Du bon et mauvais usage des antibiotiques dans les sinusites

C U R R I C U LU M
Forum Med Suisse No 36 3 septembre 2003
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Du bon et mauvais usage
des antibiotiques dans les sinusites
Laurent Kaiser
Infections des voies respiratoires
et abus d’antibiotiques:
introduction
Correspondance:
PD Dr Laurent Kaiser
Médecin-adjoint, Privat Docent
Division des Maladies Infectieuses
Laboratoire Central de Virologie,
Hôpitaux Universitaires
de Genève
24 Rue Micheli-du-Crest
CH-1211 Genève 14
[email protected]
Les infections virales des voies respiratoires
supérieures sont paradoxalement la première
cause de prescription antibiotique à travers le
monde. Cette prescription abusive est liée principalement aux difficultés que le clinicien rencontre dans sa démarche diagnostique et n’est
que secondairement liée au désir des patients
de recevoir un antibiotique. Une large étude
récente chez des praticiens américains internistes ou généralistes a analysé la prescription
antibiotique chez plus de 1900 sujets souffrant
de nasopharyngite ou de rhume (24% des
patients examinés), sinusites aiguës (24%), de
bronchites aiguës (23%) ou de pharyngites
(11%). Des antibiotiques à larges spectre tels
que quinolones, céphalosporines, aminopénicillines combinés à des inhibiteurs des bêtalactamases ou des macrolides de nouvelle génération sont prescrits chez plus de 63% de ces cas
dont
46% des sujets avec une nasopharyngite aspécifique ou un rhume et 69% des sujets avec
des signes cliniques de sinusite [15]. La prescription de ces traitements antibiotiques est
deux fois et demi plus fréquente chez les internistes que les généralistes, et de grande différences géographiques existent en terme
d’habitude de prescriptions. Bien que des
études similaires manquent en Suisse, tout
suggère que la situation est similaire.
Tableau 1. Sinusites aiguës: fréquence et type des agents retrouvés
lors d’une sinusite bactérienne aiguë acquise dans la communauté.
Fréquents
Occasionnels
Streptococcus pneumoniae
Bactéries anaérobes
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Moraxella catarrhalis
Autres streptocoques
Staphylococcus aureus
En cas de pharyngite, grâce à l’usage combiné
de signes cliniques et de tests rapides de détection d’antigènes streptococciques, la démarche
conduisant à la prescription d’antibiotique
est codifiée permettant d’adopter une attitude
relativement rigoureuse [5]. En présence d’un
rhinosinusite aiguë, par contre, l’évaluation
reste empirique. Il n’y a pas de démarches cliniques codifiées et il n’existe pas de tests diagnostiques rapides. Cet article a pour but de
revoir les évidences à disposition pour guider
une prescription antibiotique adéquate en présence d’une rhinosinusite aiguë chez l’adulte.
Sinusite aiguë: comment
identifier les patients qui
peuvent bénéficier
d’un traitement antibiotique?
Toutes les infections virales de la muqueuse
nasale s’accompagnent rapidement par continuité d’une atteinte de la muqueuses sinusienne. Ainsi, dans les premiers jours suivant
le début des symptômes d’un rhume, on peut
détecter des anomalies des sinus maxillaires
dans la majorité des cas. Après une infection à
rhinovirus, près de 80% des patients présentent
des images scannographiques compatibles
avec une sinusite aiguë. Ces patients ne souffrent pas de sinusite aiguë bactérienne mais
présentent une inflammation virale uniquement. On estime que moins de 2,5% des rhumes
seront suivis d’une infection bactérienne vraie.
Ceci explique pourquoi en présence d’une
rhinosinusite aiguë la radiographie standard
des sinus est inutile pour décider si une antibiothérapie est nécessaire. Ceci explique également pourquoi le terme de rhinosinusite est à
préférer à celui de rhinite ou de sinusite. Une
atteinte sinusienne virale sera accompagnée
de signes et de symptômes qui ne seront pas
différents de ceux que l’on pourraient observer
en présence de la plupart des infections bactériennes. Il est donc impossible dans la majorité
des cas de distinguer une sinusite bactérienne
ou virale sur la seule base de l’examen clinique.
Les signes cliniques et symptômes utilisés pour
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prédire la présence d’une sinusite aiguë sont
décrits dans le tableau 2 où ils sont séparés
entre signes que l’on peut considérer majeurs
et d’autres comme mineurs. Même en utilisant
ces signes la capacité à prédire une sinusite
bactérienne reste mauvaise et ceux-ci ne se
révèlent performants que lorsque le tableau
clinique est caricatural, par exemple si 4 ou
5 signes cliniques sont présents simultanément
(tableau 1) [14]. Les situations où tous ces
signes cliniques sont présents simultanément
sont rares et la majorité des prescriptions antibiotiques se décident dans une population avec
un nombre limité de signes cliniques et la performance de l’examen clinique est médiocre.
