Maniement de la digoxine - formation médicale du chalonnais

FMC du chalonnais
15 janvier 2015
Dr PHILIP Jean-Luc
USIC CHWM Chalon sur Saône
Lien d’intérêt
• Pour le sujet : Aucun
Plan
• La Digoxine : ses indications? Quand l’arrêter?
• Prévention de l’EI en 2015
• L’insuffisance cardiaque chronique (et aigue) :
Education du patient
La digoxine
Généralités
• Excellente résorption digestive (80%)
• Demi vie longue : 36h
• Elimination rénale quasi exclusive++++
• L’hypokaliémie augmente la fixation tissulaire et
donc l’effet des digitaliques
• L’hypercalcémie augmente la toxicité myocardique
Action
• Inhibition de la Na/K ATPase membranaire de la
pompe sodium
• Et donc augmente la contractilité myocardique via le
calcium : inotrope positif, mais augmente la
consommation en oxygène myocardique
• Action chronotrope négatif au repos
• Action antiarythmique minime au niveau auriculaire
Place de la Digoxine
• Avant : partout
• Maintenant : nulle part.…
• Enfin presque……
• Place restreinte mais très utile
Contre indication
• Wolf Parkinson White
• BAVc
• Cardio Myopathie Obstructive
• TV
Indications : dans
l’insuffisance cardiaque
• Dans les recommandations : place très limitée….
• Quasi en dernière intention
• Grace à l’étude Dig :
• Baisse des hospitalisations mais pas de la mortalité….
• donc après les traitements qui diminuent la mortalité :
• IEC/béta bloquant/ anti aldostérone/Procoralan/
• Resynchronisation/DAI….
En rythme sinusal
En FA
Indications :
Dans la FA
• Place débattue car divergence dans 2 études post hoc
de l’étude AFFIRM qui montre une surmortalité
dans le groupe Digoxine
• Mais problème du biais de sélection, car sous groupe
non randomisé et plus d’IC dans ce sous
groupe….donc plus de mortalité…..
• Dans ces deux études l’appariement est diffèrent
Dans la FA en pratique
• Rôle surtout pour ralentir (effet AA faible+++)
• Intérêt majeur si la FEVG n’est pas connue+++
• Donc : à la phase aigue, pour ralentir, avant
d’introduire des béta bloquants
• Après contrôle de la créat, Kaliémie et Calcémie
• Problème n’a un effet bradycarde qu’au repos!
Signes de surdosage
• Digestifs : Nausées, vomissements, anoréxie
• Oculaire : dyschromatopsie jaune vert
• Neurologiques : Céphalées, dépression
• Cardiaque : Brady sinusale, Tachy atriale, BAV, ESV,
TV
Surveillance
• La fonction rénale
• La Calcémie
• La Kaliémie
• Et la Digoxinémie…..
Cible de la digoxinémie
• Le plus bas possible….
• Etude Dig (mais aussi Radiance et Proved) :
• Meilleur pronostic si patient en dessous de 1ng/ml
• Pour la femme même entre 0,5 et 0,8 ng/ml
• Au dessus il ne diminue plus la mortalité
Quand l’arrêter?
• Pour le remplacer par un béta bloquant++
• Dégradation de la fonction rénale
• Dyskaliémie
• Hypercalcémie
• Surdosage
• Bradycardie
Quand ne pas l’arrêter
• Dans l’IC sévère, avec bonne tolérance
• Car risque de surmortalité à l’arrêt
(Radiance et Proved)
Quand l’introduire ?
• Pour l’insuffisance cardiaque :
• Si Fc reste > 70bpm sous béta bloquant pleine dose (ou
si hypo TA symptomatique empêche d’augmenter les
béta bloquants)
• Pour la FA :
• En attendant la FEVG si doute sur de l’IC
• Pour ralentir si béta bloquant insuffisant
Prévention de l’endocardite
Grande évolution
• Physiopathologie :
• Agent pathogène plus lié aux gestes quotidiens
qu’occasionnels par un professionnel
• L’antibioprophylaxie est peu efficace
• L’antibioprophylaxie augmente les résistances
Recommandations françaises
2002 : les précurseurs
• Cardiopathies à haut risque (Groupe A)
• Prothèses valvulaires
• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et les
dérivations chirurgicales
• ATCD d’EI
• Cardiopathies à risque moins élevé (Groupe B)
•
•
•
•
Valvulopathies (IA, IM, RA)
Bicuspidie
CMO
Cardiopathies congénitales non cyanogènes (sauf CIA)
• Antibioprophylaxie pour le groupe A seulement
• Optionnelle pour le groupe B
Ailleurs
• AHA 2007 : plus de prophylaxie pour le groupe B
• NICE 2008 : plus d’antibioprophylaxie pour les
soins dentaires, gastro intestinaux, génito urinaires,
ORL et bronchoscopies
Recommandation ESC 2012
Recommandations ESC 2012
Quels ATB?
