power point - Collège des Économistes de la Santé

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013


LFSS 2008, Loi du 29
décembre 2011, LFSS
2012
Décret n°2012-1116
du 2 octobre 2012
(article R.161-71-1 du
Code de la sécurité
sociale)
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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

Constitue le cadre proposé par la
HAS en matière d’évaluation
économique dans le contexte des
missions qui lui sont imparties
Il vise à garantir la rigueur, la
transparence et l’homogénéité
méthodologique des évaluations
réalisées
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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La HAS a souhaité que ce guide méthodologique
s’inscrive dans un processus vivant
d’amélioration et d’appropriation par les acteurs
 La première version du guide méthodologique
sur l’évaluation économique à la HAS sera
actualisée autant que de besoin
 Un travail est en cours en ce sens

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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
L’ensemble des problématiques posées par la
réalisation d’une étude d’évaluation économique :
› perspective
› population d’analyse,
› comparateurs,
› horizon temporel et actualisation
› qualité des données, mesure des résultats et des coûts
› modélisation, gestion de l’incertitude,
› présentation des conclusions de l’évaluation et de ses
limites
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Une perspective collective limitée aux coûts
directs (sauf cas particulier)
 Une évaluation des coûts fondée sur l’analyse
des coûts de production
 La référence aux coûts directs médicaux et non
médicaux est volontairement écartée
 3 étapes : identification des ressources
entrant dans le processus de production,
mesure et valorisation

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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

Sont considérées toutes les ressources qui entrent dans le
processus de production des interventions étudiées et qui
sont susceptibles de varier entre les interventions
comparées
Sont ainsi inclues des ressources telles que :
› transport
› soins aux personnes âgées en institution
› organisation d’un programme de santé publique
› dispositif de compensation du handicap
› temps des aidants, temps consacré à l’intervention par les
bénéficiaires
› modification de l’habitat ou des habitudes alimentaires…
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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

Les volumes de ressources entrant dans la production
des interventions sont renseignés pour la France, de
préférence à partir de publications ou d’études ad hoc, en
choisissant en priorité les données issues de la pratique
courante : études observationnelles prospectives, bases de
données, fichiers patients
Le recours à des données de coûts recueillies dans le cadre
d’un essai contrôlé randomisé doit être justifié et
généralement complété car de telles données couvrent
rarement l’éventail complet des coûts associés à une
intervention de santé
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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

Dans la mesure du possible, la valorisation doit être effectuée
à partir de données de coût de production
En l’absence de données sur le coût de production, les tarifs
représentent a priori une base de valorisation acceptable
mais
› les dépenses en sus des tarifs sont incluses dans l’analyse de référence
(perspective tous financeurs)
› les écarts entre le tarif et le prix réel sont documentés et font l’objet
d’une analyse de sensibilité

Les ressources ne disposant pas d'un tarif sont valorisées au
prix courant moyen s’il est observable
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Lorsque des coûts indirects ont été identifiés ces
coûts peuvent faire l’objet d’une analyse
complémentaire
 En cas de valorisation des coûts indirects, le choix
de la méthode de valorisation est laissé à
l’appréciation de l’auteur de l’étude mais sera
argumenté

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Fiche technique 3.4. Bases de données
mobilisables pour la mesure des ressources
consommées
 Fiche technique 3.5. Sources d’informations pour
la valorisation des ressources

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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



L’évaluation économique en santé reste un champ d’étude et
de recherche
Les pratiques des acteurs impliqués en matière d’évaluation
des coûts sont variables, contraintes par les possibilités
offertes par les systèmes d’information existants ainsi que
par leur conditions d’accès
Cette variabilité se traduit par un niveau d’incertitude
parfois important sur les résultats produits
Cette incertitude n’est que partiellement levée par les
analyses de sensibilité sur les paramètres pris en compte
dans l’évaluation
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Le guide méthodologique s’il propose des
éléments de cadrage ne répond pas à toutes les
questions pratiques en matière d’évaluation des
coûts
 Il n’existe pas en France de base de données
unique et partagée recensant les paramètres
nécessaires pour l’évaluation des coûts

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Australie
 UK
 Canada
 Pays-Bas
 Etc.

