Protocole PEP uP - Critical Care Nutrition

Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC
Professeur de médecine
Université Queen's, Hôpital général de Kingston
Kingston (Ontario)
Divulgation des conflits
d'intérêts possibles
 J'ai reçu des subventions de recherche et des
honoraires à titre de conférencier des entreprises
suivantes:
– Nestlé Canada
– Fresenius Kabi AG
– Baxter
– Laboratoires Abbott
Objectifs
 Décrire les quantités optimales de
protéines/calories nécessaires aux patients des
unités de soins intensifs (USI)
 Expliquer la raison d'être des nouveaux éléments
du protocole PEP uP
 Décrire des stratégies visant la mise en œuvre
efficace de ce protocole dans votre USI
Administration précoce d'une alimentation
entérale (AE) (dans les 24 à 48 heures suivant
l'hospitalisation) recommandée!
Quelle est la quantité optimale de protéines et de
calories nécessaire aux patients gravement malades?
La quantité optimale de calories nécessaire aux patients
gravement malades varie selon la situation!
Relation entre l’apport calorique adéquat
pendant 12 jours et la mortalité à l'hôpital à
60 jours
Quantité
optimale =
80-85 %
Heyland DK et coll. Crit Care Med. 2011;39(12):2619-26.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète
chez les patients présentant une atteinte pulmonaire
aiguë
L'étude à répartition aléatoire EDEN
Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète
chez les patients présentant une atteinte pulmonaire
aiguë
L'étude à répartition aléatoire EDEN
Toujours aucune mesure de la
capacité physique fonctionnelle!
Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète
chez les patients présentant une atteinte pulmonaire
aiguë
L'étude à répartition aléatoire EDEN
12 % des patients sélectionnés inscrits
Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez
les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë




Âge moyen: 52 ans
Quelques maladies concomitantes
IMC* moyen: 29-30
Tous les patients ont été nourris dans les 24 heures (avantages d'une
alimentation entérale précoce)
 Durée moyenne de l'intervention faisant l'objet de l'étude: 5 jours
Aucun effet chez les patients jeunes, en santé
et ayant un surplus de poids qui ne sont restés
à l'hôpital qu'un court moment!
* IMC: Indice de masse corporelle
Alberda C et coll. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez
les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë
« À leur sortie de l'hôpital, les
survivants ayant reçu une
alimentation entérale initiale
complète étaient plus susceptibles
de retourner à la maison, avec ou
sans aide, que d'être admis dans
un établissement de réadaptation
(68,3 % pour le groupe ayant reçu
une alimentation complète vs
51,3 % pour le groupe ayant reçu
une alimentation trophique;
p = 0,04). »
Rice TW et coll. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74.
Aucun patient des USI n'est pareil...
Devrait-on s'attendre à ce que les effets d'un traitement
nutritionnel soient les mêmes chez tous les patients?
Les patients présentant un risque nutritionnel élevé
tirent profit d'une alimentation entérale plus importante,
mais pas les patients présentant un faible risque
Relation entre le score à
l'échelle NUTRIC et une nutrition
adéquate (n = 211)*
Valeur p pour la relation = 0,01
Heyland DK et coll. Crit Care. 2011;15(6):R268.
Une alimentation plus importante (et précoce) est
bénéfique chez les patients à risque élevé
Si vous les nourrissez (mieux!)
Ils obtiendront leur congé (plus tôt!)
Taux d'échec
Patients (%) n'ayant pas atteint la cible
minimale de 80 % pendant leur séjour
à l'USI
% des patients à risque élevé n'ayant pas atteint les valeurs cibles
minimales en matière de qualité (80 % des besoins énergétiques totaux)
91.2
75.6
78.1
87.0
79.9
75.1
Australie et
Nouvelle-Zealand
69.8
Amérique
Latine
Asie
Observations non publiées.
Résultats de l'enquête International Nutrition Survey (INS) 2011.
Pouvons-nous faire mieux?
Les réflexions qui ont causé le problème
ne vous permettront pas de le régler!
L'efficacité d'un apPort énErgétique-Protéique accrU par
voie entérale chez les Patients gravement malades : le
protocole PEP uP!
 Différentes options d'alimentation reposant sur la stabilité hémodynamique
et le caractère approprié d'une alimentation intragastrique en grande quantité.
 Chez les patients sélectionnés, on administre immédiatement
l'alimentation entérale au débit cible, et non à un débit de 25 ml/h.
