BMR - FELIN
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BACTERIES MULTIRESISTANTES (BMR), À HAUT POTENTIEL DE TRANSMISSION CROISÉE ET MAITRISE DE LA DIFFUSION Dr O. BELLON Hôpital d’Aix en Provence Septembre 2011 1 DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMR • Priorité nationale, • Réduire la pression de sélection exercée par les antibiotiques (sélection), • Prévenir la diffusion des BMR – antibiothérapies adaptées – précautions d ’hygiène 2 DEFINITIONS • différences entre – – – – Bactéries multirésistantes Germes multirésistants Bactéries plurirésistantes Bactéries totirésistantes • Difficilement compréhensible par les soignants • Ajout en 2009 des bactéries à haut potentiel 3 de transmission croisée DEFINITIONS Un germe multirésistant • n’est sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques (familles ou sous familles), • antibiotiques restants ayant une forte, probabilité d’efficacité thérapeutique • résistance naturelle ou acquise. 4 DEFINITIONS : GMR Germes de l’environnement • Particulièrement résistants, • Ne sont responsables d’infection que : – chez des personnes dont l’immunité est imparfaite, – ou lors de l’introduction dans des sites peu vascularisés (prothèses), – lors de gestes agressifs. 5 DEFINITIONS : GMR Germes de l’environnement • Multirésistance naturelle : – – – – Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas hydrophila, Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum, – Alcaligenes denitrificans subsp. xylosidans, – Burkholderia cepacia. 6 BMR • Bactérie faisant partie de la liste définie par le ministère de la santé • liste limitative – germes – phénotypes particuliers 7 BMR 100 REC. 99 • Quels critères retenir ? – – – – Potentiel pathogène élevé Caractère commensal (portage humain) Caractère saprophyte (environnement) Diffusion clonale 8 BMR 100 REC. 99 Suivre au moins : • Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SAMR), • Entérobactéries productrices de betalactamases à spectres étendu (EBLSE), • Enterobactéries hyperproductrices de céphalosporinase (EBCASE) • Acinetobacter résistants à la ticarcilline (ABR), 9 BMR 100 REC. 99 Suivre au moins : • Pseudomonas aeruginosa résistants à la ticarcilline ou à la ceftazidime ou à l’imipenem (PAR), • Les entérocoques résistants à la vancomycine (EVR) sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure. 10 Ajout en 2009 – Bulkhorderia cepacia – Stenotrophomonas maltophilia – BMR émergentes • ERG • BLSE Imipenem R – Nouvelle définition : MO émergent à haut potentiel de transmission croisée 11 Ajout en 2009 – MO émergent à haut potentiel de transmission croisée – Les modèles sont • • • • Les entérocoques résistants aux glycopeptides Clostridium difficile Les EBLSE Les SAMR – Certains de ces MO font l’objet de recommandations nationales….. 12 BMR ET VIRULENCE • Mortalité des bactériémies – à SARM : 43,2 % – à SASM : 8,8 % – (P<0,01). 13 BMR ET VIRULENCE (2) • Après ajustement sur 3 variables associées au développement de la résistance : – sévérité de la maladie sous-jacente – durée de séjour avant l’infection – antibiothérapie préalable • le risque de décès n’est plus significativement différent. • French, J.Hosp.Infect 1990 14 INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES Problème délicat à gérer car : • difficile à repérer, • nécessité de systèmes d’alertes performants, • typages plus ou moins sophistiqués. 15 Pourquoi ? • Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d ’infections MAIS : – elles sont facilement reconnaissables – la lutte contre les BMR correspond à la lutte contre les autres bactéries responsables d ’Infection Nosocomiale – leur surveillance permet d ’obtenir des indicateurs – c ’est un bon reflet de la circulation des autres germes • Les conséquences sont importantes – coût – augmentation de la durée de séjour – nécessité de mise en place d ’isolement 16 CCLIN Sud Est 2003 – escalade dans l ’antibiothérapie probabiliste INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES ICEBERG L’application stricte des protocoles recommandés dans la lutte contre les bactéries multirésistantes est bénéfique pour l’ensemble des infections. 