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
ont donc proposé, en première étape, la mise en
place d’un :
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Réunir les principaux acteurs impliqués dans la
réalisation pratique des évaluations économiques
 Examiner conjointement l’ensemble des ressources
mobilisées par les productions en santé
 Discuter ensemble des difficultés rencontrées et
proposer des solutions pratiques

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

Par la
perspective
privilégiée
(HAS)
Par la liste des
ressources
considérées
› Cadre général
de la CSBM
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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
Faire émerger un premier consensus (si possible!)
sur :
› Sources et méthode de valorisation des principaux postes
de coûts lors des évaluations économiques en santé
› Dans la perspective collective retenue par l’HAS et,
éventuellement, dans la perspective de l’Assurance
maladie
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Le texte des échanges sera retranscrit (enregistrement et
notes. merci Laura et Louise…!)
 Un document synthétisant ces derniers sera produit
 Soumis à tous les participants pour relecture
 Ce document sera communiqué à l’HAS (A moyen terme,
actualisation du guide méthodologique)
 Publié au minimum sur les sites du CES et de la SFES
 D’autres actions sont envisageables relatives par exemple à la
production systématique et à la mise à jour des données
nécessaires (à long terme: établissement d’une base de
référence de coûts unitaires en France ?)

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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9H30-10H00 Accueil des participants
 10H00-10H15 Introduction
 10H15-10H30 Modalités de travail
 10H30-12H30 Examen des postes de coûts ambulatoires
 12H30-13H30 Déjeuner
 13H30-16H30 Examen des coûts hospitaliers, coûts indirects,
coûts de la maladie, questions générales (indices de prix,
etc.)
 16H30-17H00 Conclusions, modalités de restitution

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Sur chaque sujet à traiter : exposé non exhaustif
de quelques difficultés et solutions possibles
 Prise de parole de chacun
 Synthèse

Evitez les chevauchements dans
les prises de parole
 Respectez le temps imparti

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Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Une tarification de plus en plus complexe
› Majorations diverses de la consultation (cumul possible)
Les règles tarifaires variables selon le profil des patients (âge,
statut, lieu géographique, etc.)
 Les anomalies tarifaires (par exemple non respect du principe
de non cumul d'un acte de consultation et d'un acte
technique)
 Les dépassements d’honoraires
 Une rémunération des médecins qui n’est plus aujourd’hui
exclusivement liée aux actes (forfaits multiples, CAPI, etc.)
 Une situation constamment évolutive

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
25
Année 2011
Coût moyen annuel du montant présenté au remboursement d'une consultation médicale selon les
spécialités médicales
PFS_SPE_LIB
Moyenne
Ecart-type
MEDECINE GENERALE
25,43 €
6,86 €
Calcul rapportant la dépense en Médecine générale pour
les consultations au nombre de consultations en volume
Ne prend pas en compte les forfaits, la rémunération à la
performance, etc.
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Ne prendre en compte que le tarif conventionnel de base
(C,V)
 Evaluer un tarif moyen présenté au remboursement (incluant
majorations et dépassements liés à la consultation) ?
 Evaluer un coût moyen de l’activité en médecine générale
rapporté au volume d’actes ?
 Autres?
 Quelles sources ? EGB ?

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Mêmes type de difficultés (y compris CAPI étendus à
certaines spécialités)
 Compliquées par les modalités de tarification
spécifiques pour certaines spécialités

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Année 2011 (source EGB)
Coût moyen annuel du montant présenté au remboursement d'une consultation médicale selon les spécialités médicales
PFS_SPE_LIB
Moyenne
Ecart-type
ANESTHESIOLOGIE - REANIMATION CHIRURGICALE
35,93 €
10,58 €
CHIRURGIE GENERALE
46,80 €
19,70 €
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE
43,00 €
12,22 €
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE
46,93 €
16,56 €
CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
50,97 €
18,35 €
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
CHIRURGIE UROLOGIQUE
CHIRURGIE VASCULAIRE
CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE
ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISMES
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE
GYNECOLOGIE MEDICALE
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE MEDICALE
MEDECINE INTERNE
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
NEPHROLOGIE
NEUROCHIRURGIE
NEUROLOGIE
OPHTALMOLOGIE
OTO RHINO-LARYNGOLOGIE
PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
PEDIATRIE
PNEUMOLOGIE
PSYCHIATRIE GENERALE
RHUMATOLOGIE
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
44,84 €
49,74 €
47,41 €
44,63 €
36,62 €
43,29 €
41,05 €
37,16 €
42,82 €
41,10 €
45,23 €
43,24 €
33,48 €
57,27 €
52,36 €
38,14 €
41,27 €
44,10 €
34,04 €
33,82 €
48,23 €
40,60 €
16,25 €
18,98 €
16,65 €
16,52 €
12,33 €
16,09 €
13,87 €
14,90 €
16,90 €
14,54 €
28,83 €
20,14 €
13,66 €
23,11 €
17,68 €
12,65 €
14,34 €
13,70 €
13,02 €
13,25 €
17,59 €
15,78 €
31