Efficacité des antibiotiques
en cas de sinusite aiguë
Dans la littérature, il existe plus de 34 études
chez près de 7500 sujets ayant testé l’usage
des antibiotiques dans le cadre de sinusites
aiguës [1, 8, 13]. La qualité de ces études est
modeste et une minorité permet une analyse
pertinente de l’effet des antibiotiques. La plupart d’entre elles sont en fait conçues pour au
mieux montrer une équivalence à un traitement
approuvé, et ainsi pouvoir démontrer qu’un antibiotique donné est utilisable dans cette indication. Ainsi, seule une douzaine de ces 34
études est en double aveugle et une minorité
(7 uniquement) compare le traitement antibiotique à un placebo. On note également que le
traitement adjuvant n’est décrit que dans un
tiers de ces études. Parmi les 7 études comparant l’antibiotique à un placebo, 5 ont été effectuées chez les adultes (dont 2 en Suisse) et de
manière surprenante, une seule a montré un
effet positif du traitement antibiotique. Pourquoi? L’explication principale réside dans le fait
que les patients des études précitées souffraient
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dans la majorité des cas probablement d’une
atteinte virale uniquement. Un autre point important est que près de 60% des sinusites guérissent de manière spontanée après 10 jours
[10]. Parmi les études n’ayant pu démontrer un
avantage des antibiotiques sur le placebo figurent deux études suisses récentes. Utilisant un
réseau de praticien bâlois, H. Bucher et collègues, ont testé l’amoxicilline-clavulanate versus un placebo chez près de 250 patients se
présentant avec une histoire d’écoulement
nasal purulent et des douleurs frontales ou
maxillaires [1]. Le temps nécessaire à la guérison s’est révélé comparable dans les deux
groupes sans bénéfice évident sous amoxicilline-clavulanate. Des résultats similaires ont
été obtenus dans une étude genevoise chez plus
de 230 patients avec une rhinosinusite aiguë
[8]. Dans cette étude, le traitement d’azithromycine ne s’est pas révélé supérieur au placebo
en terme de guérison lorsque l’ensemble de la
population est analysé. Par contre, un point important de cette investigation a été de démontrer que le sous-groupe de patients avec des
bactéries pathogènes dans leurs sécrétions
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis) pouvait bénéficier d’un traitement précoce. Dans ce
groupe de patients avec bactéries, la guérison
sous antibiotique est accélérée mais surtout le
taux de complications conduisant à une prescription antibiotique pour une sinusite sévère
ou une bronchite est élevée, de l’ordre de 19%.
Malheureusement, cette observation ne permet
pas à ce jour des applications cliniques, la
culture des sécrétions nasopharyngées pour
identifier ces patients nécessitant environ
48 heures. L’identification des patients sur la
base d’un score clinique s’est révélé impossible,
les valeurs prédictives du score clinique étant
insuffisantes pour un usage clinique.
Toutes ces études apportent avec raison de
Tableau 2. Prédiction du diagnostic de sinusite aiguë basée sur un score clinique
incluant 5 signes cliniques différents dans une population ou la prévalence
de la maladie serait de 38%.
Eléments présents*
Rapport de vraisemblance
0
0,1
Probabilité (%) de la maladie
9
1
0,5
21
2
1,1
40
3
2,6
63
4
6,4
81
5
6,4
92
* Eléments présents: douleurs maxillaires irradiant dans les dents, mauvaise réponse aux
décongestionnants, écoulement nasal purulent à l’anamnèse ou à l’examen physique et diaphanoscopie
asymétrique. (Adapté de [14, 15])
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l’eau au moulin de ceux qui mettent en doute
l’efficacité des antibiotiques en cas de rhinosinusite aiguë. Ceci dit, il est très important de
souligner qu’une sinusite bactérienne aiguë
prouvée expose les patients à des complications
très rares mais graves tel que l’abcès cérébral
ou la méningite. Le but idéal de l’examen clinique et des éventuelles investigations serait
donc de détecter les patients qui pourraient
effectivement développer ces complications et
donc bénéficier d’un traitement antibiotique
précoce. L’usage abusif des antibiotiques permet probablement de prévenir ces complications graves mais au prix d’un nombre énorme
de patients traités pour une infection virale.
Avec l’émergence de bactéries résistantes,
s’agit-il du prix à payer pour prévenir des complications graves? La question reste sans réponse à ce jour.
