La formation SAMS

Formation SAMS
LA FORMATION SAMS
présente
l’Anatomie
Terminologie médicale
28/04/2013
© Propriété collective de l’afpa
réalisée avec la contribution de Marie Dequeker, afpa Marseille St Jérôme
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Formation SAMS
La consultation médicale
L’examen clinique
28/04/2013
© Propriété collective de l’afpa réalisée avec la contribution de Marie Dequeker, afpa Marseille St Jérôme
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SOMMAIRE
1.- Introduction
2.- Le début de la consultation médicale
3.- L’examen clinique
3.1.- L’interrogatoire
3.2.- L’examen physique
3.2.1.- L’inspection
3.2.2.- La palpation
3.2.3.- La percussion
3.2.4.- L’auscultation
4.- La fin de la consultation médicale
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1.- Introduction
Que cela soit chez le médecin généraliste ou chez le spécialiste,
une consultation médicale (étude clinique) comprend trois temps :
• l’interrogatoire du malade et de son entourage (selon l’âge ou
l’état du sujet)
• l’examen physique des différents appareils ou organes
• la prescription et la fin de consultation
A l’hôpital, au service des Urgences ou dans un service de
spécialité, l’étude clinique comprendra uniquement les deux
premières étapes.
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2.- Au début de la consultation
En libéral, le médecin (généraliste ou spécialiste) vient à la rencontre du patient
dans la salle d’attente et l’invite à entrer dans son cabinet médical.
Si le médecin est équipé d’un logiciel médical permettant l’informatisation du dossier
médical (DMP = dossier médical personnel*), il va demander au patient la carte
vitale pour accéder à l’identité du patient et son numéro de sécurité sociale.
Si le patient est déjà connu, le logiciel médical va permettre au médecin d’accéder
au dossier informatisé du patient où les antécédents, le motif de la dernière
consultation, les examens et le traitement prescrits sont notés (traçabilité du patient).
* Le Dossier Médical Personnel (DMP) est un dossier médical informatisé,
accessible via Internet.
Il permet aux professionnels de santé qui prennent en charge le patient de partager
les informations de santé utiles à la coordination des soins du patient.
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3.- L’examen clinique
 L’examen clinique (ou étude clinique) est réalisé par le médecin
au cours d’une visite, au lit du malade ou lors d’une consultation.
 C’est la première étape du diagnostic. Cet examen comprend
classiquement deux étapes : une anamnèse qui permet, par
l'interrogatoire, de retracer l'histoire de la maladie, puis un examen
physique à la recherche de signes physiques. Parfois, des
examens médicaux complémentaires sont nécessaires si les deux
étapes précédentes ne suffisent pas à l'établissement du diagnostic.
 Le diagnostic est l’acte par lequel le médecin peut déterminer
si le sujet qui vient le consulter est malade ou non, grâce aux
signes ou symptômes qu’il découvre d’abord au cours de
l’examen clinique.
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Pour une pathologie donnée, les symptômes sont multiples.
 syndrome (ensemble de plusieurs signes, de plusieurs symptômes, qui
caractérisent une maladie (ex : syndrome méningé : raideur de nuque, céphalées,
vomissements, photophobie).
Compte-tenu des signes découverts, le médecin doit déterminer la cause de la
maladie (diagnostic étiologique) :
étiologie : étude de la cause de la maladie
(étio : cause / logie : science).
Très fréquemment, les signes recueillis lors de l’examen clinique sont
suffisamment évocateurs pour que le médecin établisse un diagnostic qui lui
permet d’appliquer un traitement (ex : diagnostic de la varicelle, de la rougeole,
d’une bronchite, d’une otite…).
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Lorsque le médecin est sûr de la maladie de son patient, il pose
alors un diagnostic de certitude.
Le médecin choisit alors le traitement le plus efficace pour guérir
le malade ou lui assurer une meilleure qualité de vie quand la
guérison ne peut être envisagée.
Si le médecin ne peut poser de diagnostic de certitude, il va
compléter son étude par des examens complémentaires.