Ne prendre en compte que le tarif conventionnel de
base pour chaque spécialité
Evaluer un tarif moyen présenté au remboursement
(incluant majorations et dépassements liés à la
consultation) par spécialité ?
Evaluer un coût moyen de l’activité rapporté au
volume de consultation par spécialité ?
Comment gérer les cumuls actes-consultations ?
Autres?
Quelles sources ?
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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


Les consultations externes font
l’objet d’une tarification
particulière…
Leur valorisation suppose donc de
connaître le niveau de formation
du médecin en charge de l’acte
Un raisonnement en coûts de
production supposerait de
connaître les coûts de revient (et
donc l’ampleur des déficits
fréquemment évoqués par les
établissements)
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Le coût présenté au remboursement figure
désormais dans les bases de l’AM, des valeurs
moyennes pourraient être produites…
 Analyse disponible sur échantillon
d’établissements hospitaliers ??

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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

Une base tarifaire : la CCAM
Complexité majeure de la tarification
› Exemple : Pour l’association d'actes techniques, le médecin code les
actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code
correspondant à la règle d'association devant être appliquée.
› Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et
un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs
est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur
› Le cumul des actes avec la consultation est interdit sauf dans certains cas
(exemple l’ECG)



Les modificateurs : urgences, âge du patient, intervention chirurgicale
itérative, etc.
Les dépassements…
Mais aussi
› Quid des actes côtés par assimilation ? Quelle référence ?
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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Négliger tous les éléments de la tarification pour
ne retenir que la tarification CCAM
 Estimer les coûts moyens présentés au
remboursement pour les différents actes (base
SNIIRAM compte tenu des fréquences de
certains actes)
 Autre solution ?

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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



Base CCAM
Complexité des modificateurs spécifiques à la radiologie
Certains examens (Scanner, IRM notamment) comportent,
outre le tarif de l’acte, un forfait technique. L’assurance
maladie applique pour le paiement des forfaits
techniques un barème qui dépend du lieu géographique,
de l’âge du matériel, de sa puissance et du nombre d’actes
réalisé par an…
Pour les scintigraphies et TEP, les forfaits correspondant
incluent la fourniture des radiopharmaceutiques. Certains de
ces produits ont des prix qui dépassent très largement les
tarifs (déficit) quelle valorisation ?
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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



Valorisation des actes Scanner et IRM sans prendre en
compte le forfait réduit ?
Calcul d’un coût moyen pondéré dans les bases de l ’AM ?
Pour les scintigraphies et TEP, prise en compte de la
tarification seulement ?
Prise en compte des prix réels des radiopharmaceutiques ?
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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
Base la TNB mais :
› Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon sanguin dans
›
›
›
›
›
les conditions prévues
Forfait de prise en charge pré-analytique du patient
Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon en vue d’un
examen bactériologique, mycologique et parasitologique
Suppléments pour actes de biologie médicale effectués en urgence,
en dehors des périodes ouvrables
Supplément pour actes de biologie effectués sur les patients
hospitalisés en établissement de soins privés
Des tarifs de prélèvement qui varient selon la qualification du
professionnel en charge du prélèvement (biologiste, technicien de
laboratoire, infirmière)
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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


Idem précédemment
Fixer une règle tarifaire simplificatrice arbitraire
Calculer les coûts à partir des montants remboursés dans les
bases de l’AM (calcul complexe car nécessitant de répartir
certains coûts sur des prélèvements à visée multiple voire sur
des patients faisant l’objet de prélèvements multiples…)
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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
Pour les infirmières, mêmes type de problème que pour les médecins
›
Base NGAP
› Des majorations complexes (MAU acte unique (si deux actes plus de MAU!!), MCI
coordination infirmière (ne s’appliquent qu’à certains actes et à certains patients de
soins palliatifs)
› Des forfaits complémentaires (démarche de soins pour patient dépendant, etc.)
› Des prestations au temps passé (Séance hebdomadaire de surveillance clinique
infirmière et de prévention)

