L`asepsie des plaies en radio-oncologie

L'asepsie des plaies en radio-oncologie:
quand nos accessoires deviennent une
menace
Audrey Jacques
Joannie Thibault
Technologues en radio-oncologie
28 – 30 mai, 2015, Montréal, Québec
Déclaration de conflit d’intérêts: Aucun conflit d’intérêts
Je n’ai aucune affiliation (financière ou autre) avec une entreprise pharmaceutique, un
fabricant d’appareils médicaux ou un cabinet de communication.
Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer ( ex. Aucun fonds reçus de l’industrie ou autres
relations commerciales).
Je n’ai aucune relation financière ou rôle consultative avec une entreprise
pharmaceutique, un fabricant d’appareils médicaux, ou un prestataire de formation
médicale continue.
Je n'aborderai pas ou ne décrirai pas dans ma présentation au congrès l’utilisation
expérimentale ou utilisation en dérogation de l'étiquette d'appareils médicaux, produits
médicaux, ou médicaments classés actuellement par Santé Canada comme
expérimentaux pour l’usage prévu.
28 – 30 mai, 2015, Montréal, Québec
L'asepsie des plaies en
radio-oncologie:
quand nos accessoires
deviennent une menace
Par Audrey Jacques
et Joannie Thibault,
Technologues en radio-oncologie
Mai 2015
Objectifs
 Reconnaître les types de plaies pouvant être
rencontrées en radiothérapie.
 Identifier les accessoires utilisés en radiothérapie
pouvant causer un bris d'asepsie.
 Développer les réflexes du technologue en matière
d'asepsie.
 Identifier les barrières protectrices possibles et leurs
interactions avec la radiation.
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et asepsie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et asepsie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Mise en contexte
Situation 1
Usager
Patiente de 65 ans
Diagnostic
Sarcome au mollet droit envahissant le derme
Dose prescrite
50Gy / 25 fx
Bolus
0,5 cm superstuff
Particularité
Écoulement sérosanguinolent
Accessoires utilisés : Pellicule de plastique + bolus 5mm
Réactions cutanées
•
Infection décelée lors du 3ème traitement
•
4 premières semaines : Radiodermite Grade 1
•
5ème semaine : Desquamation humide Grade 3
Accessoires utilisés :
- Gaze stérile humidifiée avec de l'eau stérile
- Piqué coupé pour enrober le mollet
- Bolus
Questionnement
Aurait-il été approprié de garder le pansement en place
dès le départ?
En gardant le pansement pendant la radiothérapie :
•
Aucune exposition de plaie
•
Aucun contact plaie / accessoire
•
Diminution du risque d'infection
•
Diminution du temps d'installation en salle
Aspects à vérifier :
•
Interaction du pansement avec la radiation
•
Épaisseur similaire du pansement au quotidien
Mise en contexte
Situation 2
Usager
Patiente de 62 ans
Diagnostic
Cancer du sein
Dose prescrite
50Gy / 25 fx avec surdosage photon de 10Gy / 4 fx
Bolus
Aucun
Espaceur 1 cm
Particularités
Sein très volumineux
Réactions cutanées
•
Radiodermite sèche prononcée sur l'ensemble du sein
•
2 zones de radiodermite humide :
- pli infra-mammaire
- au niveau de la cicatrice
•
Traitement cessé par radio-oncologue après la 1ère
fraction du surdosage
•
Pansements Mepilex® utilisés, mais retirés lors de
l'irradiation
Questionnement
Aurait-il été approprié de garder le pansement en place afin
d'éviter les traumatismes à la peau et les risques de
contamination croisée?
Y-a-il réellement une interaction importante avec la
radiation?
Pourquoi enlève-t-on toujours les pansements?
Évolution de la pratique
Avant
Maintenant
Champs complets dessinés sur la peau.
IGRT quotidiennement utilisé.
→ Pansements devaient être enlevés pour
voir ces champs
→ repères / marques de positionnement
seulement : endroits stables, souvent hors
champs
Appareil de traitement au Co-60