Il n’y a donc pas de recommandations possibles
basées sur la preuve si l’on considère la littérature. Les recommandations de comités d’experts se basent sur un ensemble d’éléments
convergents et non pas sur des preuves validées
dans le cadre d’études cliniques [4, 12]. Afin
d’éviter des complications graves le traitement
antibiotique est indiqué chez les patients présentant 4 ou 5 signes cliniques considérés
comme majeurs (tableau 2). Un traitement
antibiotique sera aussi considéré chez des
patients qui ont des symptômes persistants de
plus de 7 jours accompagnés d’au moins
2 ou 3 signes cliniques majeurs. Cette dernière
recommandation ne s’applique évidemment
pas au personnes souffrant de rhinosinusite
chronique.
Quelle doit être la durée
du traitement antibiotique?
Pour des raisons historiques, la durée préconisée du traitement antibiotique lors d’une sinusite est de 10 jours. Ces dernières années, de
multiples études ont montré que le taux de guérison et la résolution des symptômes étaient
tout à fait comparables lorsque le traitement
était plus court, de l’ordre de 5 ou 7 jours. Ceci
a été démontré avec des antibiotiques de la famille des macrolides, des céphalosporines ou
des dérivés des pénicillines. Il est donc tout à
fait raisonnable, lors d’un premier traitement
d’une sinusite aiguë, d’envisager un traitement
court de l’ordre de 5 à 7 jours si l’évolution est
rapidement favorable. Il n’y a pas de preuve
qu’un traitement plus long préviendra le développement d’une sinusite chronique. En terme
de risque de sélection de germes résistants, il
est aussi préférable d’utiliser des traitements
courts, bien dosés et ciblés, plutôt que des traitements longs, à doses plus faibles et à spectres
élargis, condition idéale pour favoriser l’émer-
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gence de germes résistants. Le choix de l’antibiotique doit tenir compte de l’épidémiologie
locale. En Suisse, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis restent sensibles à des dérivés des aminopénicilline tel que l’amoxicilline dans environ 80% des cas. Dans certaines régions, 15 à
20% des Streptococcus pneumoniae sont partiellement résistants à la pénicilline (résistance
intermédiaire). Si des dérivés de la pénicilline
ou des céphalosporines sont utilisés à hautes
doses permettant de surmonter cette résistance
qui est relative, il n’y a en général pas
de répercussion clinique. Environ 15% des
Haemophilus influenzae en suisse romande sécrètent des bêtalactamases et sont donc résistants à l’amoxicilline et c’est aussi; le cas pour
l’immense majorité des Moraxella catarrhalis.
Une association avec l’acide clavulanique est
indispensable pour assurer un effet optimal
contre ce type de germes. Finalement la résistance aux macrolides est de l’ordre de 20 à 30%
pour le pneumocoque. Cette résistance ne peut
pas être surmontée par un dosage élevé de macrolides et nécessite d’utiliser d’autres classes
d’antibiotiques lorsqu’elle est présente.
En résumé, un traitement d’amoxicilline, 3 ou
4 fois par jour, à dose adaptée au poids prescrit
pour 7 jours, doit permettre de guérir la plupart
des sinusites aiguës à pneumocoque. En présence de germes sécrétant des bêtalactamases
une combinaison avec l’acide clavulanique est
à préférer. Des céphalosporines, très fréquemment utilisées, ont certains avantages permettant une prescription 2 fois par jour et sont
efficaces contre les germes producteur de bêtalactamases. Cependant, ces antibiotiques ont
un spectre large qui n’est pas absolument
nécessaire dans cette situation. En cas de non
réponse au traitement, tout praticien doit envisager de récolter des sécrétions nasopharyngées dans le but d’identifier un germe résistant,
par exemple un pneumocoque résistant à la pénicilline. En cas de résistance clinique et microbiologique, les alternatives résident dans
l’usage de céphalosporines à haute doses ou de
quinolones «respiratoires», voire de macrolides si ceux-ci restent efficaces (car les résistances croisées avec les pénicillines sont fréquentes). Il est important de souligner que les
quinolones «respiratoires» (levofloxacine ou
moxifloxacine par exemple) ne devraient être
utilisées qu’en seconde intention (germes multirésistants ou allergies multiples) afin de préserver l’émergence de pneumocoques résistants, aux quinolones.
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Antibiotiques versus antiviraux:
l’exemple de la grippe et
du rhinovirus
Comme décrit auparavant, la plupart des infections respiratoires sont d’origines virales. Il est
donc intéressant de revoir les perspectives
possibles quant à l’usage des antiviraux pour le
traitement d’une infection respiratoire virale.