 Plutôt qu'un débit horaire, on cherche à atteindre, pendant
l'alimentation entérale, une valeur cible exprimée en termes
de volume quotidien, ce qui permet à l'infirmière d'augmenter
le débit horaire de manière à atteindre le volume quotidien ciblé.
 On utilise d'abord une solution semi-élémentaire, puis on
progresse jusqu'à l'utilisation d'une solution polymérique.
 Tolérance d'un VGR* plus élevé (300 ml ou plus).
 Administration immédiate des prokinétiques et des suppléments
protéiques, plutôt qu'une administration en cas de problème seulement.
Un important changement de paradigme en matière
d'alimentation entérale
* VGR: Volume gastrique résiduel
Heyland DK et coll. Crit Care. 2010;14(2):R78.
Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce
avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés
 Dans le cadre de cette étude,
100 patients sous ventilation
artificielle (sans état de choc)
ont été répartis aléatoirement pour
recevoir une alimentation entérale
immédiatement au débit cible ou
une alimentation entérale
progressive
(notre méthode standard).
 Le groupe alimenté
immédiatement au débit cible
a reçu plus de calories
sans qu'on observe une
augmentation des complications.
Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.
Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce
avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés
Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.
Plutôt qu'un débit horaire fixe, on cherche à atteindre
une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien. L'infirmière
est responsable d'administrer ce volume au cours de la
période de 24 heures, conformément aux lignes directrices ci-après
 Si le volume total ciblé est de 1 800 ml, on doit administrer un débit
de 75 ml/h.
 Si le patient a reçu 450 ml de solution (6 heures) et que l'alimentation par
sonde est «interrompue» pendant 5 heures, il faut alors soustraire la quantité
de solution reçue du volume total ciblé.
Volume quotidien cible (1 800 ml) - volume de solution administré par sonde dans la journée
(450 ml) = Volume de solution restant à administrer.
(1 800 ml - 450 ml = 1 350 ml de solution restant à administrer)
– Le patient doit donc recevoir 1 350 ml de solution dans les 13 heures restantes.
– En divisant le volume à atteindre par le nombre d'heures restantes (1 350 ml/13 heures), on
obtient le nouveau débit horaire cible.
– Le nouveau débit arrondi est de 105 ml/h pendant 13 heures.
– Le jour suivant, au changement de quart, le débit revient à 75 ml/h.
Qu'en est-il de l'alimentation
du patient en hypotension?
 On priorise la réanimation du patient
 Il n'est pas sensé de nourrir un patient
qui risque de mourir d'une insuffisance circulatoire
progressive
 Toutefois, si la réanimation a été efficace,
mais que le patient reçoit toujours des vasopresseurs:
Innocuité et efficacité de
l'alimentation entérale?
Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?
Base de données recueillies de façon prospective dans les USI de multiples établissements auprès de
1 174 patients nécessitant une ventilation artificielle depuis plus de deux jours et recevant des
vasopresseurs pour soutenir la tension artérielle
Les effets bénéfiques de l'alimentation précoce sont plus évidents
chez les patients les plus malades, c.-à-d. chez ceux recevant de multiples vasopresseurs.
Khalid I et coll. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.
« Alimentation trophique »
 Diminution progressive de la hauteur des
villosités et de la profondeur des cryptes en
l'absence d'AE
 Entraîne une augmentation de la perméabilité
et une diminution de la sécrétion d'IgA**
 Possibilité de préserver par l'administration
d'au moins 10 à 15 % du nombre de calories
cibles
 Une étude d'observation portant sur
66 patients gravement malades semble
indiquer que l'alimentation parentérale totale
jumelée à une alimentation trophique serait
associée à une réduction des taux d'infection
et de mortalité, comparativement à
l'alimentation parentérale totale seule1
A = aucune AE; B = AE à 100 %
1Marik.
* NPO: nil per os; ** IgA: immunoglobuline A
.
Crit Care & Shock. 2002;5:1-10;
Ohta K et coll. Am J Surg. 2003;185(1):79-85.