Accélérateur linéaire
Énergie moyenne: 1,25 MeV
Énergies fréquemment utilisées :
6 MV;
10 MV;
18 MV
Profondeur de la dose maximale :
Profondeurs des doses maximales :
0,5cm
1,5cm; 2,5cm; 3,5cm
respectivement
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et asepsie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Accessoires pouvant causer
un bris d'asepsie
Tout objet non stérile en contact avec la peau
• Bolus : superstuff, superflab, cire, etc
• Espaceur
• Masque thermoplastique
• Mold care
• Gants non stériles
• Etc.
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et asepsie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Les types de plaies
Les plaies déjà présentes sur le patient :
 Néo cutanés: basocellulaire / carcinome épidermoïde /
mélanome malin
 Sarcomes
 Métastases cutanées / bourgeonnantes
 Plaies post-opératoires: métastase osseuse /
tumeur cérébrale
Ex: Plaie chirurgicale: résection tumeur cérébrale
Les types de plaies
Les plaies causées par la radiothérapie:
 La radiodermite
« Lésion cutanée provoquée par les rayons X ou les
substances radioactives »
** 90% des patients développeront une radiodermite au
cours de leur traitement (tous grades confondus)**
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et asepsie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Les Grades
Classification par grades ou RTOG (Radiation Therapy
Oncology Group)
Grade 0 / RTOG 0
- Peau saine, pas de modification cutanée
Grade 1 / RTOG 1
Érythème ou
desquamation sèche
- Peau rosée,
hyperpigmentation
- Picotement,
démangeaisons
légères
- Sécheresse,
floconnement
(squames)
Grade 2 / RTOG 2a
Érythème à vif /
Desquamation humide limitée
- Peau brillante
- Coloration rouge vif
RTOG 2b
- Desquamation suintante non confluente
- Oedème, enflure légère
- Douleur
- Formation de vésicules, cloques
** ATTENTION **
Lorsque la desquamation est humide (2b), la peau perd
son intégrité (mise à nu du derme) et ne joue plus son
rôle de barrière protectrice.
Risque d’infection ++
ASEPSIE
Environ 25% des
patients développeront
ce type de radiodermite.
Grade 3 / RTOG 3
Érythème exudatif
Desquamation humide
- Peau suintante (ailleurs
que dans les plis cutanés)
- Œdème à godet
(empreintes laissées par un
doigt)
- Saignement traumatique
ou de contact
Grade 4 / RTOG 4
Radionécrose aiguë
- Nécrose cutanée
- Ulcération
- Hémorragie
Facteurs de risque
Le site traité
 ORL: Différences d’épaisseur de la peau
 Sein: Grosseur de la glande, contact peau-peau
(sillon sous-mammaire, pli axillaire)
 Tout autre site avec replis de peau (aines, pli fessier,
vulve, etc)
La méthode de traitement
 Utilisation d'un bolus
 Type de faisceau (électron vs photon)
 Énergie utilisée (orthovoltage vs 18MV)
Facteurs de risque
Les facteurs personnels
 Radio-chimio en concomitance, agents
sensibilisants (ex: Cetuximab)
 Maladie chronique: anémie, diabète, système
immunitaire affaibli
 Âge: changements dus au vieillissement
 Usage du tabac
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et aspesie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Études
Sujet
Peu
Nombreuses
√
Prise en charge de la radiodermite
Asepsie et radiothérapie
√
Interactions pansements / radiation
√
British Journal of Radiology
Étude de l’effet du Mepilex Lite sur l’érythème cutané des
patientes atteintes du cancer du sein (Nov. 2010)
Buts de l’étude
• Comparer la réaction cutanée avec ou sans l’utilisation
du pansement
• Évaluer l’effet bolus du pansement
• Évaluer la distribution de dose dans le sein
Conclusions
• Effet bolus de 0,5mm (similaire à l’effet du masque
thermoplastique)
• Sécuritaire de traiter à travers le pansement
Méthode de travail
développée
Mesures effectuées
Mesures prises par le physicien médical

