Diapo2

La quête de professionnalisation de la
médecine d’urgence
 François DANET
Chercheur en psychologie
Laboratoire Santé–Individu–Société
EA 4129
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psychiatre et médecin légiste
docteur en sociologie de l'université Paris-VII
Laboratoire de Changement Social
ancien PH des Hospices Civils de Lyon
Où va l’hôpital ? Desclée de Brouwer, 2008
La médecine d’urgence. Erès, 2008
Forum Fédération de la Permanence des soins hospitalière
Réforme de l’hôpital :
la Grande Vadrouille ou Apocalypse Now ?
18 et 19 septembre 2008
CHU Saint-Antoine – Paris
1
Trois constatations (Baubeau et Carrasco, 2003 ; Carrasco
et Baubeau, 2003 ; Carrasco, 2006)
Créés pour accueillir des pathologies aiguës et graves
 seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent
répondent à cette définition
Spécialisation croissante des services hospitaliers
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
8 % à 15% de pathologies médicales difficiles à classer
personnes âgées en rupture
crise psychosociale
consultations non urgentes au sens médical strict
Apparition tardive du vocable d’urgentiste
 80 % de généralistes, 9 % d’anesthésistes-réanimateurs et 11 % de
spécialistes du sujet global
 Bravoure pionnière / mauvaise réputation
2
Problématique, méthode,
cadres théoriques
 Répondre à trois questions
 Sur quel dispositif la médecine d’urgence s’est-elle greffée ?
 Comment travaillent les médecins des services d’urgence ?
 Comment ces médecins devenus urgentistes accèdent-ils à la
reconnaissance professionnelle ?
 Méthode
 Percer l’opacité du dispositif hospitalier et sanitaire par la lecture d’ouvrages,
articles et documents
 Immersion dans le monde hospitalier et de l’urgence, observation
participante active (Michiels-Philippe, 1984 ; Massonnat, 1987 ; Quivy et Van
Campenhoudt, 1992)
 Visite de services d’urgence, entretiens informels avec des professionnels
médicaux et paramédicaux, entretiens semi-directifs enregistrés avec 22
urgentistes
 Interdisciplinarité (Morin, 1990)
 Psychologie clinique du travail et des organisations
 Sociologie de la profession et de l’organisation médicale
 Sociologie clinique
3
Plan de l’exposé
 Le dispositif hospitalier sur lequel s’est
greffé la médecine d’urgence
 Le travail des médecins des services
d’urgence
 La reconnaissance professionnelle et
sociale de la médecine d’urgence
 Pistes de réflexion sur l’hôpital, la
médecine, la santé
4
Le dispositif sur lequel s’est
greffée la médecine
d’urgence
L’hôpital lieu d’hébergement
 Hôtel-Dieu
 Lyon 549, Paris 651
 Salut de l’âme
 Compassion, religion
 Hôpital Général
 Louis XIV, Mazarin, 1656
 Vastes lieux de mendicité
 Contrôle social, ordre public,
répression
en parallèle
 Médecine
 Ambulatoire hippocratique
 Écoles de médecine
 Naissance de la clinique au 18ème siècle
6