Protocole PEP uP
Les patients hémodynamiquement stables
devraient tolérer le débit maximal cible
1. Commencer une alimentation sur 24 heures basée sur le volume. Une fois la sonde mise en
place, administrer Peptamen® 1.5. Le volume total à recevoir sur une période de 24 heures et de
17 ml x poids (en kg) = <inscrire le volume cible pour 24 heures
OU
2. Commencer l'administration de Peptamen® 1.5 à 10 ml/h une fois la sonde mise en place..
(Convient aux patients présentant une instabilité hémodynamique [dose élevée ou croissante de
vasopresseurs ou réanimation inadéquate] ou aux patients chez qui une alimentation entérale à
volume élevé ne convient pas [rupture d'un AAA, anastomose intestinale haute ou intubation
imminente])
Nous utilisons une solution
concentrée pour maximiser le
nombre de calories par ml
Si le patient est instable ou n'est
pas un bon candidat, opter pour
une alimentation trophique
Noter les cas où
l'alimentation
trophique est
indiquée
OU
3. NPO. Indiquer la raison: __________________ ______. (Seulement en présence d'une contreindication à l'AE: perforation intestinale, obstruction intestinale ou fistule proximale à débit élevé.
Une chirurgie récente ou l'alimentation à débit élevé par sonde NG* ne sont pas des contreindications à l'AE.)
* NG: nasogastrique
Nous voulons réduire au minimum
le recours à l’option NPO. Si cette
option est choisie, une réévaluation
est nécessaire à tous les jours
Le médecin doit justifier
pourquoi le patient doit
continuer à ne rien
recevoir par voie orale
Il n’existe
que quelques contreindications absolues à l'AE
Ce n'est pas seulement une question de calories...
Apport en protéines inadéquat
Diminution de la masse musculaire maigre
Dysfonctionnement immunitaire
Ventilation artificielle
faible et prolongée
Afin de réduire au minimum le risque de survenue d'une telle
situation, nous recommandons ceci:
 Administration bid par sonde NG de 14 g de la poudre de protéine
Beneprotein® dilué dans 120 ml d'eau stérile
 Sélection de 113 patients présentant
une septicémie ou des brûlures
hospitalisés à l’USI
 En moyenne, administration de
1 900 kcal/jour et de 84 grammes de
protéines aux patients
 Aucun lien significatif avec
l'apport énergétique, mais...
Allingstrup MJ et coll. Clin Nutr. 2012;31(4):462-8.
Prokinétiques
Conclusion:
1) Les prokinétiques n'ont aucun effet sur les taux de
mortalité ou de complications infectieuses chez les patients
gravement malades.
2) Les prokinétiques peuvent être associés à une
augmentation de la vidange gastrique, à une réduction de
l'intolérance à l'alimentation et à un accroissement de
l'apport calorique chez les patients gravement malades.
 « En nous basant sur 1 étude de niveau 1 et 5 études de niveau 2,
nous recommandons le recours à un prokinétique chez les patients
gravement malades présentant une intolérance à l’AE
(volume gastrique résiduel élevé, vomissements). »
Lignes directrices de pratique clinique canadiennes, 2009
www.criticalcarenutrition.com
Autres stratégies pour maximiser les bienfaits de
l'alimentation entérale et réduire au minimum
les risques associés
 Administrer des prokinétiques dès l’initiation de l'alimentation entérale
plutôt que d'attendre la survenue de problèmes associés à un VRG élevé
– Administration de Maxeran® à 10 mg par voie i.v. toutes
les 6 heures (moitié de la dose en présence
d'insuffisance rénale)
– Si on observe malgré tout un volume résiduel gastrique
élevé, ajouter de l'érythromycine à 200 mg
toutes les 12 h
– Les deux produits peuvent être administrés
simultanément pendant une période maximale de
7 jours, mais on doit cesser lorsque le patient n'en a
plus besoin
– On doit réévaluer quotidiennement le besoin de
prokinétiques
Changement dans les rapports
de soins infirmiers
Veuillez indiquer
ce % dans le
rapport sur le
système digestif
lors des tournées
quotidiennes
Performance du soutien nutritionnel
=
Volume d'AE reçu en 24 heures
Volume prescrit pour répondre aux besoins
énergétiques en 24 heures
Lorsque le rendement est mesuré,
il s'améliore.
Lorsque le rendement est
mesuré et fait l'objet de rapports,
il s'améliore encore plus rapidement.
Thomas Monson
L'efficacité d'un apport énergétique-protéique accru
par voie entérale chez les patients gravement
malades: le protocole PEP uP
Essai multicentrique à répartition
aléatoire par grappes
Questions de recherche
 Question principale: Quel est l'effet du nouveau protocole
d'alimentation innovateur, l'apport énergétique-protéique
accru par voie entérale (protocole PEP uP), combiné à une
intervention éducative sur l'alimentation entérale par le personnel
infirmier, comparativement aux soins habituels?
