- SlideBoom

LA MALADIE CORONARIENNE
PARTIE
Traitement non interventionnel :
non médicamenteux et médicamenteux
Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à
l’Agence de la santé et des services
sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Septembre 2011
2
LA MALADIE CORONARIENNE
Plan de la présentation

Changement des habitudes de vie;

Traitement médicamenteux :




Antiplaquettaire,


Diabète et maladie coronarienne,
Hypolipidémiant,
Antihypertenseur,
Anti-angineux.
Conclusion.
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Même avec un traitement
interventionnel et
médicamenteux optimal, une
amélioration des habitudes de
vie demeure cruciale dans la
prise en charge du patient
coronarien.
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Habitudes alimentaires
Les habitudes alimentaires (de type nord-américain)
jouent un rôle très important dans le développement de
l’athérosclérose. Les éléments suivants ont été démontrés
comme devant servir de base aux recommandations alimentaires
chez le coronarien :

L’apport alimentaire en gras saturés doit être restreint;

On doit favoriser les gras insaturés. Toutefois, on doit éviter
les gras polyinsaturés qui auraient subi une hydrogénation;

Les oméga-3 (type de gras polyinsaturés) ont été associés à
une baisse du risque de MCV. Les études avec un apport
alimentaire élevé en oméga-3 amènent des résultats beaucoup
plus significatifs qu’une supplémentation. Les oméga-3 sont
particulièrement rencontrés chez différents types de poissons, dans
les graines de lin ainsi que les noix;
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Habitudes alimentaires

Les sucres simples ainsi que les glucides sous forme
d’amidon, facilement digestibles, ont une absorption
rapide (index glycémique élevé). Ces glucides ont été
associés à une hyperlipidémie postprandiale, ce qui
pourrait amener une dyslipidémie athérogène. On doit
favoriser la consommation de produits céréaliers à grains
entiers, qui en plus de leur absorption lente, contiennent en
abondance des antioxydants, des minéraux et des fibres;

Une consommation abondante de végétaux (fruits et
légumes) est associée à une réduction du risque de MCV.
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Activité physique chez le coronarien
De nombreuses études ont démontré les bénéfices de
l’exercice, tant en prévention primaire que secondaire. La
capacité à l’effort mesurée par le tapis roulant constitue un
des meilleurs prédicteurs de survie pour les maladies
cardiovasculaires :

La quantité d’exercices nécessaires pour obtenir un effet sur la
santé est assez modérée : une dépense de 1000 à 2000 kcals
par semaine, qui correspond à une marche rapide d’environ 30
minutes par jour;

L’activité physique amène une diminution de la tension
artérielle systolique et diastolique, améliore le profil lipidique,
diminue le risque de diabète, augmente l’activité fibrinolytique,
a une action antiarythmique, améliore la fonction endothéliale
et a un effet anti-stress et antidépresseur.
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Activité physique chez le coronarien
Chez le patient coronarien désirant suivre un programme
d’entraînement, une épreuve d’effort maximale limitée par les
symptômes doit être effectuée pour déterminer la capacité à
l’effort en METS, la fréquence cardiaque maximale et la
présence ou non d’ischémie.
Patients à risque élevé :

NYHA ou CCS classe 3-4;

Tolérance < 6 METS;

Angine ou ischémie < 6 METS;

Tachycardie ventriculaire soutenue;

Fraction d’éjection < 30 %.
Ces patients devraient
s’entraîner dans le cadre
d’un programme structuré
avec supervision
médicale.
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Activité physique chez le coronarien
Patients à risque modéré
Les patients à risque modéré peuvent s’entraîner de façon
sécuritaire dans un programme structuré, mais ne
nécessitent pas de supervision médicale directe. Ils peuvent
également s’entraîner à la maison après une évaluation médicale
préalable et avec des instructions appropriées.

NYHA ou CCS classe 1-2;

Tolérance ≥ 6 METS;

Absence d’insuffisance cardiaque;

Absence d’angine et d’ischémie < 6 METS;