La médecine rentre dans l’hôpital
Louis XVI
 Rapports Tenon (1777, 1788)
 L’hôpital doit devenir une « machine à soigner » « l’homme machine » (de La
Mettrie, 1747)
 Dieu > Roi > Peuple (Kantorowicz, 1957)
 Sphère privée par le prêtre, sphère publique par le Roi (Gauchet, 1998)
Révolution française, alliance des médecins à l’Etat (Hassenteufel, 1997)
 État révolutionnaire post-théologique
 Raison > État > droit positif
 1892 : nul ne peut exercer la médecine sans être muni d’un diplôme délivré par le
gouvernement français, à la suite d’examens subis dans un établissement
d’enseignement supérieur médical de l’Etat
 Vertus du progrès scientifique
 Discours positiviste d’une République laïque luttant contre la religion et les
croyances
 « République des talents » de Gambetta
Les médecins
 Élaboration d’une conception de l’humain dénuée d’inspiration théologique
 Segmentation du corps
 Relation dialectique entre laïcisation politique et essor du capitalisme
 Engagement politique
 10,9 % des députés (taux maximal de 12,3 % en 1893)
 12 à 14 % des conseillers généraux
 30 médecins sont devenus ministres entre 1875 et 1914, dont Paul Bert,
Emile Combes et Georges Clémenceau
7
 1905 : 73 % des médecins députés votent en faveur de la séparation de
l’Eglise et de l’Etat
La médicalisation de l’hôpital
 Préalables
 Évacuation de la théologie, du droit et de la métaphysique, au profit
de la quantification par les sciences de la vie
 Évacuation des religieux et des policiers
 Évacuation de la dimension humaine et subjective de l’homme,
segmenté en une série d’organes (foie, rein, cœur, cerveau) ou de
fonctions (grandir, accoucher, respirer, uriner)
 Évacuation des non-patients au profit des malades appréhendés par
les outils sémiologique, physiopathologique et étiopathogénique
Que sont devenus les personnes hébergées auparavant
par les hôpitaux religieux et policiers ?
 La médecine hospitalière
 1802 : externat, internat
 1823 : clinicat
Les médecins hospitaliers sont libéraux
8
Le concept sociologique de profession,
pour décrire la médecine (Freidson, 1984)
 La spécification de la profession médicale (Hughes, 1956)






Savoirs cliniques et scientifiques spécifiques
Savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques spécifiques
Monopole d’exercice
Autonomie
Règles de comportement et éthique, constituant un Code de Déontologie
Idéal supérieur assurant le prestige social
 Cette subdivision en spécialités médicales exige
 des médecins hospitaliers qu’ils soient spécialistes, c'est-à-dire référencés à un
organe (foie, rein, nerfs, os, peau, etc.) ou une fonction vitale (enfanter, marcher,
grandir, dormir, etc.)
 des malades qu’ils présentent une monopathologie aisément classable selon la
nosologie médicale
 la médecine générale constitue « ce qui reste » après la segmentation en disciplines
médicales, car elle mélange les malades ainsi que les maladies chez un même
malade (Arliaud, 1987 ; Hassenteufel, 1997)
 Segmentation médicale, sociologie interactionniste des professions
(Bucher et Strauss, 1961 ; Strauss, 1992)
 Agrégation de segments poursuivant des objectifs divers, plus ou moins subtilement
maintenus sous une appellation commune à une période particulière de l’histoire
 Corps médical organisé en petits cercles, intérieurement très homogènes mais
mutuellement exclusifs et aux standards professionnels variables de l’un à l’autre
(Freidson, 1970)
9
La réforme Debré (Jamous, 1969)


Critiques du modèle clinique




Opacité et malthusianisme du statut de « visiteur » des médecins hospitaliers
Enchaînement externat-internat-clinicat, rite de passage (Bourdieu et Passeron, 1964)
Incoordination entre administrations universitaire et hospitalière
« Pouvoir parallèle » des cliniciens sur l’Université (March et Simon, 1958 ; Crozier, 1963)
Réforme de 1958 par ordonnance (Bernfeld, 2000)