 Question secondaire: Quelles sont l'innocuité, la faisabilité et
l'acceptabilité du nouveau protocole PEP uP?
 Notre hypothèse : est ce que ce protocole d'alimentation plus
agressif, combiné à une intervention éducative qui permettrait au
personnel infirmier de gérer l’alimentation, sera sûr et acceptable, et il
permettra une augmentation de l'apport protéique et énergétique chez
les patients gravement malades.
Méthodologie
Témoin
18 centres
Au départ
De 6 à 9 mois
plus tard
Suivi
Intervention
 Protocole utilisé chez tous les patients intubés sous ventilation
mécanique au cours des 6 premières heures suivant leur
admission à l'USI
 Accent mis sur les patients qui étaient toujours sous ventilation
mécanique après 72 heures
Outils pour appliquer le protocole PEP uP
Matériel à utiliser au chevet du patient
Ordonnance d’initiation de l'alimentation entérale
Organigramme pour l'alimentation gastrique
Horaire d'alimentation basé sur le volume
Liste de vérification quotidienne
Matériel visant à accroître les connaissances et la
sensibilisation
Feuilles de renseignements sur l'étude
Présentations PowerPoint
Module d'auto-apprentissage
Affiches
Foire aux questions
Messages de rappel électroniques
Bulletins mensuels
Analyse
 Trois analyses globales:
– Analyse de la population en ITT* comprenant tous les
patients (n = 1 059)
– Analyse de l'efficacité portant uniquement sur les patients
sous ventilation mécanique depuis > 72 heures et recevant
le protocole PEP uP (n = 581)
– Analyse portant sur les patients ayant reçu une alimentation
basée sur le volume
* Population en intention de traiter
Évaluation de l'admissibilité de 45 USI avec apport nutritionnel
< 50 % selon l'International Nutrition Survey de 2009
Répartition aléatoire
de 18 USI
9 USI assignées au groupe d'intervention
522 patients répondaient aux critères
d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse de
la population en ITT
Flux des grappes (USI)
et des patients
au cours de l'étude
9 USI assignées au groupe témoin
537 patients répondaient aux critères
d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse de
la population en ITT
197 patients sous ventilation
mécanique depuis ≤ 72 hrs
230 patients sous ventilation
mécanique depuis ≤ 72 hrs
Protocole PEP uP non
appliqué chez 55 patients
Protocole PEP uP non
appliqué chez 1 patient
270 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité
Initiation d'une AE sur 24 heures basée sur le volume chez
61 patients
306 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité
Centres participant à l'étude
Intervention (n = 9)
Témoin (n = 9)
Universitaire
Non universitaire
4 (44,4 %)
5 (55,6 %)
4 (44,4 %)
5 (55,6 %)
Moyenne (plage)
396,9 (139,0, 720,0)
448,7 (99,0, 1 000,0)
3 (33,3 %)
6 (66,7 %)
4 (44,4 %)
5 (55,6 %)
Type d'hôpital
Valeurs p
1,00
Taille de l'hôpital (nombre de lits)
Structure de l'USI
0,97
1,00
Ouverte
Fermée
Types de cas
0,97
Médical
Neurologique
Chirurgical
Neurochirurgical
Traumatologie
Cardiochirurgical
Unité des Brûlés
Autre
9 (40,9 %)
3 (13,6 %)
5 (22,7 %)
2 (9,1 %)
1 (4,5 %)
0 (0,0 %)
1 (4,5 %)
1 (4,5 %)
9 (36,0 %)
2 (8,0 %)
8 (32,0 %)
2 (8,0 %)
2 (8,0 %)
1 (4,0 %)
1 (4,0 %)
0 (0,0 %)
Moyenne (plage)
12,6 (7,0, 20,0)
16,3 (8,0, 25,0)
0,12
0,5 (0,3, 0,9)
0,4 (0,0, 0,6)
0,76
4 (44,4 %)
5 (55,6 %)