Pour les masseurs-kinésithérapeutes
›
Des cotations variant selon le lieu de réalisation des prestations (La cotation des actes
pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un
établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autre que ceux qui
donnent lieu à application de la lettre clé AMK est affectée d'un coefficient égal à 0,80)
› Des cotations concernant des actes réalisés auprès de groupes de patients…

Idem pour podologues, sage-femmes, orthoptistes, orthophonistes…
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
41
Diététiciennes, ergothérapeutes, psychologues,…
 « Les ressources ne disposant pas d'un tarif sont
valorisées au prix courant moyen s’il est
observable, ou par une autre méthode à
préciser… »
 Quelle autre méthode ? Quelle validité ?

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
42

Selon le guide méthodologique HAS :
› « Les dispositifs médicaux et médicaments sont le plus souvent
valorisés à partir de leur tarif, à l’exception des cas où le tarif ne
représente pas la totalité des dépenses supportées par les différents
financeurs :
 les génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité
peuvent être commercialisés à un prix librement déterminé par le
fabricant. Ils sont valorisés à leur prix de vente moyen, qui résulte de la
pondération des prix de vente TTC par les quantités réelles
correspondantes
 les médicaments non remboursables ou les dispositifs facturés au-delà du
tarif sont valorisés au prix effectivement payé »
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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
La question générale du prix facial…

Le problème de la facturation des médicaments rétrocédés
(un modèle de complexité tarifaire… calcul des prix de
cession au public)
Les médicaments en ATU: sont pris en charge par l’Assurance
maladie à prix libre à 100 % pendant la durée de validité.
Dans certains cas, ils peuvent être vendus au public par les
pharmacies hospitalières dûment autorisées (rétrocession).
(Les autres médicaments sous ATU sont pris en charge par
une dotation spécifique au titre des Missions Enseignement,
Recherche, Référence et Innovation (MERRI))

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
44

Sans doute aucune pour la question du prix
facial…

Pour les autres (rétrocession) utilisation de bases
de données d’établissement (AP-HP?) ? de bases
de données privées ?
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
45

La tarification des transports sanitaires par transport assis
professionnalisé (VSL ou Taxi conventionné) ou ambulance comporte :
›
un forfait : forfait départemental ou forfait agglomération ou forfait « prise en
charge », selon le lieu du siège de l'entreprise de transports sanitaire et le type de
transport
› un tarif kilométrique, applicable à la distance parcourue en charge du lieu de départ au
lieu d'arrivée, dès le 1er km parcouru dans le cas de la facturation de la prise en charge
ou déduction faite des 3 premiers km inclus dans le forfait départemental et dans le
forfait agglomération
› Il existe différents suppléments de tarification, majorations, cas particuliers (frais de
péage, etc.)
› Les règles de conventionnement des taxis varient d’une caisse à l’autre


Les frais de transport en véhicule personnel sont remboursés à 65 % sur
la base du tarif des indemnités kilométriques en vigueur, variables selon
la catégorie du véhicule et la distance parcourue
Les frais de transport en commun peuvent être remboursés
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
46
Complexité des estimations de valeurs
moyennes…
 ???

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
47






La LPPR fixe la base tarifaire de remboursement
Si certains dispositifs médicaux ont un prix limite de vente fixé par
convention ou par le CEPS, d’autres (la plupart) n’en ont pas et leur prix
est donc libre
Certains produits sont pris en charge dans le cadre de forfaits
Des frais de livraison peuvent être facturés
Les sources de données pour les prix réels pratiqués sont essentiellement
des sources privées
Les prestations (pompe à insuline, PPC, etc.) font l’objet de forfaits par
unité de temps conditionnés par un ensemble de règles complexes (suivi
d’observance, etc.)
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
48