Rapprochement et coordination des activités de l’hôpital et de la Faculté de médecine, par la
création des CHU
Intégration hospitalière de toutes les spécialités médicales
Principe du développement de la recherche médicale par des médecins, les sciences
fondamentales devenant prééminentes sur la clinique
Anonymisation progressive du concours de l’internat
Exercice salarié à temps plein des médecins
Affirmation du rôle du directeur
Conséquences de la réforme de 1958
•
•
•
•
•
•
•
L’internat devient la Grande école de la médecine
« Double appartenance »
DEA et thèses de sciences
Patient = vrai malade = monopathologie
Accélération du processus de segmentation
Pratique programmée ou programmable
Radicalisation des critères de « pureté » sémiologique
10
L’hôpital-entreprise (PMSI)
 Projet puis programme de médicalisation des systèmes
d’information
 Classer chaque patient dans un Groupe Homogène de Malades
(GHM)
 Algorithme
 Mise en place progressive d’un incitatif économique (1 % en
1997, 100 % en 2012 ?)
 La nouvelle classification critériologique
 Trouble unique prévalent facile à diagnostiquer
 Difficulté de coder la polypathologie
 Privilégier les patients rentables
 Stratégies de codage mensongères
 Occultation de la globalité biomédicale, psychique et sociale des
soins prodigués à l’hôpital
 Renforcement de la spécialisation croissante
Où vont les situations exclues des catégorisations
clinique, scientifique, critériologique ?
11
Conséquences de la nouvelle gouvernance

La nouvelle gouvernance



Préférence




Pour réduire la durée de séjour qui augmente arithmétiquement le « tarif »
Risques sanitaires pour ces patients sortis trop tôt des services
Exclusion des situations définies comme non rentables






Amplification de la logique d’accès aux soins pour les situations cliniques les plus
coûteuses
A fort « tarif » (Holcman, 2007)
Activité à flux tendu



des soins programmés, programmables et calibrés
à la défaveur des situations imprévues et hétérogènes
Augmentation des dépenses de santé hospitalières


T2A
PAM (Pôles d’Activités Médicales)
Détresse psychosociale
Alcoolisation
Grand âge
Ancien « beau malade » devenu grabataire
Pathologie polyvalente
Déversement


sur les services d’urgence des situations cliniques à faible tarif
que leurs personnels avaient déjà du mal à transférer dans les services hyperspécialisés12
sur la base de la réforme de 1958
Essor et professionnalisation
de la médecine
 Médecins hospitaliers
= spécialistes
référencés à un organe
 Nul ne peut exercer la médecine sans être
ou une fonction
muni d’un diplôme délivré par le
gouvernement français (1892)
 Le vrai patient =
monopathologie
 Union des écoles de médecine et des
aisément classable par
établissement hospitaliers publics (1958)
la nosologie médicale
 Création des centres hospitaliers
universitaires (CHU)
 « Ce qui reste » =
médecine générale et
 Temps plein hospitalier
polypathologie
 Internat progressivement anonyme et écrit
 Double division du travail médical
 Horizontale : segmentation en spécialités
 Verticale : métiers paramédicaux
Management de l’hôpital-entreprise
 PMSI, GHM, T2A, plan Hôpital 2007
 Attribution de tarifs à chaque monopathologie
13
Apparition des services d’urgence
Fondements de création hétérogènes
Médecins-chefs aux orientations divergentes
Pour la population et les interlocuteurs
Recours capable de régler les situations urgentes ou seulement imprévues
Accroissement considérable d’activité
En l’absence de référence reproductible théorique, pratique et éthique,
et de saga médicale à même de les élaborer
Inquiétude de l’Etat, rapport Steg (1989-1993)
Inégalité des citoyens devant l’urgence
Sous-qualification du personnel médical et sous-médicalisation du matériel
Regroupement des unités d’urgence
Présence 24 heures sur 24 de médecins diplômés
Conditions techniques de fonctionnement des services
14
Le travail des médecins
des services d’urgence
Travailler aux urgences
 Les tâches de la médecine d’urgence