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Les différentes étapes de la consultation médicale
Une consultation médicale (étude clinique) se déroule
toujours de la même manière et comprend deux temps :
• L’interrogatoire du malade ou de son entourage selon l’âge ou
l’état du sujet,
• L’examen physique des différents appareils ou organes.
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3.1.- l’interrogatoire
C’est la première étape d'une consultation qui consiste à recueillir le motif de la
consultation.
Il va déjà permettre au médecin d’orienter son diagnostic par la technique du
questionnement (discussion avec le médecin) :
Recherche
des informations générales concernant le patient :
état-civil,
 situation familiale,
 situation professionnelle,
 mode de vie,
 consommations diverses,…
 appréciation de la personnalité du malade).

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 Recherche des antécédents (ATCD) personnels depuis la
naissance du patient jusqu’au jour de l’examen clinique :
• maladies antérieures médicales et chirurgicales,
• accidents,
• les traitements anciens et actuels,
• les grossesses et leur déroulement…
 Recherche des antécédents familiaux :
• maladies congénitales,
• maladies héréditaires,
• état de santé des ascendants, des collatéraux, des descendants
et même du conjoint selon les cas.
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L’histoire de la maladie (HDM) (l’historique de la plainte actuelle du
patient), avec les résultats des différentes explorations déjà faites et les
traitements entrepris, associée aux antécédents médicaux, personnels et
familiaux, s’appelle l’anamnèse : (du grec : ana : remontée, mnésis :
souvenir) = remontée du souvenir.
L’anamnèse permet de connaître les antécédents du patient, les
symptômes ressentis, l'ancienneté de la maladie et son évolution, les
traitements déjà suivis, les attentes du patient…
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Certains signes relatés sont des signes subjectifs, c'est-à-dire
ressentis par le patient mais non contrôlables par l’entourage :
nausées, fatigue (asthénie), douleurs, …
D’autres sont des signes objectifs, vérifiables et constatables à
l’examen : rougeur passagère de la peau (érythème), amaigrissement,
difficulté respiratoire (dyspnée), troubles de la marche…
Le médecin va ensuite vérifier ou rechercher la présence de signes
physiques par l’examen physique.
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1.2.- l’examen physique
L’examen physique des différents organes accessibles à l’inspection, la palpation,
la percussion et/ou l’auscultation va permettre au médecin de découvrir des
anomalies éventuelles ou signes.
Le médecin va utiliser uniquement ses sens sans ou avec l’aide de matériels.
L'examen physique, avec l'interrogatoire, est la base de tout examen de santé, il peut
être réalisé au cabinet ou au lit du patient. C'est un temps indispensable,
permettant un contact entre le clinicien et son patient. Il est pourtant de plus en
plus délaissé dans la médecine moderne, remplacé par des examens complémentaires. Les sens du médecin étant remplacé par la technologie.
L’examen physique doit être systématique et aussi complet que possible, orienté par
le motif de consultation, les symptômes signalés par le patient et retrouvés lors de
l'anamnèse. Il permet, en retrouvant ou pas certains signes cliniques, d'apporter
des preuves pour appuyer une hypothèse diagnostique.
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Les matériels d’aide au diagnostic : (cliquez sur les liens hypertextes)
• Abaisse-langue
• diapason
• lampe diagnostic
• marteau Babinski
• otoscope
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• Spiromètre
• Stéthoscope
• tensiomètre manuel
• Thermomètre
• toise
• pèse-personne…
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L’examen physique des différents organes accessible à :
* l’inspection,
* la palpation,
* la percussion
* et/ou l’auscultation
va permettre au médecin de découvrir des anomalies éventuelles
ou signes.