Chambre d’ionisation (détecteur) placé à 10cm de
profondeur dans un phantom d’eau solide. DSP = 100cm

Différents pansements ajoutés sur le phantom.

Comparaison de la variation de dose sur la courbe de
rendement en profondeur

Mesures effectuées sur 17 produits
Tableau de résultats
Équivalent bolus selon épaisseur du pansement
mm Eau
équivalent
1cm
2cm
3cm
Mepilex®(5mm)
0.56
1mm
2mm
3mm
Biatain® silicone (3mm)
0.56
2mm
4mm
6mm
Compresse stérile (2mm)
0.16
1mm
2mm
2mm
Bactigras® (1mm)
0.3
3mm
6mm
9mm
Telfa ®(1mm)
0.2
2mm
4mm
6mm
Type
Les conclusions
•Épaisseur effective entre 0,3 et 0,5mm d’eau
•N’affectent pas la dosimétrie d’un traitement
(changements non significatifs)
Plan de la présentation
• Mise en contexte
• Accessoires et asepsie
• Types de plaies
• Rappel sur la radiodermite
• Études
• Procédure départementale
• Ouverture
Procédure départementale
Depuis avril 2015
 Traitement palliatif (10 séances et moins)
- Conserver le pansement pour la planification et le
traitement peu importe l’épaisseur et le type utilisé
- Aucun suivi infirmière nécessaire
 Traitement curatif (plus de 10 séances)
- Conserver le pansement pour la planification et le
traitement
- Aviser l’infirmière-clinicienne pour évaluation et suivi
(CLSC)
- Évaluation quotidienne de l’épaisseur du pansement
Lignes directrices
 Conditions à respecter:
• Pansement peu souillé
• Pas de pansement contenant de l'argent (Mepilex® Ag)
• Pas d’hypafix ou de diachylon (retrait)
• Maximum 3cm en épaisseur
Lignes directrices
Si une plaie n’est pas recouverte par un pansement et
qu’il y a contact avec un accessoire :
Ex : - Apparition d’une desquamation humide a/n du
sillon infra-mammaire + bolus
- Apparition d’une desquamation humide a/n du cou
+ masque thermoplastique
- Plaie post-opératoire + fabrication masque
thermoplastique
 Utilisation temporaire d’un Telfa® (0,2mm bolus) et
référer à l’infirmière pour mise en place d’un
pansement
Conclusion
Piste de solution?
Mepitel® Film
Ce produit offre une
barrière protectrice qui
adhère très près de la
peau et pourrait être
facilement utilisable sur
des zones irrégulières:
ex. Sillon mammaire,
région axillaire, région du
cou
Traitement en électron?
Conclusion
Étude comparative (P.M. Herst 2014)
• Effet bénéfique pour réduire et traiter les
desquamations humides
Mepitel® Film sera prochainement évalué dans notre
département par l’infirmière clinicienne
Conclusion
Objectif principal:
Développer les réflexes du technologue en matière d’asepsie en
lien avec les plaies.
Notre pratique n’en sera que meilleure!
Procédure pansement simple et claire:
• Facilite le travail des technologues
• Diminue le risque de contamination croisée
• Diminue les traumatismes à la peau
• Diminue le temps d’installation en salle
Remerciements
Patricia Bélanger, coordonnatrice technique en radio-oncologie
Joannie Roy, infirmière clinicienne
François Lessard, M.Sc, physique médicale
Dre Isabelle Gauthier, M.D.
Bibliographie
BRYANT, Ruth A. et Denise P. NIX. Acute and chronic wounds : current management
concepts, 3e édition, 2007, 674 pages.
DURAND, Suzanne et Louise FOREST LALANDE. Les soins de plaies : au cœur du
savoir faire infirmier : de l’évaluation à l’intervention pour mieux prévenir et traiter,
Westmount, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2007, 486 pages.
DIGGLELMANN, KV et al. « Mepilex Lite dressings for the management of radiationinduced erythema: a systematic inpatient controlled clinical trial », The British Journal of
Radiology, Volume 83, Numéro 995 (Novembre 2010)
FEIGHT, Deborah et al. « Putting evidence into practice: evidence-based intervention for
radiation dermatisis », Clinical Journal of Oncology Nursing, Volume 15, Numéro 5
(Octobre 2011), p.481-492
HERST, PM. Protecting the radiation-damaged skin from friction: a mini review.
J.Med.Radiation.Sc. 2014; 6: 119-126.
PODGORSAK, EB. Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students,
Vienne, IAEA, 2005, p.183