La LPPR fixe la base tarifaire de remboursement
Si certains dispositifs médicaux ont un prix limite de vente fixé par
convention ou par le CEPS, d’autres (la plupart) n’en ont pas et leur prix
est donc libre
Certains produits sont pris en charge dans le cadre de forfaits
Des frais de livraison peuvent être facturés
Les sources de données pour les prix réels pratiqués sont essentiellement
des sources privées
Les prestations (pompe à insuline, PPC, etc.) font l’objet de forfaits par
unité de temps conditionnés par un ensemble de règles complexes (suivi
d’observance, etc.)
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
49
 Elles passent sans doute par l’exploitation des
données de l’AM
 Celle-ci est parfois complexe et la production
de coûts moyens rendue difficile…
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
50

Exemple : la dialyse à domicile… pour laquelle il
semble exister des modes de prise en charge
disparates…
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
51
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013

Les types de coûts
› Coût des hospitalisations
› Coût du passage aux urgences
› Les transports type SMUR

Les sources de données disponibles pour la valorisation
› Les coûts de production (ENCC PMSI)
› Les tarifs (GHS) + Tarifs des suppléments journaliers (réanimation, soins
intensifs, néonatalogie, surveillance continue)
› Les tarifs médico-administratifs
› Les analyses comptables
 GACAH : Groupe d’amélioration de la comptabilité analytique hospitalière.
http://www.fhf.fr/Informations-Hospitalieres/Dossiers/AchatsFinances/comptabiliteanalytique/GACAH-2009
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
54
« Les coûts hospitaliers sont valorisés au plus près du coût de
production des séjours ».
 « Dans le calcul du coût de production, la valorisation est
réalisée à partir des données par GHM (Groupe homogène de
malades) de l’Étude nationale de coûts à méthodologie
commune (ENCC) ou en ayant recours aux études de microcosting ».
 « Les coûts de production issus de l’ENCC représentent des coûts
moyens, masquant de fortes variations entre établissements ; ils
reposent par ailleurs sur des conventions comptables dont
certaines sont assez peu détaillées. Les coûts de production issus
de l’ENCC ne représentent donc pas exactement le coût de
production réel d’un établissement hospitalier et, dans l’analyse,
une attention particulière doit être portée à l’incertitude
entourant ces données ».
55

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
« Lorsque les données de l’ENCC ne reflètent pas les
caractéristiques d’un séjour lié à une intervention
évaluée, toute modification apportée aux composantes
du coût moyen issu de l’ENCC doit être explicite et
argumentée ».
 « Il pourrait s’agir par exemple de l’évaluation de deux
interventions chirurgicales entre lesquelles seule une
différence de durée de séjour serait observée et valorisée
; le coût du séjour dans l’ENCC pourrait être décomposé
pour que seuls les jours d’hospitalisation différentiels
(hors chirurgie) puissent être pris en compte ».

Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
56

Lorsque le recours à l’ENCC n’est pas possible et si le
coût de l’intervention est valorisé à partir du tarif d’un
GHS (Groupe homogène de séjours) ou d’un forfait
(prélèvements d’organes, etc.), toutes les ressources non
comprises dans le tarif et susceptibles de varier entre les
interventions sont valorisées en plus de celui-ci :
› honoraires médicaux lorsque la tarification de l’hospitalisation
privée est utilisée ;
› médicaments et dispositifs médicaux financés hors GHS ;
› dépassements d’honoraires ;
› missions d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation.
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
57

« Quelle que soit la nature des données utilisées
(valorisation du coût moyen par GHM à partir de l’ENCC ou
par GHS à travers les tarifs), l’analyse de référence
privilégie la valorisation la plus proche possible de l’activité
réelle » :
› lorsque l’évaluation porte sur une intervention susceptible d’être réalisée et
financée à travers plusieurs GHM (ou GHS), le coût est valorisé en tenant
compte de la répartition de l’intervention considérée ou du diagnostic
principal entre les GHM (ou GHS) constatée dans le PMSI ;
› il est préférable de pondérer les tarifs du secteur public et du secteur privé
(honoraires inclus) selon la répartition de l’activité constatée dans le PMSI
pour l’intervention considérée.
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
58

