Les examens exploratoires à visées diagnostiques

I. Les Imageries
1. Radiographie du cœur et du poumon ou
« radio du thorax »
2. Echographie Doppler
3. Scanner
4. IRM
5. Scintigraphie
6. coronarographie
II. Examens biologiques
1. bilan lipidique
2. enzyme cardiaque
3. CRP
4. BNP
5. Surveillance du traitement anticoagulant TP, TCA
III. Autres examens
1. ECG
2. Epreuve d’effort
3. La mesure ambulatoire de la pression artérielle ou
MAPA ou Holter tensionnel
Le scanner :
• Il sert à apporter des informations précieuses en cas de
suspicion de déchirure de l’aorte dans le thorax. Il donne des
informations spécifiques sur l’aorte thoracique et sur le
péricarde (l’enveloppe du cœur).
• Le scanner utilise les rayons x mais à une dose beaucoup plus
faible que la radio. L’émetteur et le récepteur des rayons x
sont situés sur un anneau qui tourne autour du patient. Les
informations recueillies sont ensuite traitées par un puissant
ordinateur, qui reconstitue les images en coupes de 1 à 10
mm d’épaisseur.
• Le patient est allongé sur le dos sur un lit d’examen,
qui se déplace doucement à l’intérieur du large
anneau pendant que les images sont enregistrées
(cela nécessite une parfaite et complète immobilité
lors de la rotation du tube).
• Les médecins et techniciens se trouvent dans une
salle adjacente, derrière une vitre. A l’aide d’un
micro, ils demandent, quand cela est nécessaire,
d’arrêter de respirer (pendant 2 à 30 secondes). Ils
observent et peuvent entendre le patient pendant
tout l’examen.
L’IRM (imagerie à résonance
magnétique) :
• C’est une technique d’imagerie très performante, indolore et
sans danger, qui n’utilise pas de rayons x.
• L’IRM se fonde sur le principe de la résonance magnétique
des protons du corps humain au sein d’un champ
électromagnétique, créé par un aimant géant en forme de
tunnel au sein duquel le patient est placé.
• L’IRM donne à la fois des informations sur l’anatomie du cœur
(taille d’un infarctus, maladies du muscle cardiaque) et sur
son fonctionnement (débit, oxygènation).
• Le patient est allongé sur le dos sur un lit d’examen, déplacé
doucement à l’intérieur d’un cylindre pendant que les images
sont enregistrées.
• L’examen est formellement contre-indiqué si
le patient porte un stimulateur cardiaque
implanté. Des bouchons d’oreille permettent
de ne pas être gêné par les bruits
(claquements) assez forts et répétés, émis par
la machine.
• Il est inutile d’être à jeun.
• Si le patient est claustrophobe, l’examen est
déconseillé.
La scintigraphie :
• Elle renseigne sur le fonctionnement du muscle du cœur c’està-dire sur la contractilité du myocarde et sur la qualité de sa
perfusion (irrigation) par les coronaires.
• Le patient est placé sur une table d’examen.
• Une substance radioactive (du thallium généralement) est
administré dans une veine. Elle se fixe sélectivement sur le
cœur.
• Une fois que le marqueur a bien diffusé dans l’organisme, des
enregistrements d’émission de la radioactivité sont réalisés.
Une caméra à scintillation, plaçée au-dessus de la table
d’examen, enregistre la radioactivité émise. Les informations
sont présentées sous la forme d’un document
photographique.
• Quelques précautions : l’examen est contreindiqué chez la femme enceinte.
• Il est souvent nécessaire d’être à jeun.
• Le cardiologue demande parfois l’arrêt de
certains médicaments la veille de l’examen.
• Le thallium s’élimine naturellement après
quelques heures .
1. Radiographie du cœur et du
poumon ou « radio du thorax »
La radiographie est faite dans de multiples circonstances.
Dans un contexte de dépistage, elle est pratiquée en l'absence de
symptômes (médecine du travail par exemple). Avec un objectif
diagnostique : elle est nécessaire en cas de signes pulmonaires (gêne
respiratoire) ou cardiaques (douleur dans le thorax).