Régulation téléphonique
Transport des malades et blessés
Accueil des patients
Hospitalisation brève
 Catégories médicales traditionnelles & nouvelles modalités de recours aux
soins
 Population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de
l’hôpital, pathologie de consultation
 Population précaire, surconsommation de soins, intrication de problèmes
sociaux, psychologiques, judiciaires et médicaux
 Rapport à l’objet de travail
 Flux harcelants de situations hétérogènes et polyvalentes
 Accueil précaire de toutes les situations non désirées ou non résolues ailleurs
 Travail considéré comme dégradant, longues heures passées au téléphone, bedblockers, sale boulot
Face à ces contraintes, les urgentistes façonnent trois niveaux de travail
1. Pour construire une réponse :
ordonnancement, compréhension, qualification et nomination des patients et
situations cliniques
2. Pour trouver des voies de dégagement :
accueil, orientation et tri des patients, concurrencés par une activité de stockage
3. Pour élaborer des mécanismes de défense face à chaque « demande » :
16
construction du cadre de travail
Construire une réponse
 Ordonner, comprendre, qualifier et nommer
 les usagers hétérogènes aux troubles multiples
 qui ne répondent pas aux définitions du patient calibré par la médecine
hospitalière de spécialité
 Elaboration de logiques de compréhension de l’afflux des situations
désordonnées
 Consécutif des défaillances de la médecine générale, de l’hôpital
hyperspécialisé, voire des institutions dans leur ensemble
 Logique d’hyperconsommation voire d’abus du système de soins qu’ils
attribuent aux usagers fait écho à des propos médiatisés qu’ils ne citent
pas, comme ceux de Laïdi (2004), Cova (2004) et Lipovetsky (2006), à
l’articulation des registres médical, philosophique, sociopolitique, voire
militant
 Qualification et nomination des des malades
 Termes évocateurs de l’analité : « merdes » ou « daubes »
 Construction de systèmes de nomination sociale, globalisante,
statistique ou en fonction de la gravité
Sémiologie alternative
17
Trouver des voies de dégagement

Accueillir






Phrases prononcées par les urgentistes



« je vous hospitalise »
« on ne vous retient pas »
Tri des patients




Division verticale du travail des services hospitaliers classiques absente dans les services
d’urgence
Trajectoire de soins surdéterminée par le bricolage prédiagnostique effectué par l’infirmier
d’accueil, qui s’autorise dans bon nombre de cas à prescrire un bilan biologique et
radiologique
Les médecins « brancardent », donnent le « bassin » ou un verre d’eau quand les patients
les sollicitent
Des accompagnants s’acquittent du travail de surveillance médico-infirmière de leurs
proches mais aussi des voisins d’infortune qui stagnent parfois attachés sur des
« brancards »
« Sale boulot »
(Hughes, 1951)
Après des examens cliniques sommaires et souvent incomplets
Auprès de patients parfois non déshabillés
Dans des lieux non confidentiels, au milieu d’autres usagers qui peuvent être attachés et
crier
Recherche d’une orientation


Passer de longues heures au téléphone « à écouter du Vivaldi »
Activité qualifiée de « vidange » , « nettoyage des sols » , « lessivage », « dégradante »
Stocker



Situations cliniques et extra-cliniques emmêlées
Ultimes résidus de la segmentation médicale « récusés » par les services de spécialité
uniquement intéressés par la monopathologie
Désir inconscient dénié par les personnels médicaux et paramédicaux de l’urgence de créer
18
un lien privilégié avec certains patients
Elaborer des mécanismes de défense par
la construction d’un cadre de travail
 Standardisation des pratiques
 Protocoles écrits par les médecins spécialistes dans la technostructure
dénommée Haute Autorité de Santé
 Prévaut sur l’exigence d’autonomie et d’innovation médicales
 Déhiérarchisation du travail
 Gestion organisationnelle participative
 Les décisions ne dépendent pas uniquement des innovations médicales
 Lignes de responsabilité médicale originales




