HCO 3

Troubles
acidobasiques
Dr Chibane Abdelaziz
Service de réanimation médicale CHU sétif
[email protected]
I/Généralités
1/ notions de bases
• Le PH est l’expression de la concentration en protons d’une solution
.
• Le PH est régulé d’une façon étroite dans l’organisme grâce aux
systèmes tampons le poumon et le rein
•
L’acide carbonique (H2CO3) est issu de la combinaison entre le
CO2 produit par le métabolisme oxydatif et l’eau (H2O) ,ce qui
aboutit à la formation d’ions H+ et HCO3• CO2 + H2O ------------ HCO3- + H+
Système ouvert avec : [ CO2 ] régulée par la respiration et [ HCO3- ]
régulée par le rein
Ph. = 6.1 + log [ HCO3- ] / 0.03 Χ Pa CO2
I/Généralités
1/ notions de bases
• Au niveau extra cellulaire, le tampon le + important est
l’ion BICARBONATE : HCO3• HCO3- va se combiner avec H+
HCO3- + H+ <=> H2CO3 <=> H2O + CO2
( H2CO3 : acide carbonique )
3 elements jouent ainsi un role fondamental dans l’équilibre
acide-base: H+; HCO3-; CO2
Généralités
1/Notions de bases
PH. = 6.1 + log [ HCO3- ] / 0.03 Χ Pa CO2
• Lorsque HCO3- augmente
métabolique
• Lorsque HCO3- s’abaisse ,
métabolique
• Lorsque PaCO2 augmente
respiratoire
• Lorsque PaCO2 s’abaisse ;
respiratoire
, le PH augmente : l’alcalose est
le PH diminue : l’acidose est
;le PH diminue :l’acidose est
le PH augmente : l’alcalose est
I/ Généralités
2/ Mécanismes des déséquilibres
• L’augmentation de HCO3- génère une hypoventilation alvéolaire qui
a pour but d’augmenter la PaCO2.
• La baisse de HCO3- génère une hyperventilation qui a pour but
d’abaisser le PaCO2.
Les réactions sont immédiates .
• L’élévation de la PaCO2 génère une réabsorption accrue de HCO3et une augmentation de la sécrétion de H+ par le rein .
• La baisse de PaCO2 génère une réduction de la réabsorption de de
HCO3- et une diminution de la sécrétion d’ion H+ par la rein.
Les réactions sont lentes de 2 à 3 jours
I/ Généralités
3 /Mécanismes régulateurs
• Les tampons intracellulaires (immédiat)
• Les tampons extracellulaires (immédiat)
• La régulation pneumo-rénale :
– Modification de la PCO2 (rapide)
– Perte ou réabsorption de Bic (quelques jours)
I/Généralités
4/ Tampons
Le principal tampon du sang et du liquide interstitiel est le
système CO2 selon l’équation :
CO2 +H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ +HCO3Exemples :
– Si le CO2 augmente, [H+] augmente et donc le pH diminue
(pH = - log[H+], indépendant de [HCO3-] sous forme libre, qui augmente également)
– Si [HCO3-] augmente, il fait diminuer [H+] en s’y liant et donc le pH
augmente
I/ Généralités
5/ Base Excess
• Quantité d'acide ou de base à ajouter au plasma pour
ramener le pH à sa valeur normale en condition standard
(pCO2 40 mmHg et T 37˚ C)
• Indique
– Perte ou apport externe de bases ou acides
– Compensation rénale
• Par exemple, une modification aiguë de la PCO2 sans
compensation rénale ne change pas le Base Excess. Par
contre, après quelques jours, la compensation rénale va
modifier le Base Excess.
II/ Technique de ponction
Ponction artérielle à 45° de l’artère radiale
Complications :
• Saignements
• Obstruction
• Dissection
• hématome compressif
•  test d’Allen
• Infection
II/Technique de ponction
Attention :
1)
2)
3)
4)
5)
Pas de délai avant l’analyse (<20 min)
Pas de bulle d’air dans la seringue
Indiquer la FiO2 sur la gazo !