But
La radio du thorax permet de visualiser « par transparence », le
coeur (forme et taille), les poumons et les os du thorax (côtes et
clavicules). Deux clichés sont habituellement réalisés, l'un de face,
l'autre de profil.
Déroulement
Habituellement, il faut rester debout le temps du cliché, bien
inspirer à fond puis bloquer quelques secondes la respiration, quand
cela est demandé. Le plus souvent, le cliché est aussitôt remis au
patient.
Précautions
Il faut éviter de faire une radiographie du thorax en cas de
grossesse. Dans certaines situations
L’examen dure 5 à 10 minutes, y compris le temps de se
déshabiller et de se rhabiller.
2. Echographie Doppler
L’échographie est une technique d’exploration de
l’intérieur du cœur par des ultras sons. Le médecin place
une sonde sur la poitrine du patient qui est torse nu et
allongé sur le coté gauche. La sonde envoie un faisceau
d’ultra son dans la zone à explorer.
Selon la nature des tissus, ces ondes sont réfléchies
avec plus ou moins de puissance. Ces échos sont
analysés en temps réel par l’ordinateur intégré à
l’échographie, qui en déduit la forme et les mouvements
du cœur.
C’est un examen indolore qui permet d’observer la
contraction du muscle cardiaque et les mouvements des
valves.
Avantages du Doppler :
• court 15 à 30 mns et décisif,
• observer la circulation du sang au sein
des cavités cardiaques et à travers les
valves,
• mesurer avec précision la vitesse
d’écoulement du sang,
• surveiller les valves artificielles
L’ARTERIOGRAPHIE
• L’artériographie est un examen radiologique
dont le but est de visualiser les artères.
• Cet examen nécessite l’injection dans les
artères d’un produit opaque aux rayons X de
manière à pouvoir bien visualiser l’ensemble
du réseau artériel.
• L’artériographie peut être réalisée au niveau
des artères des membres supérieurs, des
membres inférieurs et des artères de la tête.
• Il s’agit d’un examen invasif, pouvant être
responsable de complications qui sont rares.
Cet examen est généralement indolore. Il dure
de 15 à 20 minutes en moyenne mais peut
être plus long selon les artères étudiées et les
procédures techniques. Son résultat est
immédiat.
DEROULEMENT PRATIQUE DE
L’EXAMEN
• Afin d’injecter ce produit dans les artères, il
est impératif d’introduire un tuyau creux
jusqu’à leur niveau de manière à ce que le
produit opaque aux rayons X puisse être
injecté. Ainsi, ce tuyau est introduit par une
artère, puis chemine dans le réseau artériel
jusqu’au niveau ou les médecins désirent
réaliser une exploration.
• La première étape de ce travail consiste, après
anesthésie locale, à ponctionner une artère
d’un membre de manière à mettre en place
un tuyau de gros calibre qui constitue en fait
un introducteur.
• L’artère située au pli de l’aine, l’artère
fémorale, est souvent choisie pour réaliser
une artériographie des membres inférieurs ou
des artères de la tête. Parfois (et de plus en
plus souvent), l’artère radiale (artère du bras)
peut être utilisée.
Mise en place de l’introducteur dans l’artère fémorale au pli de l’aine
• Une fois en place, le produit de contraste
radiologique sera injecté très rapidement, de
manière à opacifier cette artère. De façon
concomitante, un film radiologique est
enregistré et permet d’observer l’ensemble de
l’artère.
• Une compression de l’artère est réalisée
durant 10 à 30 minutes de manière à ce que le
sang ne ressorte pas ce qui permet d’éviter la
constitution d’un hématome
ROLE INFIRMIER
• S’assurer que le patient n’est pas allergique à l’iode en
particuliers car, dans ce cas, il devra lui administrer des
médicaments anti-allergiques tels que les corticoïdes et
les anti-histaminiques (la veille de l’examen).
• Faire une préparation de bloc classique
• Des médicaments contre l’angoisse sont parfois
prescrits juste avant la réalisation de l’artériographie, le
malade est à jeun et les traitements anti-coagulants
sont de préférence arrêtés.
• Lors de la réalisation de l’artériographie, le malade est
nu, en position allongée sur le dos.
LE SCANNER CORONAIRE
• Le scanner coronaire ou CT-Scanner était est
un examen de tomodensitométrie qui permet
de visualiser et les artères du cœur (artères
coronaires).