5 (55,6 %)
4 (44,4 %)
Taille de l'USI (nombre de lits)
Diététiste équivalent temps complet (par 10 lits)
Moyenne (plage)
Régions
1,00
Canada
États-Unis
Caractéristiques des
patients (n = 1 059)
Intervention
Témoin
Au départ
Suivi
Au départ
Suivi
270
252
270
267
Moyenne ± ÉT (écart-type)
65,1 ± 15,5
64,1 ± 16,7
63,4 ± 15,1
61,4 ± 16,2
Hommes (%)
157 (58,1 %)
137 (54,4 %)
170 (63,0 %)
173 (64,8 %)
Médecine
Chirurgie élective
Chirurgie d'urgence
230 (85,2 %)
14 (5,2 %)
26 (9,6 %)
222 (88,1 %)
12 (4,8 %)
18 (7,1 %)
213 (78,9 %)
23 (8,5 %)
34 (12,6 %)
212 (79,4 %)
23 (8,6 %)
30 (11,2 %)
n
Valeur p
Âge
Sexe
0,45
0,56
Catégories d'admission
0,24
Diagnostic à l'admission
Troubles cardiovasculaires/vasculaires
Troubles respiratoires
Troubles gastro-intestinaux
Troubles neurologiques
Septicémie
Traumatisme
Troubles métaboliques
Troubles hématologiques
Autres troubles non associés à une chirurgie
Troubles associés à une chirurgie rénale
Troubles associés à une chirurgie gynécologique
Troubles associés à une chirurgie orthopédique
Autres troubles associés à une chirurgie
.und
40 (14,8 %)
110 (40,7 %)
35 (13,0 %)
19 (7,0 %)
37 (13,7 %)
0 (0,0 %)
11 (4,1 %)
1 (0,4 %)
7 (2,6 %)
2 (0,7 %)
1 (0,4 %)
1 (0,4 %)
6 (2,2 %)
43 (17,1 %)
112 (44,4 %)
19 (7,5 %)
19 (7,5 %)
20 (7,9 %)
2 (0,8 %)
15 (6,0 %)
0 (0,0 %)
15 (6,0 %)
0 (0,0 %)
0 (0,0 %)
1 (0,4 %)
6 (2,4 %)
31 (11,5 %)
78 (28,9 %) 29
(10,7 %) 30
(11,1 %) 57
(21,1 %)
17 (6,3 %)
13 (4,8 %)
0 (0,0 %)
5 (1,9 %)
0 (0,0 %)
0 (0,0 %)
1 (0,4 %)
9 (3,3 %)
51 (19,1 %)
81 (30,3 %)
29 (10,9 %)
28 (10,5 %)
25 (9,4 %)
18 (6,7 %)
6 (2,2 %)
1 (0,4 %)
7 (2,6 %)
3 (1,1 %)
1 (0,4 %)
3 (1,1 %)
12 (4,5 %)
23,0 ± 7,2
23,5 ± 7,1
21,1 ± 7,3
21,1 ± 7,3
Score APACHE II
Moyenne ± ÉT
0,53
Renseignements sur l'évaluation nutritionnelle des patients
(tous les patients – n = 1 059)
Intervention
Témoin
Au départ
Suivi
Au départ
Suivi
270
252
270
267
Moyenne ± ÉT
1,7 ± 0,1
1,7 ± 0,1
1,7 ± 0,2
1,7 ± 0,1
0,55
Moyenne ± ÉT
81,0 ± 25,3
81,4 ± 26,3
83,5 ± 26,5
83,7 ± 22,6
0,77
Indice de masse corporelle (kg/m2)
Moyenne ± ÉT
28,6 ± 8,2
28,6 ± 9,6
29,1 ± 8,1
28,6 ± 7,0
0,96
Apport énergétique prescrit (kcal)
Moyenne ± ÉT
1 776,6 ±
352,4
1 774,8 ± 339,3
1 768,6 ± 412,1
1 784,4 ±
387,9
0,82
Apport protéique prescrit (g)
Moyenne ± ÉT
86,0 ± 22,2
86,0 ± 19,8
99,9 ± 29,6
100,1 ± 27,8
0,09
Apport énergétique en fonction du
poids prescrit (kcal/kg)
Moyenne ± ÉT
23,3 ± 5,9
23,2 ± 5,9
22,1 ± 4,9
22,3 ± 5,5
0,79
Apport protéique en fonction du
poids prescrit (g/kg)
Moyenne ± ÉT
1,1 ± 0,3
1,1 ± 0,3
1,2 ± 0,3
1,2 ± 0,3
0,26
n
Valeur p
Taille
Poids
Résultats cliniques
(tous les patients – n = 1 059)
Intervention
Témoin
Au départ
Suivi
Au départ
Suivi
Valeur
p
Durée du séjour à
l'USI (jours)*
Médiane
(IIQ†)
6,1
(3,4, 11,1)
7,2
(3,4, 11,1)
6,4
(3,3, 12,6)
5,7
(2,8, 11,8)
0,35
Durée du séjour à
l'hôpital (jours)*
Médiane
(IIQ)
14,2
(8,1, 29,8)
13,5
(8,1, 28,4)
16,7
(7,5, 27,7)
13,8
(7,1, 26,6)
0,73
Durée de la
ventilation
artificielle (jours)*
Médiane
(IIQ)
3,7
(1,6, 9,1)
4,3
(1,3, 9,9)
3,1
(1,4, 8,4)
3
(1,4, 7,3)
0,57
Patients décédés
dans les 60 jours
suivant
l'admission à l'USI
Oui
70
(25,9 %)
68
(27,0 %)
65 (24,1 %)
63
(23,6 %)
0,53
* Fondée sur les survivants après 60 jours seulement. Ne tient pas compte du temps avant l'admission à l'USI.