L’approche par l’ENCC
› L’identification des séjours repose parfois sur le seul intitulé des GHS,
›
›
›
›
›
›
›
sur le mix des séjours ayant un diagnostic principal, sur le mix des
séjours comportant un diagnostic donné, etc…
Les coûts peuvent ou non être pondérés entre secteur public et privé
Les coûts peuvent ou non être ajustés sur les durées de séjour
effectivement observées
Le décalage temporel de l’ENC
Les évolution des classifications au cours du temps
Les effectifs de l’ENC sont parfois extrêmement faibles (voire nuls en
secteur privé) d’où une grande incertitude sur les résultats produits
La variabilité des données de base entre établissements
Les coûts de production s’écartent parfois notablement des tarifs
Les coûts unitaires dans l’évaluation économique-Atelier du 13/02/2013
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
L’approche par les tarifs par GHS
› Mêmes remarques que précédemment sur les questions
›
›
›
›
d’identification
La nécessité de prise en compte des BH et BB des séjours,
La nécessité de prise en compte de l’ensemble des composantes
tarifaires (forfaits multiples, produits en sus, etc.) y compris les
coefficients géographiques
Surtout, l’absence de prise en compte des enveloppes MERRI, MIGAC,
etc. conduit à une sous-estimation importante des coûts hospitaliers
Les tarifs ne sont pas décomposables, pas de possibilité de modifier
les composantes
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
Les tarifs médico-administratifs
› Avatars du passé
› Non remontés par certains établissements
› Mais utilisés pour la tarification des séjours aux
personnes non –couvertes par l’AM et pour le calcul
des tickets modérateurs des hospitalisations (!!!) quid
dans la perspective de l’Assurance maladie ?
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Un choix qui peut sembler crucial compte-tenu
du poids des dépenses hospitalières dans
nombre de cas
 Pour autant les écarts observés entre les
approches ENC et Tarif/GHS ne sont pas toujours
importants

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La question des coûts de production hospitaliers pour
certaines de ces activités est traitée par un autre groupe de
travail
 Néanmoins, on peut s’interroger sur les modes de
valorisation à retenir pour les passages aux urgences ou
l’activité SMUR
 Les données de référence étaient jusqu’à présent les
données de la FHF et le rapport du GACAH mais ces données
datent de 2009…
 Comment faire ?

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
Pour le SSR
› Une nouvelle classification en GME (groupes médico-économiques) 684 GME
identifiés
› Cette classification se base sur le séjour du patient pour l’hospitalisation
complète et sur la journée pour l’hospitalisation partielle (sans nuitée)
› L’ENC produit des coûts moyens journaliers pour les prises en charge en
hospitalisation complète ou partielle

Pour l’HAD,
› Les valeurs nationales de l’ENC sont présentées par GHPC, par association
Mode de Prise en Charge Principal x Mode de Prise en Charge Associé, par
Mode de Prise en Charge Principal, par type d’établissement…
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Des problèmes similaires à ceux du MCO en ce
qui concerne les tailles d’échantillon de l’ENC, les
changements de classification, etc.
 Les approches par les tarifs semblent impossibles
(une partie des établissements concernés restent
sous DAF)

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Faire au mieux à partir des ENC disponibles ?
 Autre ?

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Pas (encore) d’ENC mais des études
économiques sur échantillons d’établissements
(assez larges)
 Ces études ne permettent pas de déterminer des
coûts par séjour mais uniquement des coûts
complets moyens par unités d'œuvre
 Mode de valorisation à retenir reste assez
obscur…

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
Exclues du champ de l’atelier mais peut-être à tort :
› Les EHPAD
› Les CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en
Addictologie) qui remplacent les centres spécialisés de soins aux
toxicomanes (CSST) et les centres de cure ambulatoire en alcoologie
(CCAA) (actuel code FINESS 162) qui peuvent avoir une activité en
hébergement et un financement par dotation…
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 Ces ressources sont importantes à prendre en compte dans
une évaluation économique adoptant une perspective
collective. La HAS les analyse comme constitutives des coûts
directs en tant que facteurs de production à part entière...
 Confusion partielle avec les coûts indirects et la question des
pertes de production
 Finalement très rarement valorisé en tant que tel
 Quelles modalités de valorisation ?
› Pertes de revenus effective du fait de l’arrêt de travail ?

Dans une perspective AM : les indemnités journalières ???
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Les choses sont un peu plus claires mais…
 Où trouver les valeurs de référence permettant
de valoriser l’activité correspondante par
assimilation avec une activité professionnelle
équivalente et au prix du marché ?