• Le scanner est un examen tomodensitométrie
que qui permet de visualiser l'intérieur du
corps de manière non invasive, avec ou sans
injection de produits de contraste.
• Il sert à apporter des informations précieuses en
cas de suspicion de déchirure de l’aorte dans le
thorax. Il donne des informations spécifiques sur
l’aorte thoracique et sur le péricarde (l’enveloppe
du cœur).
•
• Le scanner utilise les rayons x mais à une dose
beaucoup plus faible que la radio. L’émetteur et le
récepteur des rayons x sont situés sur un anneau
qui tourne autour du patient. Les informations
recueillies sont ensuite traitées par un puissant
ordinateur, qui reconstitue les images en coupes
de 1 à 10 mm d’épaisseur.
• Le patient est allongé sur le dos sur un lit
d’examen, qui se déplace doucement à
l’intérieur du large anneau pendant que les
images sont enregistrées (cela nécessite une
parfaite et complète immobilité lors de la
rotation du tube).
• Les médecins et techniciens se trouvent dans
une salle adjacente, derrière une vitre. A l’aide
d’un micro, ils demandent, quand cela est
nécessaire, d’arrêter de respirer (pendant 2 à
30 secondes). Ils observent et peuvent
entendre le patient pendant tout l’examen.
L’EPREUVE D’EFFORT
• Une épreuve d’effort consiste à enregistrer
des paramètres cardiologiques durant un
effort. Les paramètres mesurés sont le pouls,
la tension artérielle, et surtout
l’électrocardiogramme.
• Il s’agit d’un examen très fréquemment réalisé
en cardiologie, dont les complications sont
rarissimes.
REALISATION PRATIQUE
• - La nature de l’effort
• Il existe plusieurs types d’efforts: celui qui fait
intervenir les jambes et celui qui fait travailler les
bras. Les protocoles d’épreuve d’effort les plus
souvent employés font appels au vélo, ou au tapis
roulant. Les épreuves d’effort à bras, réalisées sur
un appareil ressemblant à un rameur, sont
relativement rares et généralement pratiquées
chez les sujets très sportifs.
Le protocole d’effort
• Selon les paramètres des malades et leur
condition physique, un protocole d’effort sera
défini par le médecin responsable de
l’examen. Dans les situations les plus
classiques, ce protocole correspond à un effort
augmentant de 30 watts toutes les 3 minutes.
Les enregistrements des paramètres
• La tension artérielle est recueillie au bras par
l’infirmière, toutes les 2 minutes en moyenne, à l’aide
d’un brassard et d’un stéthoscope.
• La fréquence cardiaque est mesurée grâce à
l’électrocardiogramme.
• Pour la réalisation de l’électrocardiogramme,
l’infirmière doit brancher un certain nombre
d’électrodes sur la personne qui bénéficie de l’épreuve
d’effort.
• Ces électrodes sont réparties comme suit:
• Six électrodes sont placées sur le thorax, à des endroits
bien précis. Quatre électrodes sont placées dans le dos
de manière à ne pas gêner l’effort.
• Avant la réalisation de l’effort, le médecin réalise un
enregistrement de l’électrocardiogramme.
La pratique de l’effort
• Au fur et à mesure de l’effort, celui-ci devient de
plus en plus difficile. En effet, la puissance à
fournir par le malade est augmentée à intervalles
réguliers (en règle générale toutes les 2 à 4
minutes).
• La durée de cet examen dépend donc de la
capacité du patient à réaliser l’effort, mais en
règle générale une épreuve d’effort dure de 9 à
15 minutes. Le médecin reste très attentif à
l’ensemble des paramètres durant la réalisation
de l’épreuve d’effort.
RESULTATS
• Le résultat porte sur plusieurs paramètres:
l’intensité de l’effort réalisé, le profil de la tension
artérielle durant l’effort et l’enregistrement de
l’électrocardiogramme. Les critères cliniques ont
également une importance capitale (douleur
dans la poitrine, malaise...).
• Cet enregistrement peut en effet montrer
l’apparition d’un trouble du rythme du cœur, et
surtout un signe de souffrance du muscle
cardiaque.