• 1 dose 30 à 60 minutes avant le geste
• Amoxicilline ou ampicilline 2g PO ou IV
• Si allergie : Clindamycine 600mg PO ou IV
Conséquences
• Diminution des antibiotiques de 70 % sans
augmentation des cas d’EI
• Confirmé par 3 études :
• Anglo-saxonne, parue en 2011
• Française début 2012
• Américaine en 2013
• Mais une étude descriptive anglaise négative….à
surveiller
En pratique
• ATB que pour les patients à très haut risques
• ATCD de Valve artificielle ou réparée
• ATCD d’EI
• Cardiopathie congénitales : cyanogène ou si persistance
d’un défèct
• Uniquement pour les soins dentaires lourds avec
ouverture gingivale ou proche des racines
• Amoxicilline PO 2g 30 à 60 min avant (ou clynda
600mg)
Insuffisance cardiaque :
éducation du patient
Généralités
• L’insuffisance cardiaque est une pathologie
fréquente
Un besoin médical immense
 Plus de 230 millions de personnes dans le monde ont une
insuffisance cardiaque chronique et plus de 15 millions en
Europe
 Incidence
 14/1000 personnes-années;
 jusqu'à 47/1000 personnes-années chez les sujets de plus
de 90 ans
 Prévalence
 2-3% de la population générale;
 10-20% chez les sujets de plus de 70 ans avec une
augmentation de 33% entre 2000 et 2007
ESC CHF Guidelines 20008, Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442; Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004;25:1614–19;
Gomez-Soto FM et al. Int J Cardiol 2010.
Une pathologie grave
Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; tome 94, n°12, décembre 2001
Une qualité de vie altérée
SF-36 Score (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Population
générale
N=906
Dépression Hépatite
N=502
N=70
Insuffisance
Dialyse
N=120 cardiaque
N=205
Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.
Des réhospitalisations trop
fréquentes….
• Plus de 150 000 hospitalisations pour IC en France chaque année
avec une durée moyenne de séjour estimée à 11 jours
• 10% du coût des hospitalisations liés à l’IC
%
2% 6%
Médecine Générale
5%
18%
Patient externe
Traitement
médicamenteux
Hospitalisation
69%
Consultation externe
après hospitalisation
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361–71.
Circulation 2008;17(19):2544-65 - Eur Heart J. 1998;19 Suppl P:P9-16 - ESC guidelines 2008 - EJH Fail.2006;8:697-705
• 24 % des patients hospitalisés pour insuffisance
cardiaque sont réhospitalisés dans les 30 jours qui
suivent
Réhospitalisation variable
dans le temps
….Des réhospitalisations
évitables
• 50% des hospitalisations sont dues
• Au non respect des RHD
• A l’inobservance thérapeutique
Généralités
• Bénéfice majeur de l’éducation
Bénéfices de l’éducation
 2587 pts versus 2721 contrôles
 58% femmes , âge moyen 73 ans
 Critères cliniques NYHA 3 et 4
 Variabilité du mode interventionnel:
Multidisciplinaire 7/33
Nurses,managers, pharmaciens 10/33
Mixte (visites + téléphone ) 8/33
Clinique d’IC 11/33
Eur J Heart Fail. 2005 Dec;7(7):1133-44. Epub 2005 Sep 29
Bénéfices de l’éducation
Suivi 3 à 22 mois ( moyenne 6 mois)
 Mortalité moyenne – 20% (p 0,003) +++
 Ré hospitalisations – 24%(p0,00001)
 Durée hospitalisation OR – 84%
 Mortalité imputable à l’IC - 63%
Donc
• Rôle majeur de l’éducation
• A chaque consultation
• Des messages simples
Règles hygiéno-diététiques
Restriction sodée : 6g Nacl/j (pas de salière sur la
table, peu de pain, pas de conserve, pas de
charcuterie…), favoriser les épices
Restriction hydrique 1,5l/j
Poids x2 à3/semaine
Observance thérapeutique+++
Perte de poids si obésité
Stop tabac/OH/Activité physique régulière
Auto surveillance ++
• Oedèmes
• Perte ou prise de poids
• Asthénie
• Dyspnée
• Variation de TA
• Variation de Fc (irrégularité, accélération ou
ralentissement)
• Toux : sèche (effet des traitements) ou nocturne (sub OAP)
Rechercher les facteurs
déclenchant
•
Mauvaise observance ++
•
Cause infectieuse (pneumopathie) Rôle de la vaccination
•
Consommation excessive d’alcool
•
Causes iatrogènes traitement interdit (corticostéroïdes,
AINS)
•
Syndrome coronaire aigu
•
Arythmies (fibrillation auriculaire, ESV, TV…)
•
Dysfonction thyroïdienne
•
Anémie
Signes d’alarmes
• Prise de poids
• Aggravation de la dyspnée
• FC irrégulière
• Hypo TA symptomatique
WWW.insuffisance-cardiaque .fr
Rôle de l’interaction médecin
malade
• Contrat moral médecin malade
• Place du cardiologue réfèrent pour certains
problèmes d’adaptation ou de traitement
• Toujours se poser la question de l’observance ou de
l’inobservance….
Merci de votre attention