Démarche diagnostique devant une lombalgie
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Monsieur R, 57 ans Asthme allergique depuis l‘enfance, multiples corticothérapies Néoplasie rénale 2004, néphrectomie droite Syndrome dépressif + 2 tentatives de suicide médicamenteuses Ethylisme chronique Tabagisme non sevré AVP en moto 2003 avec tassement vertébral L2 et fracture clavicule 2 hernies discales opérées Jardinier au chômage Famille: Psoriasis cutané chez la mère Maladie de Crohn chez son fils Anamnèse 1 Depuis 20 ans: lombalgies chroniques, mécaniques, peu invalidantes, EVA 2-3/10 2000: lombosciatique L5 droite, déficitaire sur hernie discale L4L5, discectomie L4L5 2001: lombosciatique droite sur hernie discale L5S1, opérée après 2 mois de résistance au traitement médical 2003: tassement vertébral L2 suite AVP moto Majoration progressive des lombalgies depuis 3 mois, EVA 5/10 Il y a 5 jours: lombalgie aigue suite à un effort de soulèvement de son petit fils de 4 ans Douleur irradiation dans la fesse droite, non impulsive Anamnèse 2 Horaire plutôt mécanique Persistante malgré traitement médical depuis 7 jours Nettement aggravé par l’effort, Mais fond douloureux permanent et raideur matinale de 15 minutes 2-3 réveils nocturnes (changements de position?) paracetamol Codéine: 6/j tetrazepam 2/j diclofenac 150mg/j Hospitalisation via les urgences A noter: amaigrissement récent de 4 kg Absence de signe fonctionnel urinaire Pas de troubles sphinctériens Clinique 1 T° 36,8, poids 72 kg, T ?, EVA douleur 8/10 Syndrome rachidien Lombalgie basse reproduite à la palpation de L4, L5 et S1 Douleur para vertébrale + contracture prédominant à droite Etude des mobilités du rachis Flexion: DMS 40 cm, Schöber +1cm Inclinaison latérale droite douloureuse Lasègue lombaire bilatéral F LFG LFD E Schéma en étoile de Maigne Clinique 2 Pas de déficit moteur Pas d’anesthésie en selle Examen des hanches normal Pouls périphériques + Hépatomégalie avec bord mousse, sinon palpation abdominale normale Fosses lombaires libres, BU normale Trémulations, sueurs Toucher rectal: normal, bon tonus sphincter anal Biologie VS 14 mm, CRP 9 mg/L NFS: Hb 12,5 g/dl, VGM 102 fL, Leuco 7600/mm3, plaquettes 110000/mm3 ASAT: 3N, ALAT N, TP 96% Urgence neuro-chirurgicale ? Non, car Absence de radiculalgie déficitaire Absence de syndrome de la queue de cheval Dans le présent cas, la lombalgie peut-elle être d’origine extrarachidienne? Douleur extra-rachidienne ? Arguments contre: Douleur mécanique Présence d’un syndrome rachidien Pouls périphériques perçus, absence de masse battante Absence de signe fonctionnel urinaire, fosses lombaires libres, BU normale Causes possibles de lombalgie d‘origine extrarachidienne: Anévrysme, dissection aortique Pyélonéphrite, colique néphrétique Tumeur pelvienne ou rénale Eliminer lombalgie symptomatique Rare (1-5%), mais retard diagnostique préjudiciable Etiologies à rechercher: Tassement vertébral (ostéoporose) Localisation osseuse ou intrarachidienne d’une néoplasie ou d’une tumeur bénigne Spondylodiscite ou spondylite infectieuse Spondylarthropathie Arguments en faveur d’un tassement vertébral ostéoporotique ? Tassement ostéoporotique ? Facteurs de risque d‘ostéoporose Corticothérapie Intoxication alcoolo-tabagique ATCD personnel de fracture/tassement vertébral, mais traumatique (AVP) Arguments pour une métastase osseuse ? Métastase osseuse ? Pour Age > 50 ans ATCD personnel de néoplasie ostéophile AEG amaigrissement récent de 4 kg Aggravation progressive sur 3 mois Contre Horaire plutôt mécanique Absence de syndrome inflammatoire Arguments pour étiologie infectieuse ou inflammatoire? Etiologie infectieuse / inflammatoire ? Infectieux ? Pour: Contre Terrain alcoolo-tabagique Pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire Pas de geste invasif récent ni chirurgie récente Pas d’infection concomitante Inflammatoire? Pour: ATCD familiaux de psoriasis et Crohn Contre: Horaire mécanique, absence d’autre signe articulaire en faveur d’une spondylarthropathie, notamment sacro-iliaques indolores Absence de signe extra-articulaires: Pas d’uvéite, pas de psoriasis Pas de syndrome inflammatoire Résistance aux AINS A ce stade, quels sont les arguments pour une lombalgie commune ? Lombalgie commune ? Terrain lombalgique chronique sur rachis opéré Profession