Pour 2010 sur les 12 lits de réa

Retour d’expérience du service de
réanimation polyvalente du centre
hospitalier de Roanne
Présentation du
Centre Hospitalier
de Roanne
2
Présentation du territoire de santé
Environnement sanitaire
 497 lits pour le secteur MCO dont 12 lits de réanimation et 6
lits de soins continus
 99 lits pour la psychiatrie
 453 lits pour la médecine physique et de réadaptation et la
gériatrie
Le plateau technique est composé de:
 Un service d’accueil et d’urgence
 11 salles de bloc opératoire,
 6 salles de radiologie, un scanner, une IRM, un accélérateur
de particules,
 un laboratoire de biochimie, d’hématologie, de bactériologie et
anatomo-cytopathologiste,
 une pharmacie à usage interne, une URC ( unité de
reconstitution des cytostatiques et une unité de stérilisation
complète.
3
Présentation du territoire de santé
La Communauté Hospitalière de Territoire Potentielle
L'actuel territoire de santé compte 160 000 habitants.
L'extension représenterait 69 000 habitants supplémentaires
soit une CHT de près de 230 000 habitants .
Le Positionnement de la CHT
potentielle dans la région
4
Activités de l’établissement
Évolution de l’activité depuis 2004
5
Le service de Réanimation / Soins
Continus au CH de Roanne.
Pour 18 lits : 12 de REA et 6 SC
 Effectif médical: 4 PH temps plein, 1
assistant
 4 internes de spécialité
 1 Cadre de Santé
 37 ETP IDE
 21,75 ETP AS
 1,5 ETP KINE

ACTIVITE
Pour 2010 sur les 12 lits de réa :
 349 admissions du 01/01 au 01/11
soit environ 420 / an
 IGS II moyen = 45
 Age moyen = 65 ans
 DMS = 10 jours
 Décès = 20 %
 Ces données sont similaires aux données nationales
2009 issues du réseau de surveillance des infections
nosocomiales qui regroupe 176 services de
réanimation : âge moyen = 62.8 / IGS II moyen = 42.8 /
DMS = 11.8 / Décès = 18.5).
Démarrage du projet…
et éléments de cadrage
 Naissance d’une réflexion d’équipe en 2005 autour
de l’acharnement thérapeutique avec l’appui du chef
de service, nourrie d’expériences d’autres services
de réanimation dont celui de Bourg en Bresse.
 Les prémices du projet reposent sur les éléments
suivants :
– Constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire
constitué de médecins, infirmières et aides
soignantes piloté par le chef de service,
– Échéancier formalisé
De la démarche du projet à sa
concrétisation…
 La première étape est centrée sur la définition d’un
socle lexicologique afin de fédérer l’ensemble des
acteurs sur un langage commun.
 Définitions construites à partir d’une recherche
individuelle puis collective, avec pour base de
réflexion les recommandations SRLF de 2002.
Les définitions
















Limitations thérapeutiques
Arrêt thérapeutique
Soins palliatifs
Qualité de vie
Incurable
Acharnement thérapeutique
Dignité du malade
Discussion argumentée
Consensus de décision
Décision collégiale
Consentement éclairé et libre
Autonomie du patient
Personne de confiance
Tiers extérieur
Conflit et résolution de conflit
Accompagnement du patient et des proches
De la démarche du projet à sa
concrétisation…

Poursuite du travail, par un état des lieux des
documents existants, dans le dossier de soins,
sur la connaissance du patient, situation
familiale, sociale, médicale… : prémices de
l’argumentation de limitation de soins.
De la démarche du projet à sa
concrétisation…
La deuxième étape est la recherche d’une échelle
d’engagement thérapeutique adaptable à notre
contexte, en utilisant le score de Ramsay, avec des
objectifs à atteindre selon les différents niveaux.