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1.- L’INSPECTION
par la vue
le médecin observe le patient, il va constater l'état général du patient,
par exemple : une maigreur, une obésité, une éruption cutanée, une
pâleur, …
• à la prise de la tension artérielle : hypertension,
hypotension) avec un tensiomètre,
• contrôle du poids
• contrôle de la température corporelle à l’aide d’un thermomètre
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2.- LA PALPATION
 par le toucher :
 Le médecin apprécie la souplesse ou la contracture de la paroi
abdominale,
 Recherche :
• des points douloureux (ex : point appendiculaire),
• des hypertrophies (ex : nodule au niveau du sein, d’un gros
foie, d’une grosse rate).
• des aires ganglionnaires
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3.- LA PERCUSSION
(réalisée en frappant avec les doigts sur une
région du corps ou avec un marteau à réflexes
dit marteau de Babinski.
Recherche de bruits anormaux à la percussion (matité, tympanisme)
La percussion des tendons des muscles permet d’étudier :
les réflexes ostéo-tendineux (ROT)
ex : réflexes rotuliens, achilléens qui peuvent être normaux, absents
(aréflexie), lents (hyporéflexie), vifs (hyperréflexie = hyperréflexivité).
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4.- l’auscultation
à l’oreille ou à l’aide d’un stéthoscope
Le médecin écoute les bruits de l’organisme (au niveau du thorax,
l’auscultation des poumons révèle :
 soit des bruits normaux (murmure vésiculaire) ;
 soit des bruits anormaux (ex : râles pulmonaires) ;
L’auscultation du cœur permet de découvrir des bruits anormaux tels
que des souffles cardiaques, des modifications du rythme cardiaque
(tachycardie, bradycardie, arythmie).
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QUIZZ
 Indiquez parmi les régions et organes suivants :
Cœur, os, poumons, tendon, abdomen, thorax, aires ganglionnaires
• celles ou ceux qui peuvent être auscultés :
Cœur, poumons, thorax
• celles ou ceux qui peuvent être palpés :
Abdomen, aires ganglionnaires
• celles ou ceux qui peuvent être percutés :
Os, tendon
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Un examen clinique complet comporte l’examen médical de tous
les appareils :
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cardiovasculaire,
respiratoire,
digestif,
urogénital,
locomoteur,
système nerveux,
organes des sens
…
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Les signes présentés par le malade peuvent être classés en trois
catégories :
Les signes généraux : ex :
• la fièvre (pyrexie),
• la fatigue (asthénie),
• la perte de l’appétit (anorexie)…
Les signes fonctionnels : ex :
• la toux, l’expectoration, la dyspnée évoquant une pathologie
respiratoire,
• les douleurs abdominales, la dysphagie, la dyspepsie, les
vomissements, … évoquant une pathologie digestive.
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Les signes physiques :
observés lors de l’examen physique : ex :
• troubles du rythme cardiaque (bradycardie, tachycardie)
• ou du rythme respiratoire (bradypnée, polypnée) ;
• douleurs provoquées par un geste précis du médecin : par la
pression (point vésiculaire, point appendiculaire) ou par la
mobilisation d’une articulation, par exemple.
L’étude des signes est la sémiologie (ou séméiologie).
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Si l’examen clinique ne suffit pas, le médecin va
demander des examens paracliniques (ou examens
complémentaires)* qui peuvent l’aider à poser le
diagnostic.
* Les examens paracliniques seront développés au chapitre suivant.
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4.- A la fin de la consultation
Après l’examen clinique du patient, à partir du diagnostic, le médecin
peut faire une prescription, qui peut être médicamenteuse, l'orientation
vers un spécialiste, séances de kinésithérapie, soins infirmiers... Il peut
également effectuer lui-même des soins (injection, suture, pansement).
A la fin de la consultation, le médecin va rendre la carte vitale au
patient et va lui demander le règlement de la consultation : 23 € pour le
prix d’une consultation chez le généraliste (prix en cours en 2013).
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Je vous remercie de votre attention
Votre formatrice
Cette séquence théorique est maintenant terminée !
Veuillez passer à la MISE EN APPLICATION
pour la mise en pratique de vos nouvelles connaissances !
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réalisée avec la contribution de Marie Dequeker, afpa Marseille St Jérôme
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