à risque: mouvements en flexion et rotation Contexte psycho-social Horaire plutôt mécanique Limitation des mobilités prédominante dans 2 secteurs MAIS: DIAGNOSTIC D’ELIMINATION Examens complémentaires Imagerie en première intention: Rx standard rachis lombaire face et profil, devant: Majoration progressive de la douleur Amaigrissement récent inexpliqué de 4 kg ATCD personnel de tassement vertébral Discussion: 2e imagerie ? Si oui: laquelle ? Persiste-t-il des arguments pour une lombalgie symptomatique ? Angoisse ++ du patient revendicateur d‘un scanner malgré explications données? Dans notre cas: Pas d‘autre imagerie car Absence de signes d‘ostéocondensation/ostéolyse Absence de nouveau tassement vertébral Insuffisamment d‘arguments cliniques et biologiques pour une spondylodiscite ou spondylarthropathie Conclusion: Lombalgie commune Lombalgie aigue commune Terrain lombalgique chronique Discopathies dégénératives L4L5 et L5S1 Rachis opéré Evolution Syndrome de sevrage éthylique: Traitement médical: Vitamines B1B6PP Hyperhydratation Sédation par oxazepam 40 mg/j Tramadol 300 mg/j Ketoprofène 300 mg/j Evolution favorable en quelques jours Lombalgie 60-90%: au moins un épisode lombalgique au cours de leur vie 23,5% des patients consultant un rhumatologue 2 - 4,5% des patients consultant un généraliste 8% des lombalgies aiguës communes passent à la chronicité, engendrant 85% des coûts Corrélation anatomo-clinique Pas de problème dans lombalgie symptomatique Très incertaine dans la lombalgie commune Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…) Responsabilités respectives difficiles à établir Recommandations ANAES 1998 Recommandations concernant lombalgies communes de l’adulte Niveaux de preuve: Grade A, B, C, Accord professionnel Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal Disorders: Classe 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximale N.B.: ne s’applique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8 - 9) Devant lombalgie aigue, prescrire d’emblée des Rx standard rachis lombaire F+P en présence de signes d’alerte en faveur d’une infection, d’une néoplasie, d’un traumatisme ou de signes de compression de la queue de cheval Recommandations ANAES 1998 En faveur d’une fracture: En faveur d‘une néoplasie ou d‘une infection: Notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge > 70 ans (grade B) ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, douleur non améliorée par le repos, âge >50ans NFS et VS doivent être réalisées dans ces cas (grade B) En faveur d‘un syndrome de la queue de cheval: Rétention urinaire ou perte d‘urines, diminution du tonus du sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force musculaire des membres inférieurs (grade B) Recommandations ANAES 1998 Dans les autres cas, il n‘y a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines d‘évolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent d‘éliminer formellement une lombalgie spécifique Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable conduira à raccourcir ce délai L‘examen de 2e ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques (grade C) Recommandations ANAES 1998 Dans la lombalgie chronique, définie par une durée de 3-6mois ou plus, ou par des épisodes récidivants, quand il existe un retentissement grave dans la vie socio-professionnelle et/ou quand un traitement invasif est envisagé, une IRM après Rx standard est licite. Il n‘y a pas lieu de prescrire un scanner, une myélographie ou un myéloscanner dans le cadre d‘une lombalgie isolée, ces 2 derniers n‘ayant leur place qu‘en cas de contre-indication à l‘IRM (grade C) Les autres examens d‘imagerie n‘ont pas d‘indication sauf dans rares cas où une intervention chirurgicale est envisagée et après avis spécialisé. Si douleur peu évolutive ou si aucune thérapeutique invasive envisagée, il n‘y a pas lieu de réaliser de nouvel examen dans l‘année suivante Démarche diagnostique devant une lombalgie Lombalgie Urgence neuro-chir ? OUI Syndr queue de cheval ? Radiculalgie déficitaire ? IRM en urgence NON Lombalgie symptomatique ? OUI NON Lombalgie commune ? OUI Tassement ? Néoplasie/méta ? Spondylodiscite ? Spondylarthropathie ? Imagerie si: - Evolution > 7 sem - Résistance trait. méd. - Chronique Rx + bio, puis IRM ++ TDM Scinti os Rx standard IRM ?