17 BMR???? • Cas des SAMS polyrésistant • Cas du pneumocoque plurirésistant • Cas du SAMR…..mais avec résistance isolée à l’oxacilline 18 Diffusion des B.M.R • Deux facteurs importants – sélection de souches résistantes (antibiothérapie) – diffusion des clones résistants (hygiène) • Mais souvent – non connaisance du statut du patient – pas de recherche de portage – absence de stratégie préventive • Isolement – souvent mal compris – encore plus souvent mal géré – nécessite • une organisation des soins réfléchie • des moyens à disposition CCLIN Sud Est 2003 • une information et un suivi 19 Stratégie de base • Rationalisation de l ’usage des antibiotiques • Identification précose des patients porteurs : – malades – colonisés • Isolement – techniquement (toujours) – géographique si possible car facilite les taches • Traitement – des malades toujours – des porteurs non malades seulement dans certains cas • Evaluation de la stratègie • utilité de la répétition des recommandations ! CCLIN Sud Est 2003 20 Réservoirs et transmission BMR Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Transmission croisée Pression de Contamination de sélection l’environnement antibiotique a + a - a + ab +++ ab ++ ab + ++ nez, peau +++ + Entérobactéries productrices de BLSE ++ tube digestif +++ + Entérocoque résistant à la vancomycine ++ tube digestif ++ + Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline ++ oropharynx, peau, tube digestif + oropharynx, tube digestif ++ tube digestif ++ + + + + + Pseudomonas aeruginosa multirésistants Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases • Sites de portages a risque de portage CCLIN Sud Est 2003 b sélection de mutants R 21 Identification des porteurs de BMR • Permet de mettre en oeuvre les mesures d'isolement. – Détection de la multirésistance au laboratoire – notification rapide du labo aux services – signalisation dans le service • entrée de chambre • dossiers de soins – système d ’information relative au portage de BMR performant (hospitalisations ultérieures et transferts) CCLIN Sud Est 2003 22 Comment chercher les BMR? • Milieux spécifiques ++++ • Techniques de biologie moléculaire ++++ demandes SPECIFIQUES • Sur prélèvements diagnostiques ou sur prélèvements pour recherche de portage…….méthodologies différentes (pas d’élimination de la flore de macération pour 23 les portages) Comment chercher les BMR? • Dépistage – SAMR • Écouvillonnage nasal jonction cutanéomuqueuse • Plaies cutanées chroniques sans désinfection – EBLSE • Écouvillonage rectal ou selles (anal/ REMIC 2010) • Il n’est pas recommandé de faire une recherche sur les plaies chroniques 24 Comment chercher les BMR? • Dépistage – Pseudomonas aeruginosa • Gorge • Aspiration trachéale • Écouvillonage rectal – acinetobacter • Gorge • Écouvillonage rectal • Milieu spécifique préciser le nom de la bactérie sur la demande ++++ 25 BMR ET ANDEM - 96 • Indicateurs pertinents (2/an) • Nb isolats SAMR/SAUR • Nb nouveaux patients ayant une culture à SAMR/nb de nouveaux patients ayant une culture à SAUR • Nb patients ayant une culture à SAMR/nb de patients ayant une culture à SAUR • Stratification par services et sites. 26 METHODES DE CALCUL • Un chiffre isolé ne sert pas à grand chose • Etude de l’évolution plus intéressante • Les calculs de taux comparables – numérateurs – dénominateurs – judicieusement choisis 27 ONERBA • Elimination des souches issues de portages • Elimination des doublons – doublon prélèvement – doublon (sensibilité) – doublon service • www.onerba.org 28 Epidémiologie Il est primordial - d’avoir des études épidémiologiques internes - de participer aux divers réseaux pour obtenir des taux – régionaux, – nationaux, – voire internationaux. • appliquer les recommandations • Indicateur national………………. 29 BMR particularités 30 S. aureus • Responsable de nombreuses infections communautaires et /ou nosocomiales • C’est une des deux principales espèces responsables d'IN (5 à 10%). • Hôte fréquent du tube digestif et des voies aériennes supérieures • Résistance à la méticilline apparue en 1975 et en augmentation depuis • Régression possible du taux de résistance (exemple du Danemark) • Les SARM sont : – résistants à toutes les ß-lactamines, – souvent résistants aussi aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolones • SAMR communautaire plus sensible….. 