TasP - SFLS

Quelles évaluations dans la prise
en charge globale du patient ?
B. Lebouché MD, PhD
McGill University, Montreal, Canada
Symposium MSD France. Vivre avec le VIH « au cœur du patient »
XIVème congrès SFLS, 25 octobre 2013, Poitiers
Divulgation de conflits d’intérêt potentiels
• Conférencier:
– Gilead Sciences
– Merck Canada
– Bristol-Myers Squibb
– Abbvie
– ViiV Healthcare Canada
• Invitation CROI 2013: Abbvie Canada, IAS 2013 : Merck
Canada.
• Subvention de recherche : Merck Dhome Chibret France
De plus amples détails peuvent être donnés après la
présentation.
TasP : bouleversement du modèle de prise
en charge globale du patient
Évolution du modèle de la prise
en charge globale du VIH
1980
2010
Maladie aiguë
Réactif
Focus sur les
traitements
Soins nonstandardisés
rôle central du
médecin
Maladie chronique
Proactif
Focus sur les
comportements
Soins standardisés
Rôle central du
patient
Approche
multidisciplinaire
Adapté de Kathleen Clanon, MD 2007
4
Treatment as prevention (TasP)
3 stratégies:
1. La personne VIH+ débute les ARV à un taux de
CD4 plus tôt que d’habitude:
– Possiblement au diagnostic
– Pour réduire la transmission secondaire du VIH proche
de zéro
2. PreP: ARV pour protéger des personnes
séronégatives à haut risque d’exposition au VIH
3. Ou après l’exposition: TPE
Recommandations :
vers un traitement plus précoce
• Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent changer
le cours de l'épidémie
• Les changements récents de plusieurs recommandations en
témoignent :
– Évolution vers un traitement pour tous
– Inclusion du traitement comme prévention
Questions : Quels seraient les critères les mieux adaptés
pour choisir une cART pour un traitement précoce ? Qui les
choisira?
K. Y. Smith, Putting the DHHS HIV Treatment Guidelines Into Practice, CCO, Jan 2013
TasP : Prise en charge globale du patient
Patient VIH+: traité plus tôt, plus longtemps
Partenaires séronégatifs: pharmaceuticalisation
de cette population (TPE, PreP)
Comparaison E-U/France/ Colombie
Britannique
32 % des
séropositifs
sont
susceptibles
d’aller bien et
de ne pas
transmette le
virus
Engagement dans les soins au VIH
1,178,350 ~11,000 149,900
100%
1
100% 100% 100%
United States
941,950
80%
2
86%
80%
British Columbia, Canada
81%
3
France
74%
725,302
60%
Pourcentage
79%
62%
60%
56%
480,395
40%
41%
426,590
52%
45%
328,475
36%
28%
20%
32%
No
Data
0%
Infectés
par VIH
diagnostiqués
50 → 86 %
Liens avec
les soins VIH
Retenus ds
soins
Sous ART
Indétectables*
Adhérence
12 349 pers.
CB: données de 1996 à 2009, France : données 2010, US: données 2011
*US ≤200 copies/mL, BC and France < 50 copies/mL
1. Adapted from CDC, MMWR 2011;60:1618-1623
2. Adapted from Nosyk B, et al. CROI 2013; Atlanta, GA. #1029
3. Costagliola D, et al. ibid. #1030
4. Althoff K, et al. ibid. #1026
5. Novak R, et al. ibid. #1032a
6. Horberg M, et al. ibid. #1033
D’ après le Meilleur de la
CROI 2013
Objectif
Comment faire évoluer et mieux évaluer la
prise en charge globale du patient à l’heure du
TasP?
 Modèle multidisciplinaire de soins du VIH : le
continuum de soins du VIH, du dépistage au
traitement ART efficace, est optimisé en
privilégiant une intervention multidisciplinaire.