Dans le cas de la grippe en particulier, nous
disposons d’un grand nombre d’informations
originales concernant la prescription d’antibiotiques faisant suite à une infection prouvée au
virus influenza. Il a été démontré qu’un antibiotique est prescrit dans près de 17% des cas
chez les adultes présentant une grippe confirmée, c’est à dire chez qui le virus a été isolé au
niveau respiratoire [7, 9]. Cette prescription est
motivée dans la majorité des cas par des symptômes de bronchite, moins souvent en raison
d’une sinusite ou d’une pharyngite et plus rarement en raison d’une otite ou d’une pneumonie. Ces observations démontrent bien, que
dans les jours suivant une infection virale, la
Tableau 3. Importance des signes et symptômes associés
à une sinusite aiguë bactérienne.
Signes majeurs
Signes mineurs
Douleurs maxillaires irradiant dans les dents
Congestion nasale
Ecoulement nasal purulent (antérieur ou postérieur)
Anosmie
Ecoulement postérieur persistant
Voix nasillarde
Ecoulement nasal sanguinolent
Céphalées
Absence de réponse aux décongestionnants locaux
Toux
Douleurs maxillaires lors des mouvements
Expectorations
Diaphanoscopie asymétrique
Température
Douleurs à la pression des sinus
Douleurs pharyngées
Quintessence
La plupart des sinusites aiguës chez l’adulte font suite à une infection
virale.
L’examen clinique et la radiographie ne permettent que rarement
d’identifier les sujets qui bénéficieront d’une antibiothérapie. L’examen
radiologique est donc inutile dans le bilan initial.
L’antibiothérapie ne devrait être considérée que chez les sujets avec
des symptômes sévères (présence de 4 ou 5 signes cliniques simultanés) ou
ceux avec des symptômes persistant plus de 7 jours.
Les traitements courts (5 ou 7 jours) avec des antibiotiques avec un spectre
restreint et ciblé doivent être privilégiés.
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prescription d’antibiotiques est fréquente
malgré l’absence d’une infection bactérienne
prouvée. La preuve supplémentaire est donnée
par les observations faites lorsque ces patients
reçoivent des antiviraux; l’usage rapide du
zanamivir (Relenza®) ou de l’oseltamivir (Tamiflu®) réduit de 40 à 50% l’incidence des complications conduisant à la prescription d’antibiotiques. Il y a en particulier une réduction
importante des bronchites aiguës conduisant à
la prescription d’antibiotiques, observation qui
confirme que la plupart de ces bronchites sont
d’origine virale uniquement [7, 9]. Ceci ouvre
des perspectives nouvelles sur l’utilisation des
antiviraux en pratique clinique mais surtout
nous rappellent que la plupart des syndromes
respiratoires sont d’origine strictement virale.
D’autres antiviraux sont en développement
avancés, en particulier, des antiviraux actifs
contre le rhinovirus. L’intérêt de cibler le rhinovirus est que celui-ci est considéré comme le
responsable d’environ 80% des rhumes observés pendant l’automne chez les adultes. C’est
aussi la première étiologie de rhinosinusite
chez l’enfant, et une cause majeure d’exacerbation d’asthme ou de bronchite chronique [2].
Dans ce contexte, il y a un intérêt à développer
des médicaments qui pourraient avoir une action favorable sur les infections à rhinovirus.
Un de ces agents appelé pleconaril a une activité antivirale in vitro contre les picornavirus
(entérovirus, cosackies) et l’ensemble des rhinovirus [6]. Cette substance a été testée
sur environ 600 adultes qui présentaient une
infection à rhinovirus prouvée sous forme d’un
rhume de moins de 36 heures. Dans cette circonstance, l’efficacité clinique du pleconaril
s’est avérée relativement moyenne avec une
réduction de la durée des symptômes de moins
de deux jours [3]. D’autre part, on s’est aperçu
que cette substance était un inhibiteur également des cytochromes faisant craindre d’importants risques d’interactions médicamenteuses si elle était largement utilisée pour des
infections banales. Le développement de ce
médicament est donc retardé et des formes différentes, telles que des sprays intra nasaux sont
en développement.
Chez les enfants, plusieurs données démontrent que l’usage précoce d’antiviraux, en particulier, l’oseltamivir en cas de grippe, a un effet
favorable tant sur les symptômes que sur l’incidence secondaire d’otite moyenne aiguë. Un
tel effet est extrêmement intéressant considérant que l’otite moyenne aiguë est la première
cause de prescription antibiotique chez les enfants. Les données concernant l’usage précoce
d’antiviraux en présence d’une rhinosinusite
aiguë sont encore limitées et embryonnaires
mais il est possible qu’à l’avenir les antiviraux
fassent partie de l’arsenal thérapeutique du
praticien.
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