Visualisation du tracé de l’électrocardiogramme durant
l’effort.
INDICATIONS DE L’EPREUVE D’EFFORT
• L’épreuve d’effort peut être prescrite par votre médecin à la recherche :
• - D’une maladie des artères du cœur ;
- D’un trouble du rythme du cœur ;
- De l’évaluation de l’efficacité du traitement administré ;
- D’une hypertension artérielle à l’effort ;
- De l’évaluation de la capacité d’effort.
• L’indication principale est la recherche d’une maladie des artères du
cœur : en effet, lors de l’effort le muscle du cœur se contracte de façon
plus vigoureuse, ce qui nécessite donc plus d’oxygène.
• Or, si une artère du cœur est bouchée partiellement, l’effort permettra de
révéler une souffrance du muscle du cœur qui ne reçoit plus assez
d’oxygène.
• Une épreuve d’effort peut ainsi être réalisée pour établir le diagnostic de
maladie des artères du cœur mais peut aussi être réalisée pour évaluer
l’efficacité d’un traitement dont le but est de traiter cette maladie.
• Chez le sportif, l’épreuve d’effort est couplée à la mesure des gaz
respiratoire et notamment à la mesure de VO2 max, qui représente la
capacité aérobie de l’organisme.
COMPLICATIONS
• Les complications sont rares, de l’ordre de 1
pour 10 000 examens réalisés.
• La complication principale est l’apparition
d’une tachycardie ventriculaire qui doit être
prise en charge très rapidement.
• Pour cette raison, les médecins disposent d’un
matériel de réanimation dans la salle ou est
réalisé l’épreuve d’effort, ce matériel étant par
ailleurs obligatoire.
L’ELECTROCARDIOGRAMME
• Comme tout muscle, celui du cœur est
capable d’émettre une certaine quantité
d’électricité lorsqu’il est en action. Cette
électricité émise peut être enregistrée par un
appareil qui est appelé un
électrocardiographe.
• L’enregistrement de cette activité électrique
du cœur s’appelle un électrocardiogramme
REALISATION PRATIQUE
• L’infirmière (ou le médecin) doit brancher un
certain nombre d’électrodes sur la personne qui
bénéficie de l’électrocardiogramme.
• Ces électrodes sont réparties comme suit:
• Une électrode est placée au niveau de chaque
membre, les deux bras et les deux jambes. Six
électrodes sont placées sur le thorax, à des
endroits bien précis.
• La durée de cet examen est de 2 à 5 minutes et il
est totalement indolore.
RESULTATS
• Le tracé d’un électrocardiogramme est réalisé
sur 12 dérivations, correspondant donc à 12
enregistrements électriques (tracés) réalisés à
des emplacements différents qui sont
standardisés.
Tracé d’un électrocardiogramme.
L’onde P correspond à la contraction de l’oreillette,
les ondes QRS correspondent à la contraction des
ventricules et l’onde T correspond à l’onde de
repolarisation des ventricules.
Ces dérivations permettent de mesurer l’activité électrique du muscle du
cœur dans tous les plans de l’espace.
La mesure ambulatoire de la
pression artérielle ou MAPA ou
Holter tensionnel
But
Cet examen est utile chez les patients qui ont
• une pression artérielle variable dans le temps.
• Cela permet de détecter des périodes
d’hypertension (pression artérielle trop
élevée)
• ou d’hypotension (pression artérielle trop
basse).
Déroulement
• Le Holter tensionnel est un petit appareil d’enregistrement,
porté à la ceinture, relié à un brassard, mis en place autour du
bras. Ce brassard est installé le matin par le cardiologue à son
cabinet ou à l'hôpital. Pendant toute la journée,
• le patient pratique ses activités quotidiennes,
• en notant les horaires de la prise des repas,
• de l’absorption des médicaments et de ses activités
physiques. Le lendemain, le matériel est retiré. La seule
contrainte est de garder le bras immobile chaque fois que le
brassard gonfle,
• pour la prise des mesures de la pression artérielle (toutes les
15 minutes le jour et toutes les
• 30 minutes la nuit).L’enregistrement garde en mémoire les
différentes pressions artérielles mesurées.
Précautions
• Aucune. Il faut au contraire conserver une
activité habituelle.