Niveau I : Pas de RCR si ACR

Niveau II : Groupe des limitations thérapeutiques

Niveau III : Groupe de non escalade thérapeutique

Niveau IV : Groupe d’arrêt thérapeutique
De la démarche du projet à sa
concrétisation…
La troisième étape : diffusion à l’équipe
La réflexion est déclenchée par tout membre
de l’équipe ou par la famille.
 La décision du niveau de soins est argumentée,
écrit datée dans le dossier patient et infirmière.
 La famille est informée de la décision.
 Une réflexion quotidienne peut être entreprise
au moment du tour (biquotidien), si un nouvel
élément survient.

De la démarche du projet à sa
concrétisation…
Quatrième étape : Evaluation effectuée en
2007, après une année de mise en place du
projet.
 Questionnaire d’utilisation du protocole sur la
limitation, diffusée à toute l’équipe médicale et
paramédicale, suivi d’une analyse de données,
présentée en réunion de service

Les points positifs :






Amélioration de la prise en charge globale du patient,
Les niveaux sont clairs pour plus de 70% de l’équipe,
Pour 80%: les arguments de mise en niveau sont
suffisamment exposés,
Pour 52%, ils le sont lors de la rencontre avec les
familles,
à 68% l’équipe n’a pas peur d’engager sa
responsabilité individuelle dans la prise de décision
80% de l’équipe souhaite que l’on puisse provoquer
une discussion à tout instant sur la décision prise.
Les points négatifs :





Mauvaise transmission de mise en niveau de l’équipe
médicale à l’équipe paramédicale,
Le patient conscient est insuffisamment informé sur une
décision de limitation
La décision de mise en niveau est transmise assez bien
à l’oral mais insuffisamment à l’écrit par l’équipe
paramédicale.
L’équipe paramédicale n’est pas assez impliquée dans
la décision collégiale,
Majoritairement, l’équipe souhaiterait avoir recours à un
tiers extérieur dans certains cas
Les points négatifs :



À l’unanimité, l’équipe pense qu’il faut un endroit autre
que le chevet du patient pour discuter et prendre des
décisions concernant certaines situations.
L’interrogatoire des familles sur la qualité de vie du
patient est insuffisant,
La majorité de l’équipe souhaite un support particulier,
permettant un suivi régulier et argumenté sur la limitation
thérapeutique.
Le réajustement :



Discussion collégiale hebdomadaire, à chaque Staff,
avec argumentation écrite dans le dossier du patient,
Participation systématique de l’équipe paramédicale
à la contre visite de 14h, ainsi qu’à l’entretien médical
avec la famille.
Mise en place d’une fiche d’aide à la décision,prenant
en compte l’autonomie, incluse dans le dossier
patient unique.
Depuis 2007
La fiche LATA fait partie intégrante du dossier
médical de tout patient de REA,
 Dans la pérennisation des actions déjà menées,
en cohérence avec les projets du service (RMM
et EPP), un audit de dossiers de patients
décédés est instauré par le groupe en interne.

Analyse des dossiers décès et
LAT
25
20
15






Période : Septembre 2008
 Janvier 2009
Nb des dossiers (décès) : 40
Sexe ratio(H/F) : 22/18
Age moyen : 67 ans
(22-93)
LATA : 25/40
Non LATA : 15/40 (PMO,
DCD précoce..)
10
Hommes
5
Femmes
0
25
20
15
10
5
0
LAT
non LAT
ADL


19 fiches d’ADL sont
remplies
21 fiches ne sont pas
remplies
Echelle d’autonomie
Notification de la LATA
dans la fiche dédiée

Tous les éléments entrant
en compte dans la décision
d’arrêt ou de limitation
thérapeutique
doivent
figurer par écrit à la date
de prise de décision sur la
fiche LATA.
64% des LATA ne sont
pas notifiées sur les
fiches dédiées
16
14
12
10
8
6
4
2
0
oui
non
Notification de la LATA
dans le dossier clinique


Tous
les
éléments
entrant en compte dans
la décision d’arrêt ou
de
limitation
thérapeutique doivent
figurer par écrit à la
date de prise de
décision
dans
le
dossier
médical
et
infirmier.
Ils sont remplis dans
80% des cas ( dans le
dossier médical )
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
oui
non
Argumentaire
25 LATA
21 argumentées
4 non argumentées
16% des LATA ne sont pas argumentées
Points forts