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En cas de valorisation des coûts indirects, le choix de la
méthode de valorisation est laissé à l’appréciation de
l’auteur de l’étude mais sera argumenté.
 Par exemple, la méthode du capital humain, qui consiste à
valoriser la perte de potentiel productif, et la méthode
des coûts de friction, qui ne considère que la perte de
production engendrée par l’absence d’un employé durant la
période nécessaire à l’organisation pour le remplacer et
retrouver le niveau de productivité initial.

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Une question de fond : compatibilité de l’approche
dans le cadre de l’économie du bien-être et de la
prise en compte de fonctions d’utilité collective ?
 La mise en œuvre est simple, quand on a déterminé
la variable reflétant la perte de productivité mais
quelle devrait être cette variable : PIB par tête ? PIB
par tête d’actif ? Coût salarial moyen chargé ? Coût
salarial non chargé ?
 Quid de la question du présentéisme ?

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
Quel Indice des prix retenir pour prendre en
compte les effets de l’inflation ?
› Un indice global ?
› Les indices détaillés fournis par l’INSEE pour chaque
fonction de consommation en santé de la
Classification of Individual Consumption by Purpose –
COICOP ?
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Dans une perspective collective, les franchises ne
sont pas à considérer : simple flux ou absence de
flux entre agents
 Dans une perspective Assurance maladie, la
situation est bien différente mais se pose alors la
question de l’affectation des franchises car ces
dernières sont plafonnées, calculées à distance
des actes de soins, etc.

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
Une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les
actes paramédicaux et les transports.
› 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de
conditionnement : flacon par exemple)
› 0,50 euro par acte paramédical
› 2 euros par transport sanitaire


Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et
les transports sanitaires.
On ne peut pas déduire :
›
plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux
› plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires

Certains patients sont exonérés (CMUc, AME, enfants de moins de 18
ans, femmes enceintes, etc.)
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



Participation financière aux frais d'hébergement entraînés
par l’hospitalisation non prise en charge par l’assurance
maladie sauf exception
18 € par jour pour tout séjour supérieur à 24 h dans un
établissement hospitalier public ou privé (y compris le jour
de sortie)
Faut-il intégrer le forfait hospitalier dans le calcul des coûts
dans une perspective sociétale ?
Si oui comment ?
› À partir de la durée moyenne de séjour du GHM étudié ?
› …
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


Les modélisations économiques nécessitent très souvent de prendre en
compte le coût unitaire de prise en charge de pathologies (exemple : un
modèle dans le traitement du diabète, nécessitera de considérer le
nombre d’évènements cardiovasculaires évités et donc le coût de ces
derniers)
L’estimation du coût de ces pathologies ne peut, à elle seule, mobiliser
l’ensemble des ressources disponibles pour l’étude
On se contente donc habituellement de coûts publiés dans la littérature,
d’estimations rapides établies sur les bases hospitalières, etc. Les coûts
ne sont pas déterminés sur les mêmes périodes, ils correspondent parfois
aux ressources mobilisées par un patient présentant la maladie, parfois
au coût de la maladie elle-même, etc.
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





Les études de coûts sur base de données offrent des
possibilités nouvelles mais :
Quid des patients décédés en cours d’année ?
Quid des patients en tout début de diagnostic
(errance thérapeutique) ?
Comment gérer le problème des polypathologies ?
Doit-on séparer le coût de prise en charge de la
première année et des années suivantes ?
Etc.
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Ne pourrait-on pas disposer d’une base de données de coûts
pour un ensemble de pathologies fréquentes, coûts établis
selon une méthodologie fixée et servant de référence
 Un travail est en cours en ce sens au niveau de la CNAMTS
avec différentes approches méthodologiques. Tout y est
certainement discutable à commencer par la question des
méthodes d’identification des pathologies, les méthodes
d’attribution des coûts, les modes de valorisation des séjours
hospitaliers, mais il y a là une base potentielle pour définir
une référence ?

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
La mort de l'économie du bien-être a souvent été
proclamée, non parce que les questions qu'elle
traite seraient inutiles ou superflues, mais parce
que les outils qu'elle propose peinent à répondre
aux questions soulevées…
Une synthèse vous sera adressée prochainement
pour relecture
 Merci à tous pour vos contributions !

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