†
IIQ: intervalle interquartile
Variation de l'apport nutritionnel entre le
début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres
d'étude (tous les patients)
% de calories administrées/prescrites
80
Control sites
80
Intervention sites
373
30
373
360
390
371
375
60
50
372
360
372
379
376
404
40
40
374
378
359
378
379
404
380
362
380
390
331
371
20
362
377
375
Baseline
376
30
326
374
331
% calories received/prescribed
60
50
326
20
% calories received/prescribed
70
p value=0.65
70
p value <0.0001
Follow-up
Baseline
327
359
377
Follow-up
327
Variation de l'apport nutritionnel entre
le début de l'étude et la phase de suivi dans tous
les centres d'étude (tous les patients)
% de protéines administrées/prescrites
80
Control sites
80
Intervention sites
70
p value=0.78
70
p value <0.0001
390
373
390
375
371
60
50
360
373
404
376
40
372
376
379
378
30
40
30
374
331
360
% protein received/prescribed
60
50
326
372
374
359
378
379
404
380
331
371
375
Baseline
20
20
% protein received/prescribed
326
Follow-up
377
362
Baseline
327
380
362
359
377
327
Follow-up
90 100
80
70
60
50
40
30
20
% protein received/prescribed
70
60
50
40
30
20
10
ITT
Efficacy
Full volume feeds
0
10
ITT
Efficacy
Full volume feeds
0
% calories received/prescribed
80
90 100
Proportion quotidienne de la quantité prescrite reçue par AE, par
sous-groupe (ITT, efficacité et alimentation basée sur le volume)
(patients du groupe soumis à l'intervention, phase de suivi)
n ITT
243
n Ef f icacy 113
57
n FVF
1
219
113
57
194
113
57
171
108
54
153
105
52
138
96
46
118
83
40
107
75
35
83
59
26
76
52
23
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU Day
59
40
17
52
35
14
12
n ITT
243
n Ef f icacy 113
57
n FVF
1
219
113
57
194
113
57
171
108
54
153
105
52
138
96
46
118
83
40
107
75
35
83
59
26
76
52
23
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICU Day
59
40
17
52
35
14
12
Respect des éléments du protocole PEP uP
(tous les patients, n = 1 059)
Intervention – début de l'étude
Intervention – suivi
Témoin – début de l'étude
Témoin – suivi
Pourcentage
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Supplément
protéique (tout
moment)
Supplément
protéique (48
premières
heures)
Prokinétiques
(tout moment)
Prokinétiques
(48 premières
heures)
Peptamen 1,5
Différence entre les groupes – intervention, début de l'étude vs phase de suivi et vs témoin : < 0,05 dans tous les cas
Complications
(tous les patients – n = 1 059)
15
13
Intervention – début de l'étude
Intervention – suivi
Témoin – début de l'étude
Témoin – suivi
Pourcentage
11
9
7
5
3
1
-1
p > 0,05
Vomissements
Régurgitation
Macroaspiration
Pneumonie
Vomissements
Régurgitation
Macroaspiration
Pneumonie
Évaluation de l'acceptabilité selon le
personnel infirmier
Moyenne du groupe
à la fin de l'étude (plage)
Volume cible sur 24 heures
8,0 (1-10)
Instauration à un débit à l'heure élevé
6,0 (1-10)
Administration immédiate de
prokinétiques
8,0 (1-10)
Administration immédiate de
suppléments protéiques
9,0 (1-10)
Acceptabilité du protocole global
8,0 (1-10)
1 = totalement inacceptable et 10 = totalement acceptable
Globalement, à quel point ce nouveau
protocole d'alimentation PEP uP est-il
acceptable pour vous?