Conscience
professionnelle
En binôme avec du personnel paramédical
Rénovation architecturale
Liens avec la pharmacie
Liens avec une spécialité (pédiatrie, orthopédie, imagerie, cardiologie,
alcoologie, psychiatrie)
 Formation des personnels paramédicaux
 Liens avec de nombreux interlocuteurs extérieurs à l’hôpital
 Définition inédite de la temporalité
 Flexibilité statutaire externe
 Flexibilité quantitative interne
 Toyotisme
 Reconceptualisation des outils et techniques de la médecine hospitalière
 Investissement des décors
 Tentative de délimiter le jeu et le non-jeu médical
19
Spécialistes et urgentistes
Médecine hospitalière de spécialité
 Élaboration de savoirs cliniques et scientifiques
 Création de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et
de réflexions éthiques
 Champs d’activités réduits
 Hiérarchie verticale
 Démocratie représentative (CME)
 Pulsion épistémophilique
Médecine d’urgence
 Standardisation des pratiques
 Intérêt pour les pratiques médicales maîtrisées
 Appropriation dans l’aigu de techniques importées
 Pas de réunions cliniques
 Pas de visites au lit du malade
 Dossiers médicaux discontinus
 Lignes de responsabilité originales en binôme
 Démocratie participative (Conseils de service)
 Pulsion traumatophilique
20
Nombreuses relations avec les
interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique,
scientifique et managérial






Maires : obligation de cartographie du territoire pour le SAMU
Autorités préfectorales et policières : troubles de l’ordre public
Police : ivresses aiguës autrefois prises en charge en « salle de dégrisement »
Médecins généralistes de la ville : régulation des centres 15
Médecins de ville et de l’hôpital : organisation des gardes
Pompiers : négociation des places respectives de chacun dans la régulation, le
tri, et le transport des blessés et malades aigus
 Médecins de ville, de proximité et de spécialité : parcours des patients,
réseaux de prise en charge
 Tutelles (DDASS, DRASS, ARH, voire Direction Générale de la Santé) :
risques de catastrophes
 « plan froid », « plan canicule », organisation de la « veille sanitaire »
 surveillance de l’apparition d’une éventuelle épidémie (« grippe aviaire »)
 risque bactériologique, chimique, voire terroriste
 Associations et foyers : réfugiés, clandestins, « SDF »
21
Nombreuses relations avec les
interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique,
scientifique et managérial
Culture de l’urgence
 Bienfaisance vis-à-vis des « victimes »
de la maladie, de la vieillesse ou de la société
électoralement porteuse
 « Culture de l’urgence » commune à ses praticiens
et aux politiques
 L’urgentiste prototype de l’individu
hypermoderne
 « Nous sommes tous des urgentistes »
22
L’accès de la médecine
d’urgence à
une reconnaissance
professionnelle et sociale
Spécialistes
 Trajectoires professionnelles continues
 Désir de soigner condensé sur une portion de l’humain
•Propos négatifs mutuels
•Mises en scène de conflits, moqueries, discrédits
•Intertransferts négatifs soutenus par les figures du beaux et du mauvais malade
Urgentistes






Trajectoires professionnelles discontinues
Soulager la douleur, sauver la vie
Dimension héroïque/polyvalence
« Sortir »
Patients neufs
Relations éphémères
24
Le DESC de médecine d’urgence
 Le mot « urgentiste »
 Ceux issus de la médecine générale butent sur le suffixe –iste
peu répandu dans la dénomination en –logue des spécialités
médicales
 Ceux issus de la médecine de spécialité parce qu’il évoque la
« fainéantise d’avoir raté l’internat »
 Les médecins des urgences sont partagés quant à la nécessité d’un
diplôme spécifique
 Ceux qui souhaitent se différencier des spécialistes et rester
médecins généralistes
 Ceux qui souhaitent s’assimiler aux spécialistes « parce que
grâce à nous, la nuit, les cardiologues peuvent dormir »
 Ceux qui appellent de leurs vœux le développement de savoirs
et savoir-faire dans des champs comme la prise en charge de la
douleur, l’épidémiologie, l’éducation à la santé des populations
précaires, ou la culture entrepreunariale
 Certains urgentistes utilisent le « ils » plutôt que le « nous » pour
parler de leur corps de métier
25
Un sentiment d’unité identitaire au delà
des hétérogénéités