Sensibilisation de toute l’équipe
La feuille LATA (Point de repère important pour la
compréhension rapide de la décision)
Argumentation des décisions dans le dossier
Meilleure adaptation et meilleure collaboration de
l’équipe médico soignante.
prise en charge holistique et efficiente du patient et de
la famille.
Points à améliorer
Identification de la feuille LATA (Etiquette…)
 Remplir le score ADL dans les 24h après
l’admission aucune décision de LATA ne sera prise si le niveau

ADL n’est pas noté .
Notification de tous changements de niveau
avec argumentation écrite datée et signée.
 Notification du niveau LATA sur la fiche dédiée
dès la décision prise ainsi qu’à chaque
changement de niveau

Synthèse, au sein du service, des
principes de réflexion et de décision
de limitation ou d’arrêt des
traitements,
à
partir
des
dernières
recommandations de la SRLF de
2009
En amont de la réflexion concernant le
niveau d’engagement thérapeutique
1. Établir un projet thérapeutique régulièrement réévaluer
Discussion biquotidienne au tour du matin et de l’après-midi,
entre l’équipe médicale, le cadre du service, le kiné,l’IDE et
l’AS selon ses disponibilités.
Staff hebdomadaire le mardi, auquel assistent les équipes
médicale et para médicale, en poste
2. Noter dans le dossier les éléments anamnestiques
cliniques et évolutifs du patient
Dès l’entrée, en prenant acte des éléments du dossier et par
un entretien auprès des proches.
Pour l’instant cette enquête est réalisée en partie par l’interne
et le médecin de garde.
En amont de la réflexion concernant
le niveau d’engagement
thérapeutique
3. Prévoir un espace de communication et de réflexion au sein de l’équipe
Depuis le mois de septembre 2010, une rencontre mensuelle d’une durée de
1 heure, est organisée au sein du service, ouverte à tous, sous la
responsabilité d’un médecin, pour préparer et animer la réunion et au cour de
laquelle l’équipe est invitée à proposer une discussion sur un cas particulier.
4. Diffuser un livret d’accueil et assurer la qualité d’accueil auprès des
proches
Dès l’admission, une plaquette spécifique dédiée au service (fonctionnement,
heures de visites, personnes ressources…) est remise aux familles, en
complément du livret d’accueil du CH.
Les heures de visites sont limitées ( 15h30 à 20h ), mais modulables selon
l’état clinique du patient.
5.Prévoir un temps d’information et de communication avec la famille
Un entretien commun ( médecin / IDE ) avec les proches est encore
insuffisamment réalisé et dépend surtout de la disponibilité de chacun.
Lors de la réflexion concernant
le niveau d’engagement
thérapeutique







Responsabilité du médecin, garant de la décision
Initiation de la réflexion par toute personne impliquée dans la
prise en charge du patient
réflexion collégiale en cas d’inaptitude du patient à consentir
Intégration des souhaits exprimés par le patient dans la
réflexion
Implication de la personne de confiance ou, à défaut, la
personne référente ou les proches dans la réflexion
L’appel d’un médecin consultant, extérieur à l’équipe est une
pratique de plus en plus fréquente mais pas toujours
systématique,
La traçabilité des étapes du processus décisionnel dans le
dossier patient reste à améliorer
Les projets
Optimisation de la réflexion autour des LATA, un des
axes du projet de notre service
 Poursuite du travail de réflexion sur les axes d’amélioration,
 Ouverture sur les possibilités de réajustement dans notre
organisation autour du mieux vivre en Réanimation : amélioration
de l’environnement du patient, accompagnement des familles…
 Réactualisation du protocole de sédation
 Une réévaluation auprès de l’équipe en 2011.
 OUVERTURE
VERS
UNE
REFLEXION
ETHIQUE
INSTITUTIONNELLE…
 Aller doucement n'empêche pas
d'arriver.
 Pour voir le futur, il faut regarder
derrière soi.