 Il faut donner plus de directives pour rejoindre tous les membres du
personnel. L'application du protocole entraîne trop de confusion.
 Quelques ajustements pourraient être nécessaires, mais je crois que
le protocole est acceptable dans l'ensemble.
 Il s'agit d'un bon protocole, pourvu que chaque personne sache le
mettre en pratique.
 Le débit initial est trop élevé.
 Le protocole n'était pas assez bien connu des médecins.
Utilisation des méthodes de formation sur le
protocole PEP uP
% de répondants
ayant utilisé la
méthode
% ayant trouvé la
méthode plutôt utile
ou très utile
Présentation PPT à l'occasion de conférences
scientifiques sur les soins intensifs
35 %
88,6 %
Formation PPT par intranet ou courrier
électronique
25 %
55,2 %
Formation PPT en milieu de travail
65 %
80,7 %
Explication des directives à un petit groupe au
chevet du patient
24 %
75,6 %
Explication des directives à une personne au
chevet du patient
28 %
77,7 %
Module d'autoapprentissage
45 %
76,2 %
Lettre au personnel affichée au chevet du patient
24 %
48,6 %
Affiches sur les études
60 %
67,2 %
Écran de veille
14 %
47,0 %
Méthode de formation
Obstacles à la mise en œuvre
 Difficultés liées aux DMÉ*
 Diffusion insuffisante des outils éducatifs
Facteurs facilitant la mise en œuvre
 Participation des infirmières éducatrices
(appropriation par les infirmières)
 Encouragement et encadrement continus au
chevet du patient de la part des diététistes
* DMÉ : dossiers médicaux électroniques
Conclusion de l'étude sur le protocole
PEP uP
 Amélioration statistiquement significative de
l'apport nutritionnel
– Effet sous-optimal lié à une mise en œuvre sous-optimale
 Sûr
 Acceptable
 Mérite d'être plus utilisé
 Peut être mis en œuvre avec succès dans un vaste
éventail d'USI en Amérique du Nord
Initiation du protocole PEP uP
Oui
Jour 3
> 80 %
de l'objectif
calorique
Non
Poursuivre!
Oui
Maximiser l'AE en utilisant l'intestin grêle
et en ajoutant des prokinétiques
Oui
Alimentation parentérale
complémentaire?
Intolérance
à l'AE après
96 heures?
Risque
élevé?
Non
Aucun problème
Non
Apprentissages tirés de l'étude :
prochaines étapes
 Simplifier les directives du protocole PEP uP
pour la 1re journée
 Améliorer la documentation relative aux
suppléments protéiques (ajouter à la fiche des médicaments!)
 Développer une collaboration
(communauté d'utilisateurs du protocole PEP uP)
– Désigner des centres de démonstration du
protocole PEP uP
– Réviser et diffuser les outils
 Autre vérification au début 2013
Adoptez le protocole PEP uP dans VOTRE USI!
 Appel à l'action – y a-t-il place à améliorer les pratiques en
matière d'alimentation dans votre USI ainsi qu'un intérêt à cet
égard?
 Cibler les champions de la nutrition – infirmières, médecins,
diététistes
 Le succès de l'alimentation repose sur une approche d'équipe
 Formation
– Une formation exhaustive de toute l'équipe de l'USI est essentielle
– Outils et ressources accessibles à l'adresse criticalcarenutrition.com
 Suivi/rétroaction continus
Protocole de prise en charge des interruptions de l'AE pour des raisons non GI
Peut être téléchargé à partir du site www.criticalcarenutrition.com
Outils de formation et de sensibilisation
Outil de surveillance du protocole PEP uP
En résumé, j'ai...
 ... décrit les quantités optimales de protéines/calories
nécessaires aux patients des unités de soins intensifs
 ... présenté la justification des nouveaux éléments du
protocole PEP uP
 ... décrit des stratégies visant la mise en oeuvre
efficace de ce protocole dans votre unité de soins
intensifs
Des
questions?