Interférence minimale: placer le patient au cœur
du choix et de l’évaluation du TasP
Développer le modèle multidisciplinaire
de soins du VIH
Modèle multidisciplinaire de soins du VIH
JIAPAC 2013: Pharmacien comme acteur
clé pour l’adhérence aux ART
Équipe multidisciplinaire pour l’adhérence/ médecin seul:
• seul le pharmacien fait une différence
• Effet maximum sur adhérence : médecin + pharmacien +
coordinateur de soins
Rôles :
• Intervention sur l’adhérence, suivi téléphonique
• Interactions médicamenteuses
• Lien avec pharmacien communautaire (renouvellement
délivrances cARV à temps +++): chaine pharmaceutique
Cocohoba et al., Pharmacist Support For Antiretroviral Adherence, 8th International Conference on HIV
treatment and Prevention Adherence Conference, Miami, June 2013
Horberg, et. al. Determination of Optimized Multidisciplinary Care Team for Maximal Antiretroviral
Therapy Adherence. JAIDS 2012;60:183–190
L’adhérence est le talon d’Achille du TasP
JIAPAC 2013: Quels interventions ont un
impact sur l’adhérence aux ART ?
Objectif:
• Revue des données de EBM sur les facteurs qui
ont un impact sur l’adhérence aux cART et
estimer leur impact réel (effect size)
Méthode:
• méta-analyse des articles parus entre juillet 1996
et juillet 2012
• Common effect size (impact de l’effet) : r (≤0.10
petit, 0.25 moyen, ≥0.40 grand)
Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy
(cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.
Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy
(cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.
Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy
(cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.
Quelles facteurs ont une action sur
l’adhérence aux cART?
Petit effet
Effet petit-moyen
Effet moyen
Age (+), genre masculin
(+)
Symptomes de
depression (-)
Préoccupation
concernant les ART (-)
Inhibiteur de protéase
dans la cART (-), la
fréquence journalière
des doses (-), fardeau
des pilules (-)
Abus de drogues (-)
Croyance sur la
nécessité des cART (+)
Support social(+), stigma Confiance/ satisfaction
lie au VIH (-), contraintes envers le soignant (+)
financières (-)
Confiance en sa propre
capacité à adhérer (selfconfident adhérence)
Locus interne de
controle*(+)
*Locus interne de contrôle: la tendance que les individus ont à considérer que les
événements qui les affectent sont le résultat de leurs actions
Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART):
meta-analysis, JIAPAC 2013.
DHHS 2013: les objectifs des cART
● Objectifs du traitement:
- Réduire la mortalité et morbidité et prolonger la durée et la qualité
de vie
- Restaurer et préserver la fonction immunitaire
- Maximaliser durablement l’indétectabilité de la charge virale
- Prévenir la transmission secondaire du VIH
● Individualiser les stratégies de traitement
- Tailler les cART sur mesure pour améliorer l’adhérence
- Génotype de résistance pré-traitement
- Maximiser les conditions qui favorisent l’adhérence
DHHS. Disponible sur: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
Revision February 12, 2013.
Le patient est au cœur du TasP
TasP: une bonne nouvelle
pour les patients ?
NON pour certains :
• TasP priorise les bénéfices en santé publique
• Au détriment de la santé individuelle : Stratégies
coercitives de dépistage et d’obligation au
traitement
• Hyper-responsabilité de la personne qui prend
des ARV (criminalisation)
• Si le contexte sociétal demeure défavorable:
discrimination, impossibilité de vivre
ouvertement avec le VIH,…
S. Strubb, Public health and the Rights of people with HIV, Poz Blogs, Poz. 2012
Le patient au cœur du choix et de
l’évaluation du TasP:
le concept d’interférence minimale
Contexte de l’étude
Objectifs
– Global
• Mieux comprendre si et comment une stratégie de
type Test and Treat pourrait s’appliquer en France
– Plus spécifique (pour le concept d’interférence
minimale)
• Décrire les critères importants pour les experts
pour cART utilisé précocement comme prévention
Traitement précoce: prescription de cART quand ≥500
CD4 c/mm3 ou juste testé VIH+
B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives,
AIDS Care, Feb 2013, DOI:10.1080/09540121.2013.764394
Résultats : critères pour cARV précoce
efficacité virologique
simplicité
coût
validation du
traitement
diffusion
(compartiments
génitaux)
tolérance, effets
secondaires et toxicité
individualisation
réduction
rapide de la
charge virale
forte
barrière
génétique
Quels critères pour le choix du TasP
Les critères les plus fréquemment priorisés par les
experts sont:
• Tolérance, effets secondaires et/ou profile de toxicité des
ART
• Simplicité du traitement
• Individualisation de la cARV
• Efficacité virologique
Ensemble, ils peuvent être regroupés sous le terme
d’Interférence Minimale pour le patient.