Hétéronomes dans leur pratique strictement médicale
 Peu loquaces sur les savoirs et savoir-faire voire les réflexions éthiques
 Prolixes sur leurs spécificités, compétences alternatives et innovantes, « savoir
social » (Chomsky,1971 ; Stroobants, 1993, 1998) s’étayant sur la pulsion
traumatophilique









« être là 24 heures sur 24 »
« le travail d’interface »
« la variété »
« l’adaptation »
« la charge psychique »
« l’hétérogénéité des situations prises en charge »
« la mission d’aide avec un grand A »
« le psychosocial »
« le côté cow-boy »

Nouveau segment médical hospitalier
 Relais entre les usagers-profanes et la médecine hospitalière
 Ingénieur-maison (Sainsaulieu, 2002)
Stratégies plutôt homogènes
 Croître
 « Indicateurs d’engorgement » des situations « indésirables »










« l’héroïsme »
« le regard impossible à apprendre et à transmettre »
« l’expérience partagée »
« la culture générale sur l’hôpital »
« la rapidité d’exécution »
« la proximité avec les infirmiers »
« le tutoiement »
« le fait de ne pas pouvoir dormir, manger et pisser »
« donner le bassin ou un verre d’eau »
26
Institutionnalisation de la médecine d’urgence
 Marchandage orienté vers les considérations
organisationnelles d’interface
 Demande de moyens en proportion de l’augmentation de
l’afflux de situations cliniques et extra-cliniques






Appels téléphoniques
Transports
Accueils aux urgences
Hospitalisations de courte durée
« Bed-blockers »
Relations avec leurs interlocuteur
 Stratégie entrepreneuriale d’expansion
 Transgression de la médecine hospitalière de spécialité
 Standardisation
 Organisation
 Accroissement arithmétique de la démographie et des
moyens alloués
 Afflux d’usagers
 Planification du temps de travail
Rénovation de la médecine hospitalière
27
La médecine d’urgence
Promeut
 Le retour de l’hôpital compassionnel et social
 Le dialogue non médical avec le pouvoir politique
 L’hétéronomie contre une légitimité sociale rattachée à l’hôpital
 Transformation d’un objet de honte en objet de fierté
 Notion de risque comme élément sanitaire incontournable
 Liens utilitaristes aux dysrégulations
 L’entrée dans la « société du risque »
 Conversion de la société entière à la médecine hospitalière
En s’appuyant sur une dramaturgie du risque
 Pathos
 Exploitation des émotions des spectateurs
 Revendications très lisibles
 Procédés mélodramatiques
 Messages clairs et nets
28
Ré-enchanter l’hôpital
Constatations et interrogations
 Logique compassionnelle, l’hôpital comme lieu





d’hébergement
Logique sociale, l’hôpital comme lieu
d’enfermement
Logique clinique, l’hôpital comme lieu de soins
Logique scientifique, l’hôpital comme lieu de
recherche
Logique managériale, l’hôpital-entreprise
Logique de l’urgence, accueil des situations exclues
par les logiques clinique, scientifique, et
managériale
Comment combiner la compassion pour
la personne et la saisie du corps objectivé ?
30
Elaboration d’un débat
et d’une posture institutionnels et
démocratiques
 Créer de nouveaux repères scientifiques et administratifs
 S’affranchir des modèles socio-compassionnel et bureaucratique
hospitalo-centrés
 Faire cohabiter médecine hospitalière, de ville et de proximité au
sein de la faculté de médecine
 Enrichir le corpus scientifique qui structure les études médicales
d’une connaissance approfondie des populations âgée et en
détresse psychosociale
 Insérer dans l’approche clinique des disciplines considérées
comme non médicales





Sociologie
Psychologie
Gérontologie
Economie de la santé
Etude des enjeux institutionnels de la médecine
 Dégager l’administration hospitalière de la stricte mise en scène des
exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les
principes gestionnaires d’une recherche d’efficience
31
Merci pour votre
attention
32