Indiquer le nom du patient
Indiquer la T° du malade sur le gazomètre
Valeurs normales
pH
7,40 (+/- 0,02)
paCO2
5,3(+/- 0,5) kPa ou 40 (+/- 5) mmHg
pO2
11 kPa ou 85 (+/- 5) mmHg
Bic (HCO3-)
24 (+/- 2) mEq/l
BE
0 (+/- 2 ) mEq/l
PaO2 varie avec l’âge : PaO2 (kPa) = [100 – (0.5 x âge)] x 0.133
Facteurs de correction :
• passage de kPa en mmHg : x 7.5
• passage de mmHg en kPa : x 0.133
Déséquilibre acido-basique
4 anomalies primaires
• Acidose métabolique
• Acidose respiratoire
• Alcalose métabolique
• Alcalose respiratoire
ACIDOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> acidose métabolique
•  pH = 6,1 + log
[HCO3-]
0,03 x  pCO2
=> acidose respiratoire
ALCALOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> alcalose métabolique
•  pH = 6,1 + log
[HCO3-]
0,03 x  pCO2
=> alcalose respiratoire
1 ) Acidose métabolique
• Se définit comme une baisse du PH par baisse
bicarbonates, PH < 7,37 et HCO3- < 22 mmoles .
• La baisse des bicarbonates:
- soit due à une accumulation d’ions H+
circulants( lactates, corps cétoniques …)
- soit due à une perte de bicarbonates ou
à une charge acide dont l’anion est le chlore .
• Réponses de l’organisme
-Tampons extra cellulaires et intra cellulaires
- Compensation respiratoire : baisse de la PaCO2
- Excrétion rénale d’ions H+
Acidose métabolique
• Le Trouble primaire est : HCO3- ↓↓, donc pH ↓:
due à une accumulation des ions H+ ( anions non volatils )
Ces ions H+ consomment les ions bicarbonates dont la concentration
diminue
Compensation attendue : PCO2 ↓
Acidose métabolique
MANIFESTATIONS CLINIQUES
•
Hyperventilation réactionnelle : Respiration de
Kussmaul: ample,profonde,régulière.
•
Neurologique : de l’obnubilation au coma
•
Nausées, vomissements, diarrhée
• MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES : hyperkaliémie
Acidose métabolique
ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES
•
•
Insuffisance rénale
Acidocétose: production de corps cétoniques
(jeun; diabète, intoxication alcoolique)
• Acidose lactique: hypoxie
tissulaire,intoxications,maladies métaboliques
• Origine toxique: aspirine, éthylène glycole
Acidose métabolique
TRAITEMENT nombreuses controverses
Ne pas rechercher un pH normal, mais plutôt maitriser la
cause du désordre
• Étiologique : en cas d’acidocétose diabétique ( insuline ).
• Diminuer les dépenses énergétiques: sédation, lutter
contre l’hyperthermie
• Améliorer le transport en O2 et la volémie
• Hyperventilation : Ventilation mécanique
• Apport de bicarbonates avec prudence (si pH<7.20) à
raison de 1meq /kg de bicarbonate molaire
• Hémodialyse en cas d’insuffisance rénale aigue.
Acidose métabolique : trou anionique
Trou anionique : Na - (Cl + HCO3-)
• Normal : 8-12 meq/l
•
= substances chargées négativement qui ne sont pas mesurées
dans le plasma (protéines, acides organiques, phosphates,
sulfates…)
•
A calculer dans toutes les acidose métabolique.
•
Attention : le trou anionique doit être corrigé en cas d’albuminémie
basse .