Fraction d’éjection > 30 %.
LA MALADIE CORONARIENNE
Activité physique chez le coronarien
Changement des habitudes de vie
EXERCICE AÉROBIE
Intensité*
-
Fréquence cardiaque : 65 à 85 % de maximale (220 - l’âge) ou 40 à 60 % de de réserve +
la fréquence au repos, la fréquence de réserve étant : FC maximale - FC repos.
-
Mesure des échanges gazeux : 40 à 60 % de la VO2 max mesurée.
-
Perception de l’effort : échelle de Borg 12 à 14 (un peu difficile).
Fréquence
3 à 5 sessions/semaine
Durée
20 à 45 minutes/session (peut être fractionnée, ex. : 2 fois 20 minutes).
EXERCICE DE MUSCULATION (RÉSISTANCE)
Intensité
30 à 40 % du 1-RM pour les membres supérieurs
40 à 60 % du 1-RM pour les membres inférieurs
Répétitions
10 à 15 par série
Série
8 à 10 séries d’exercices différents
Fréquence
2 à 3 sessions/semaine
* Comme mesurée lors d’une
épreuve d’effort maximale
1-RM : poids maximum qui peut être
soulevé pour compléter une répétition
LA MALADIE CORONARIENNE
Changement des habitudes de vie
Arrêt
tabagique
Arrêt tabagique
L’arrêt tabagique diminue le risque coronarien de 50 %,
c’est un élément essentiel dans le pronostic à long terme de
la maladie coronarienne. Même la fumée secondaire
augmente le risque coronarien. Le clinicien doit :

Évaluer le degré de dépendance et situer le stade de
changement (niveau de motivation);

Se montrer compréhensif face à la difficulté d’arrêter,
mais ferme vis-à-vis l’importance de cette action;

Ne pas hésiter à proposer des aides pharmacologiques et
à référer à un centre d’arrêt tabagique.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement antiplaquettaire
L’aspirine réduit le risque d’événements d’environ
33 % chez le coronarien. Le dosage est de 80 mg die
(pas d’avantage démontré à l’augmentation de la dose à
325 mg). Si allergie à l’AAS : clopidogrel (Plavix)
75 mg die. À noter que l’aspirine a très peu
de place maintenant en prévention primaire,
y compris chez les patients diabétiques.
Traitement dans l’année suivant un événement aigu :
Pour les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu avec ou
sans élévation du segment ST, la combinaison AAS-clopidogrel est
recommandée pour un minimum d’un an à moins d’un risque
excessif de saignement, et ce, peu importe la stratégie de
traitement (médical, pontage, angioplastie).
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement antiplaquettaire
Traitement suivant une intervention percutanée ou un pontage :

Les patients ayant bénéficié d’une intervention coronarienne
percutanée (ICP) doivent prendre l’AAS à vie et un deuxième
antiplaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine)
pour une période minimale d’un mois, si un tuteur non
pharmaco-actif a été utilisé et pour une période minimale de
douze mois, si un tuteur pharmaco-actif a été implanté;

La double thérapie antiplaquettaire ne devrait jamais être
interrompue avant douze mois chez les patients ayant reçu un
tuteur pharmaco-actif sans consultation préalable avec un
cardiologue.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement antiplaquettaire
Traitement au-delà d’un an d’un évènement aigu, d’une
intervention percutanée ou en présence de maladie
coronarienne stable :

AAS à vie est recommandée : en présence d’allergie ou
d’intolérance, utilisez le clopidogrel;

Association AAS-clopidogrel : elle peut être considérée pour
plus d’un an à la suite d’un épisode coronarien aigu, pourvu
que le risque de saignement soit bas. Cette combinaison est à
envisager chez les patients avec une atteinte de plusieurs lits
vasculaires (MVP ou cérébrovasculaire), chez les patients
avec une récidive d’évènements sous AAS ou chez les patients
ayant reçu un ou des tuteurs pharmaco-actifs lorsque
l’hémodynamicien le juge souhaitable.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement hypolipidémiant
Une statine est indiquée chez presque tous les patients avec une
coronaropathie démontrée. Le clinicien devrait consulter un
expert s’il croit que son patient ne mérite pas un traitement
hypolipidémiant ou si le traitement n’est pas toléré.

Selon les recommandations canadiennes : un traitement doit
être considéré chez tous ces patients;

Les statines sont pratiquement toujours le traitement de choix.
Elles sont bien tolérées en général;

L’incidence de douleurs musculaires est de 5 à 10 %, mais la
rhabdomyolyse en tant que telle touche moins d’un patient
pour 100 000. Cette très rare complication survient, en général,
chez des patients présentant des facteurs de risque de
rhabdomyolyse ou à la suite d’une interaction médicamenteuse.
On doit viser : C-LDL < 2,0 mmol/L ou baisse du C-LDL ≥ 50 %. Un
niveau d'Apo B < 0,80 g/L constitue une cible alternative.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement hypolipidémiant
Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)
Effets sur les fractions lipoprotéiques
C-LDL ▼ 15 à 60 %
C-HDL ▲ 5 à 10 %
Triglycérides* ▼ 5 à 30 %
Noms commerciaux et posologie quotidienne
(LipitorMD)
10 à 80 mg
Fluvastatine (LescolMD)
20 à 80 mg
Lovastatine (MevacorMD)
20 à 80 mg
Pravastatine (PravacholMD)
10 à 80 mg
Atorvastatine
Rosuvastatine
(CrestorMD)
Simvastatine (ZocorMD)
5 à 40 mg
10 à 80 mg**
* L’effet des statines
sur les triglycérides
est variable et dépend
de la triglycéridémie
de base.
** L'incidence de
myopathie est
augmentée avec la
dose de 80 mg.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement antihypertenseur
Le traitement de l’hypertension amène
des gains importants, tant en prévention
primaire que secondaire. Une baisse de la
tension artérielle systolique de 10 mmHg
chez l’adulte d’âge moyen amène une diminution de
mortalité par coronaropathie et autre maladie vasculaire de
30 %, en plus d’une baisse de 40 % d’AVC.

