née et cela indépendamment de toute
investigation complémentaire. Chez un
patient à haut risque même un examen
négatif ne rassure pas, tant en raison de
la nature de la maladie coronarienne
que des tests utilisés: d’une part, les
plaques non sténosantes échappent à
toute détection fiable par les méthodes
d’examens disponibles, tout en étant
source d’évènements coronariens aigus
sur rupture; d’autre part, la sensitivité
des tests disponibles ne permet pas un
diagnostic infaillible d’une maladie
coronarienne même significative.
Le cas des diabétiques est particulier en
ce sens que l’absence de symptômes
n’exclut pas la présence d’une ischémie
d’effort significative; compte tenu de
ceci, une stratégie plus libérale est pro-
posée pour ce collectif bien défini, afin
d’identifier ceux susceptibles de bénéfi-
cier d’une investigation invasive.
Retenons qu’en cas d’absence de symp-
tômes il n’y a que rarement indication
d’ un test non-invasif; en pratique pour-
tant, de tels examens sont souvent
effectués, engendrant en cas de fausse
positivité de nouvelles investigations
inutiles et onéreuses. Nous vous propo-
sons ci-après une revue succincte des
différentes investigations cardiologiques
non-invasives et leur interprétation dans
le contexte clinique.
ECG à l’effort
La consommation d’oxygène augmente
à l’effort physique en parallèle à l’aug-
mentation de la fréquence cardiaque
et de la tension artérielle. La présence
d’une sténose coronarienne limite l’ac-
croissement du flux sanguin, provo-
quant une ischémie, qui peut se mani-
fester par de l’angor et/ou des modifi-
cations ECG; toutefois, jusqu’à 60% des
épisodes ischémiques sont silencieux.
En présence d’un ECG normal (sous-dé-
nivellation ST <0.1mV par rapport au
segment PQ) et d’une tolérance à l’ef-
fort suffisante, c’est l’ECG à l’effort qui
reste l’examen de premier choix. Une
augmentation de la fréquence cardia-
que à au moins 85% de la fréquence
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