Acidose métabolique :
• Trou anionique > 12 : excès d’anion acide :
–
–
–
–
Acide lactique
Corps cétoniques
Insuffisance rénale (anions non éliminés, tels les phosphates)
Intoxication (aspirine, méthanol, éthylène glycol)
• Trou anionique normal : perte de base
– Perte digestive de HCO3- : diarrhées, fistules digestives
– Perte rénale de HCO3- : - acidose tubulaire rénale
- insuffisance rénale peu sévère
2 ) Acidose respiratoire
Hypercapnie
• L’acidose respiratoire se définit comme une
baisse du PH< 7,37 par augmentation primitive
de la PaCO2 >45 mm Hg par hypoventilation
alvéolaire.
• Cette baisse du pH est plus ou moins importante, fonction de
l’augmentation des bicarbonates secondaire à la réponse rénale
• En cas d’acidose respiratoire aigue, le tampon rénal n’a pas le
temps de se mettre en place; aggravation rapide.
• En cas d’hypercapnie aigue chez un hypercapnique chronique
(BPCO par exemple ) ,le taux de HCO3- est plus élévé par
adaptation rénale (réabsorption de 3 mmoles de HCO3- pour toutes
augmentation de 10 mm Hg de PaCO2 )
Acidose respiratoire
Trouble primaire : paCO2 ↑↑, donc pH ↓
Compensation attendue : HCO3- ↑
elle est due à une augmentation de la PaCO2 plasmatique
qui entraine la formation d’acide carbonique et d’ions H+
( origine volatile )
Acidose respiratoire
MANIFESTATIONS CLINIQUES
• HTA , tachycardie ,sueurs , (hypercrinie en
général )
• Hypotension artérielle en cas d’acidose sévère
(PH <7,10)
• Flapping tremor
• Neurologique : anxiété ,confusion ,de l’agitation
au coma
• Biologique : baisse de l’affinité de l’Hb pou l’O2
Acidose respiratoire
ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES
ATTEINTES RESPIRATOIRES AIGUES
• Obstruction des voies aeriennes:
inhalation,laryngospasme,œdème laryngé
• Dépression des centres respiratoires:
sédatifs,AVC,traumatisme crânien
• Atélectasies ,pneumopathies ,décompensation de BPCO
,déformation thoracique
• Déficit neuromusculaire:
myasthénie,tétanos,hypokaliémie
• Atteintes thoraciques:pneumothorax, hémothorax .,SDRA
• Ventilation artificielle mal adaptée
Acidose respiratoire
ATTEINTE RESPIRATOIRE CHRONIQUES
• Insuffisance respiratoire chronique
• Maladies neuromusculaires
• Maladies du système nerveux central
TRAITEMENT DES ACIDOSES RESPIRATOIRE.
• Traitement étiologique
3 ) Alcalose métabolique
• Se définit comme une augmentation du
PH > 7.45 par augmentation primitive des
bicarbonates plasmatiques
- par perte des ions H+ ou
- par rétention des HCO3-,
• La réponse ventilatoire est une hypoventilation
avec hypercapnie
Alcalose métabolique
Trouble primaire : HCO3- ↑↑ donc pH ↑
Compensation attendue : pCO2 ↑
est due soit à un excés de bases plasmatiques, soit à une fuite trop
importante d’ions H+
Alcalose métabolique
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Apparaissent pour un PH > 7.60
• Neurologiques: agitation, convulsions, coma
• Crampes , myoclonies ,Contractures musculaires
• Troubles du rythme cardiaque
• vasoconstriction vasculaire
• Augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2
• Hypokaliémie est une cause et peut etre une conséquence
Alcalose métabolique
ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES
• Perte d’ions H+:
- Fuites digestives: fistules, aspirations gastriques,
vomissements
- Fuites rénales: maladies neuro endocriniennes,
diurétiques ,Hypovolémie (hyperaldosteronisme )
- Alcalose post hyperventilation ( alcalose de reventilation)
• Surcharge en bicarbonates
Excès d’apport, hypokaliémie(transfert intra cellulaire
des ions H+), hyperalimentation
Alcalose métabolique
TRAITEMENT
• Traiter la cause
• Apport de potassium car souvent
hypokaliémie associée
4 ) Alcalose respiratoire
• Se définit comme une augmentation du PH >
7.45 par la baisse primitive de la PaCO2 <7,38
par hyperventilation alvéolaire.