Indications : un traitement est recommandé chez le coronarien
lorsque la tension artérielle systolique excède 140 mmHg ou si la
tension artérielle diastolique excède 90 mmHg.

Objectifs : la Société canadienne d’hypertension donne le même
objectif chez les coronariens (140/90). Si un MAPA est utilisé, la
cible au MAPA sera une tension artérielle < 135/85 mmHg diurne
et < 130/80 mmHg sur 24 heures.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement antihypertenseur
Choix thérapeutiques : le niveau de tension artérielle atteint,
plutôt que le type d’agent, est le principal déterminant du
bénéfice cardiovasculaire du traitement de l’hypertension :

Pour les patients avec maladie coronarienne stable, l’IECA
correspond au premier choix le plus raisonnable;

En cas d’intolérance, un BRA peut être utilisé, mais on évite
autant que possible de combiner un IECA avec un BRA en
l’absence de dysfonction ventriculaire gauche;

Si le patient présente de l’angine, une dysfonction ventriculaire
gauche ou un infarctus du myocarde récent, l’ajout d’un BB est
également indiqué;
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement antihypertenseur

En cas de contre-indications aux médicaments de première
ligne ou d’hypertension artérielle toujours mal contrôlée, un
bloqueur calcique peut être utilisé et enfin, si ce n’est pas
suffisant, ajouter un diurétique thiazidique;

Éviter de donner un bloquant calcique non dihydropyridine
(diltiazem ou verapamil) en association avec un BB ou aux
patients avec dysfonction ventriculaire gauche;

Pour les patients avec antécédents d’ICT ou AVC, l’association
d’un IECA avec diurétique thiazidique est recommandée.
On doit considérer la prescription d’un IECA chez tout patient
coronarien ou vasculaire même en l’absence d’hypertension.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement Diabète et maladie coronarienne
Le diabète est un facteur de risque majeur
de maladie coronarienne. Il est de plus très
fréquent de diagnostiquer un diabète lors
d’un événement coronarien ou dans les
mois et les années suivants cet événement.
C’est donc un élément important du suivi.
Le diabète multiplie le risque de maladie coronarienne par
deux à trois fois :

Les patients diabétiques développent une maladie
coronarienne de dix à douze ans plus tôt que les non
diabétiques;

Le pronostic à court et à long terme lors d'un événement
coronarien est beaucoup plus mauvais chez le diabétique.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement Diabète et maladie coronarienne
Traitement du diabète : les objectifs
de contrôle de la glycémie sont les
mêmes que pour tout patient
diabétique, HbA1c ≤ 7 % :

Un objectif de HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez
certains diabétiques de type 2 afin de diminuer le risque de
néphropathie;

On doit tenir compte du risque d'hypoglycémie ainsi que de la
mortalité augmentée chez les patients dont le risque
cardiovasculaire est élevé;

Les thiazolidinediones sont contre-indiquées en présence
d’insuffisance cardiaque. La rosiglitazone, selon certaines
études, pourrait être associée à une augmentation du risque
cardiovasculaire.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement Diabète et maladie coronarienne
Les diabétiques présentant les caractéristiques
suivantes doivent être considérés comme à
risque cardiovasculaire élevé :

Hommes ≥ 45 ans ou femmes ≥ 50 ans;

Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans
avec présence d'au moins un des éléments suivants :

Patient âgé de plus de 30 ans et diabétique depuis plus de 15 ans;

Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne
ou vasculaire cérébrale;

Maladie microvasculaire : néphropathie ou rétinopathie;

Présence de multiples autres facteurs de risque, en particulier,
une histoire familiale de maladie coronarienne ou vasculaire
cérébrale précoce chez un parent du premier degré;

Élévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/L
ou une pression artérielle systolique > 180 mm/Hg.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement Diabète et maladie coronarienne
Les études ont démontré les bénéfices très
importants sur le risque cardiovasculaire, des
traitements hypolipidémiants (statines) et
des antihypertenseurs chez les diabétiques.
Bêtabloqueurs chez les diabétiques :
Ils ont les mêmes bénéfices dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque systolique et lors d’un événement coronarien aigu. Si le
risque d’hypoglycémie est important, favoriser les bêtabloqueurs
sélectifs tels que le bisoprolol ou le métoprolol.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement anti-angineux
Bêtabloqueurs :
en plus de leurs effets anti-angineux, ils ont été
démontrés comme diminuant la mortalité en postinfarctus et en présence d’une fraction d’éjection
abaissée (Carvedilol, Bisoprolol, Métoprolol). Ils sont
donc indiqués dans ces conditions même en
l’absence d’angine.
2,5-10 mg PO die
(β1 sélectif)
50-100 mg PO Bid ou
Métoprolol SR 100 à 200 mg PO die
(β1 sélectif)
Aténolol (Ténormin)
50-100 mg PO die
(β1 sélectif)
Propanolol (Indéral)
20-160 mg PO die
(non sélectif)
Nadolol (Corgard)
40-240 mg PO die
(non sélectif)
Carvédilol (Coreg)
25-50 mg PO die
(β1, β2 et bloqueur alpha)
200-300 mg PO die
(ASI +)
5-10 mg die
(ASI ++)
Bisoprolol (Mococor)
Métoprolol (Lopressor)
Acébutolol (Sectral)
Pindolol (Visken)
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement anti-angineux
Bêtabloqueurs :

Il n’y a pas de préférence pour l’un ou l’autre, on vise une
fréquence cardiaque entre 50 et 60 battements par minute;

Choisir un β1 sélectif en présence d’une
maladie pulmonaire bronchospastique
contrôlée;

Choisir BB avec ASI (activité sympathomimétique intrinsèque) qui contrebalance
l’effet chronotrope (-) si le patient
présente une bradycardie de base;

Au contraire, le nadolol (Corgard) a un
effet chronotrope négatif puissant.
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement anti-angineux
Bêtabloqueurs :
Contre-indications absolues : bradycardie
sévère, bloc AV de haut grade, insuffisance
cardiaque sévère décompensée, asthme non
contrôlé.
Contre-indications relatives : asthme contrôlé, maladie de
Raynaud, dépression sévère. La maladie artérielle périphérique
sévère constitue une contre-indication relative. Chez beaucoup
de patients, le bêtabloqueur n’aggravera pas la claudication.
Si contre-indication ou intolérance aux bêtabloqueurs,
utiliser les bloqueurs calciques *
Diltiazem (Cardizem) CD
120-480 mg PO die
chronotrope (-)
Isopin (Verapamil) SR
120-480 mg PO die
chronotrope (-)
Amlodipine (Norvasc)
5-10 mg PO die
Ø chronotrope (-)
* seule l’amlodipine est démontrée sécuritaire en insuffisance cardiaque
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement anti-angineux
Nitro sublinguinale ou en vaporisateur :

Pour soulagement immédiat de l’angine au besoin :
0,4 mg/dose aux 5 min X 3 au repos, assis ou couché;

La nitroglycérine peut aussi être utilisée en prévention
avant une activité physique (exemple : marche au froid
ou par temps venteux).
LA MALADIE CORONARIENNE
Traitement
Traitement anti-angineux
Si l’angor n’est pas contrôlé
Ajout d’un nitrate à longue action
Nitro transdermique
(Nitrodur)
Isosobide mononitrate
(Imdur)
ou
0,2-0,8 mg
12 h/24 (le jour)
30-240 mg
PO die
Pour éviter la tolérance aux nitrates,
une période de 12 h par jour sans
nitrate doit être respectée. L’emploi
concomitant de sildenafil (Viagra),
vardenafil (Levitra) ou tadalafil
(Cialis) est contre-indiqué.
Ajout d’un bloqueur calcique
dihydropyridine
Amlodipine
(Norvasc)
5-10 mg
PO die
Nifedipine
(Adalat XL)
5-10 mg
PO die
On ne doit pas utiliser le
nifedipine à courte action, car
elle peut causer une
tachycardie réflexe (risque
d’ischémie).
LA MALADIE CORONARIENNE
Conclusion
1.
Dans les vingt dernières années, il y a eu une amélioration
spectaculaire de la mortalité, du pronostic et de la qualité
de vie chez les patients souffrant de maladie
coronarienne;
2.
Ces changements sont secondaires autant à la prise en
charge
chirurgicale,
médicamenteuse,
que
nonmédicamenteuse de la maladie;
3.
Tout coronarien devrait avoir une prise en charge
optimale comprenant un traitement médicamenteux, une
prise en charge des habitudes de vie, un suivi et une
investigation appropriée à sa condition.