B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives,
AIDS Care, Feb 2013, DOI:10.1080/09540121.2013.764394
L’ interférence minimale (IM)
Coût
Barriere
génétique
haute
Réduction rapide de la
charge virale
Interactions
médicamenteuses
Diffusion
(compartiments
génitaux)
Différences
homme-femme
Efficacité virologique
Individualisation
Tolérance
effets
secondaires
perçus, toxicité
Simplicité
Traitements
validés
Discussion
• Critères pour choisir une cART précoce :
– La possibilité d’un traitement qui interfère
minimalement dépend de…
•
•
•
•
sa tolérance, effets secondaires et toxicité
son individualisation
sa simplicité d’utilisation
son efficacité (indétectabilité) -quasiment assurée ou
déjà établie
Discussion : changement de paradigme
1996 : Efficacité
virologique :
Indétectabilité
1988 : Délai du sida et
des comorbidités
T
a
s
P
2013 : Interférence
minimale
Compte tenu de la grande efficacité des
traitements actuels : choisir cARV
qui interfère le moins possible dans la
vie des patients, à court et à long terme
IM : au cœur du choix et du suivi
• Critères pour choisir une cART précoce :
– Interférence minimale est, en partie, subjective
et dépend d’un patient en particulier et de ses
perceptions
• Pas de traitement « one-size-fits-all » mais plutôt
d’un traitement adapté à chacun
– L’adhérence est la principale préoccupation
des experts concernant le TasP (comme pour
PreP) : elle dépend principalement des patients
– L’interférence minimale peut aider à
l’adhérence
IM : au cœur du choix et du suivi
• IM : pertinent pour supporter cART précoce
comme prévention, car dans ce contexte il faut
traiter...
– plus tôt et plus longtemps
– Des patients moins malades
– Sans assurance d’un bénéfice clinique individuel
immédiat
– Avec un bénéfice potentiel plus grand pour la société
(santé publique)
• IM : au cœur du choix du premier traitement, du
suivi et des switch
Le patient au cœur de l’initiation et de
l’évaluation du TasP
Le patient au cœur du choix des ARV
Patient naïf
Simplification,
Switch pour
intolerance
STR
STR: Single Treatment Regimen
Un traitement qui “fit” avec moi
STR: Superbly Taken Regimen
Adhérence
assurée
Interférence
minimale
STR: Superbly Tolerated
Regimen
Graeme Moyle, Multiple Integrase Inhibitors, Multiple Patients Types, 14 European Aids Conference, 1619 October 2013, Brussels.
Moskowitz and Bodenheimer, Moving to Evidence-Based Medicine to Evidence-Based Health, JGIM,
2010
Conclusion
Avec le TasP, le patient est :
 au cœur du modèle multidisciplinaire de soins du VIH,
comme un acteur à part entière
 acteur incontournable de l’ adhérence + hyperresponsabilité
 Au cœur du choix thérapeutique et de l’évaluation de sa prise
en charge
L’interférence minimale nous rappelle:
 Pas de traitement « taille unique »
 Que le meilleure traitement c’est celui qui « fit » avec mon
patient
Stratégiquement, l’interférence minimale remet le patient au
cœur d'une intervention TasP, davantage axée sur la santé
publique.