• Il existe une compensation rapide au niveau
cellulaire puis une réaction plus lente au niveau
rénal par excrétion des ions H+
Alcalose respiratoire
Trouble primaire : pCO2 ↓↓
Compensation attendue : HCO3- ↓
• est due à une diminution isolée d’acide carbonique donc d’ions
H+ d’origine volatile
Alcalose respiratoire
• Augmentation des résistances vasculaire :
vasoconstriction ,cérébrale ,coronaire …
• Paresthésie ,crampes ,Ébriété ,convulsions
• Traitement :
La correction de l’hypoxie
Alcalose respiratoire
ETIOLOGIE LES PLUS FREQUENTES
1)
Origine centrale
•
•
•
•
Sepsis , état de choc
Hypoxémie
Atteinte SNC
Insuffisance hépatique avec encéphalopathie
•
Psychique ( Anxiété ,angoisse ….)
2)
Pathologie pulmonaire aiguë
•
•
Embolie pulmonaire ,épanchement pleural ,traumatismes thoracique
Pneumonie
Crise d’asthme légère
Les troubles complexes
• On parle de troubles simples lorsque l’on a des
modifications initiales isolées des bicarbonates (troubles
métaboliques ) ou de la PaCO2 (troubles respiratoires)
• On parle de troubles mixtes lorsque l’on assiste à
l’association de perturbations métaboliques et
respiratoires allant dans le meme sens : acidose mixte
ou alcalose mixte
• On parle de troubles complexes lorsqu’il se produit des
troubles simples n’allant pas dans le meme sens
Exercices
Étapes d’analyse
1. pH
– Acidémie (acidose = processus physiologique qui peut amener acidémie)
– Alcalémie (alcalose = processus physiologique qui peut amener alcalémie)
2. pO2
– Toujours rapporter à FiO2 ! (au moins intuitivement…) :
PaO2/FiO2 Normal = 500-600. Si < 400 : hypoxémie sévère
3. paCO2 et Bicarbonate
– Déterminer l’anomalie primaire (celle qui va dans le sens du pH)
– Trouble simple ou mixte ? (compensation attendue = compensation
observée ?)
– Si acidose métabolique, mesurer le trou anionique
Exercice 1
Femme de 60 ans admise après 7 jours de vomissements importants.
Mauvais état général. TA 110/ 70 mmHg avec orthostatisme. FC 120/min.
Abdomen avec défense et détente. Absence de bruits digestifs
Labo:
Gazo AA :
Créatinine 30mg/l
Urée: 2g/l
Na: 140 mmol/l, K: 3.2 mmol/l,
Cl: 80 mmol/l
Glycémie: 1g/L
PH 7.29
PaCO2 : 25 mmHg
PaO2 : 62 mm Hg
Bicarbonate: 11 mmoles/l
1. pH < 7.38 + HCO3-  = acidose métabolique avec acidémie
2. Compensation respiratoire est adéquate, donc trouble simple :
3. TA = 140 – [80 + 11] = 49 (insuffisance rénale + acidose lactique, dans le
cadre d’un choc septique)
Exercice 2
Patient de 50 ans hospitalisé pour investigations d’un carcinome de
l’estomac avec sténose du pylore.
Gazo AA :
pH: 7,67
pCO2 : 40 mm Hg
pO2 : 96 mm Hg
HCO3- : 60 mmoles/l
1. pH > 7.44 + HCO3- ↑ = alcalose métabolique avec alcalémie
2. Compensation respiratoire est inadéquate, donc trouble mixte