31 S. aureus • • • • tableau de bord de suivi des infections nosocomiales public et privé 2005 taux de SAMR – réduction de 25% dans 75% des établissements 32 EBLSE • Entérobactéries : 35 à 40% des bactéries responsables d'IN. • EBLSE : environ 1% des bactéries isolées des IN. • Cas apparemment isolés, cas groupés, ou véritables épidémies. • Tendance à la diffusion clonale • Infections urinaires (plus de 50%), bactériémies (5 à 20%) , infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%). • Principalement : K. pneumoniae, mais aussi Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter sp. • Résistantes à l'ensemble des ß-lactamines (sauf les céphamycines et l'imipénème), aux aminosides et très souvent aux fluoroquinolones. • En augmentation après une phase de régression • BLSE communautaire …..CTXM 33 Acinetobacter (ABR) • Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables d'IN. • Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs) • Ils sont souvent à l'origine de bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de l'environnement des patients porteurs. • Certaines souches épidémiques résistantes à l'imipénème conduisent à des impasses thérapeutiques. • Survie dans l’environnement +++++ 34 Pseudomonas aeruginosa • Germe de l ’environnement (eau) • Pathogène opportuniste • Souvent résistant par plusieurs mécanismes associés 35 Pseudomonas aeruginosa • P. aeruginosa : 10 à 11% des bactéries responsables d'IN. • Les souches de P. aeruginosa – résistantes aux ß-lactamines : ticarcilline, ceftazidime ou imipénème, – ont tendance à être résistantes aussi aux aminosides et aux fluoroquinolones, – devront faire l'objet d'une stratégie spécifique, • notamment une politique de prescription raisonnée des antibiotiques pour éviter leur émergence • et des mesures de contrôle de l'environnement • Leur diffusion se produit par petites épidémies 36 EVR • tube digestif de l ’homme et des animaux • responsable d’infections – infections urinaires,biliaires, intraabdominales,bactériémies – 3éme bactérie responsable de bactériémie – 4ème bactérie responsable d’infection du site opératoire • responsable d ’infections nosocomiales 37 EVR • Enterococcus faecalis est naturellement résistant, y compris à bas niveau : – – – – Céfotaxime, Gentamicine, Lincomycine, Pristinamycine IA, Sulfamides • résistance ajoutée aux glycopeptides : impasse thérapeutique 38 EBCASE • Chez certaines espèces d'entérobactéries, en particulier Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundii, une proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase. • Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE. 39 DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMR • Mise en place d ’une stratégie vraie – – – – identification des patients, diffusion de l’information, traitements du patient cohérents, évaluations • situation épidémiologique, • moyens disponibles, • des résultats de la stratégie, 40 CONCLUSION • Connaître • Reconnaître • Prévenir et Surveiller • Réajuster • Réévaluer Démarche qualité 41 hygiène • Principaux facteurs liés à une augmentation de la dissémination – Augmentation de l’inoculum porté par le patient – Colonisation – Contamination de l’environnement – Ping-pong patient soignant 42 Prévention Traitement des réservoirs humains Dépistage des porteurs Isolement géographique Diagnostic, Isolement technique Traitement des infectés Application des précautions standard 43 CONCLUSION • Rester vigilant sur : – le prélèvement • médecin, • infirmier, – l’identification • biologiste, – les réajustements • hygiénistes • et TOUS 44 Conclusion • Les BMR ne sont que des INDICATEURS…… • Un patient sous antibiotique est plus contaminant que sans antibiotique pour les BMR……. • Le patient atteint par une BMR peut être : – Porteur – Infecté – Porteur et infecté • Seul le site infecté sera éradiqué par l’antibiothérapie……pas le portage…………ni l’environnement 45
