LE PIED DIABETIQUE DEFINITION
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PIED DIABETIQUE Dr Joseph KADINEKENE, Chirurgien DEPARTEMENT DE CHIRURGIE, CUK CLINIQUE DU PIED, CH MONT-AMBA LE PIED DIABETIQUE DEFINITION Toute affection du pied, ouverte ou non, directement liée aux COMPLICATIONS DU DIABETE (neuropathie, artériopathie, infection) IMPORTANCE DU PROBLEME • Prévalence = 4 à 10% des diabétiques • + de 50% des amputés (hors traumatisme) sont diabétiques • ~ 9000 diabétiques amputés en France en 2003 1 par heure, 24h/24, 365 j /an • 4 lésions sur 5 = cause externe, unique, EVITABLES +++ PHYSIO PATHOLOGIE • NEUROPATHIE – SENSITIVE – Motrice – végétative • ARTERIOPATHIE • INFECTION NEUROPATHIE MOTRICE SENSITIVE ANGIOPATHIE AUTONOME Atrophie musculaire Agressions non perçues Peau sèche Déformation du pied Mécaniques thermiques Chimiques Fissure Ischémie distale INFECTION Gangrène Zone d’hyperpression ULCERATION Ouverture shunts A-V AMPUTATION FACTEURS DECLENCHANTS (3 études 1986, 1990, 1997) • • • • • • CHAUSSURES 47% Blessures mécaniques 5% Blessures accidentelles Blessures induites Décubitus 2% Trauma. thermique 1% 39% 21% 12% 6% 4% 1% 10% 4% 9% 1% MICROTRAUMATISMES +++ 2 SITUATIONS BIEN DIFFERENTES • ABSENCE DE LÉSION OUVERTE – Comment réduire le risque d’ouverture cutanée ? PREVENTION • PRESENCE DE LESION OUVERTE – Comment limiter le risque d’amputation ? – Comment favoriser la cicatrisation ? TRAITEMENT PRECOCE et ADAPTE CHEZ LE DIABETIQUE POUR PREVENIR L’APPARITION DES LESIONS DU PIED COMMENT DÉTERMINER LE NIVEAU DE RISQUE ? ABSENCE DE LÉSION OUVERTE LA PREVENTION Doit permettre la RÉDUCTION – – des ULCÉRATIONS Et donc des AMPUTATIONS ABSENCE DE LÉSION OUVERTE 1. Dépister les PATIENTS A RISQUE 2. Mesures de PREVENTION 3. SURVEILLANCE évolutive I. DEPISTER LES PATIENTS A RISQUE 1) ANTECEDENTS de lésion ou d ’amputation 2) NEUROPATHIE sensitive 3) ARTERIOPATHIE 4) DEFORMATIONS du pied 1) ANTECEDENTS de lésion ou d ’amputation • Patients les plus exposés • RECIDIVE après 1ère lésion – 35 à 40% à 3 ans – 70% à 5 ans 2) NEUROPATHIE = Insensibilité => perte des signes d ’alerte Présente dans 90% des lésions ouvertes - Retard au diagnostic de la plaie - Retard pour consulter - Non observance du Traitement médical => DEPISTAGE par EXAMEN DES PIEDS PREVENTION = DEPISTAGE NEUROPATHIE • SYSTEMATIQUE 1 fois / an chez tous +++ • COMMENT ? Par l ’examen clinique +++ – Réflexes abolis – Diapason mal perçu – Pic - touche altéré – Test au MONOFILAMENT 5,07 (10 gr) +++ 10 SITES D’EXPLORATION sur chaque pied - Face dorsale du pied - Pulpe des 5 orteils (face plantaire) - Face plantaire 1ère et 5ème têtes métatarsiennes - Creux du pied - Face plantaire du talon - Éviter les zones d’hyperkératose INTERPRÉTATION - moins de 9 sur 10 NEUROPATHIE SENSITIVE 3) ARTERIOPATHIE => Défaut de cicatrisation • + fréquente, + précoce, + évolutive • Souvent asymptomatique – sans claudication à l ’effort – sans douleur de décubitus • TROUBLE TROPHIQUE souvent révélateur DEPISTAGE ARTERIOPATHIE • SYSTÉMATIQUE 1 fois / an chez tous +++ • Clinique – Douleurs ? – Pouls ? +++ – Souffle ? • 1 anomalie clinique Bilan vasculaire non invasif Doppler, Pression cheville, Écho Doppler 4) DEFORMATIONS du pied => Hyper appui • DÉFORMATION – Orteils en griffe, hallux valgus etc… – Voûte plantaire effondrée – Ostéo arthropathie: pied de Charcot – ATCD de plaie ou de chirurgie du pied • HYPERKÉRATOSE => BILAN PODOLOGIQUE +++ GRADE DE RISQUE SUIVI MEDICAL 0 = Pas de neuropathie 1 = Neuropathie sensitive : 1 fois par an x 5 : 2 fois par an x 10 : 4 fois par an 2 = Neuropathie sensitive Artériopathie ou Déformations du pied + 3 = ATCD lésion ou amputation x 25 : 1 à 3 mois (INTERNATIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT, Mai 1999) Cette classification est validée Grade Ulcération à 3 ans Amputation à 3 ans Mortalité à 6.5 ans Diabetes Care 2001, 24, 1442-1447 Diabetes Care 2001, 24, 1442-1447 Diabetes Care 2001, 24, 78-83 0 5% 1 14% 2 19% 3 56% 3% 21% 44% si ulcère 74% si amputation II. MESURES DE PREVENTION • GRADE 0 – Examen annuel : Neuropathie ? Artériopathie ? • GRADE 1 – ÉDUCATION: éviter les blessures • GRADE 2 et 3 – – – – – ÉDUCATION ++++ Prise en charge artérielle et PODOLOGIQUE État osseux sous jacent ? État cutané ? Lésion débutante ? => prise en charge PRÉCOCE +++ CONSEILS AUX DIABETIQUES SANS RISQUE PARTICULIER (Grade 0) • Faire confirmer 1 fois /an l’absence de risque Pas de neuropathie, ni d’artériopathie • Conseils d’hygiène … • En cas de blessure … • Pour rester un patient « sans risque » Tabac, équilibre glycémique, TA, Cholestérol, marche CONSEILS AUX DIABETIQUES A RISQUE (Grade 1 à 3) • Reconnaître et combattre les 6 ennemis – – – – – – Chaussures Corne Ongles Corps étrangers Brûlures Mycose interdigitale LA PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE EST ESSENTIELLE PRESTATIONS PODOLOGIQUES • • • • Grade 2 et 3 Prescription MÉDICALE Podologue FORMÉ à la diabétologie 1 bilan et 5 soins annuels PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE • • • • • Bilan clinique et podoscopique Soins des ongles (fraisage, orthonyxie) Ablation hyperkératose Conseils de chaussage Orthèses plantaires, orthoplastie si nécessaire RÔLE DES PROFESSIONNELS • MÉDECINS DÉPISTAGE ET PREVENTION – Grade 0 : 1 fois an • Examen de pieds pour vérifier MNF et pouls Normaux • Conseils d’hygiène et « en cas de blessure …» – Grade 1 : 2 fois par an • Examen des pieds pour vérifier pouls normaux et pas de déformation • État cutané • Éducation renforcée sur – l’insensibilité – l’auto-examen des pieds RÔLE DES PROFESSIONNELS • MÉDECINS DÉPISTAGE ET PREVENTION – Grade 2 et 3 : A CHAQUE CONSULTATION +++ • Examen des pieds pour SURVEILLER – L’état cutané – L’état artériel • • • • • Bilan RADIOGRAPHIQUE si déformations Ordonner le bilan et le suivi PODOLOGIQUE ÉDUCATION renforcée Prise en charge urgente des LÉSIONS DÉBUTANTES Nécessité fréquente d’une consultation SPECIALISÉE RÔLE DES PROFESSIONNELS • PODOLOGUES – Grade 0 • Prise en charge non spécifique mais attention aux INFECTIONS – Grade 1 • Examen : HYPERAPPUI peut faire passer un grade 1 en 2 • Attention à l’ INSENSIBILITÉ EDUCATION • Conseils de chaussage – Grade 2 et 3 : PRESTATIONS DÉROGATOIRES • 1 bilan annuel + 5 soins • Éducation renforcée • Surveillance cutanée + alerte médecin si lésion +++ 2 SITUATIONS BIEN DIFFERENTES • ABSENCE DE LÉSION OUVERTE – Comment réduire le risque d’ouverture cutanée ? PREVENTION • PRESENCE DE LESION OUVERTE – Comment limiter le risque d’amputation ? – Comment favoriser la cicatrisation ? TRAITEMENT PRECOCE et ADAPTE 1. Mécanisme et diagnostic des lésions PIED NEUROLOGIQUE • • • • 90 % des plaies du pied diabétique Pied chaud, pouls « bondissant » ROT abolis, Test monofilament anormal 2 COMPLICATIONS: - Mal perforant plantaire - Ostéo-arthropathie pied de Charcot PIED ARTERIEL • • • • Douleurs des MI inconstantes Pouls non perçus Pâleur, froideur, lenteur de recoloration… DEPISTAGE SYSTEMATIQUE +++ Doppler, Pression +++ TcPO2 Artériographie si revascularisation envisagée • COMPLICATIONS – Nécrose, gangrène amputation INFECTION Principal facteur d’aggravation • Mycose, • INFECTION BACTÉRIENNE ++ des ulcérations • Gravité fonction: – Sévérité clinique – Diffusion, notamment OSTEITE • MULTIMICROBIENNE prélèvements +++ • Antibiothérapie ADAPTEE OSTEITE • IMPACT PRONOSTIC MAJEUR: amputations ++ • DIAGNOSTIC parfois difficile – Clinique: • CONTACT OSSEUX • Exposition osseuse • Mobilité articulaire > 85 % ostéite – RADIOGRAPHIES Indispensables +/- IRM – Toute suspicion AVIS SPECIALISE 2. Facteurs de gravité et examens complémentaires FACTEURS DE GRAVITE • PROFONDEUR • ATTEINTE OSSEUSE • INFECTION • ATTEINTE ARTERIELLE DEFINITIONS CLINIQUES LESION PROFONDE - Exposition aponévrose, tendon ou - Pertuis ou - Décollement sous cutané ATTEINTE OSSEUSE - Exposition osseuse ou - Contact osseux (stylet mousse) SIGNES D ’INFECTION Chaleur locale et douleur ou - Inflammation péri lésionnelle > 2 cm ou - Écoulement purulent ou - Fièvre SIGNES D’ATTEINTE ARTERIELLE - Froideur locale ou - Pâleur à la surélévation ou - 2 pouls abolis ou - IPS < 0,80 PRONOSTIC DES LESIONS Armstrong (Diabetes Care, Mai 98) • • • • • Amputés à 6 mois 360 patients 29 % At. ARTÉRIELLE isolée 33 % INFECTION isolée 52 % Atteinte OSSEUSE 76 % Atteinte ARTÉRIELLE + 88 % INFECTION BILAN INITIAL • Infectieux – Cellulite ? Ostéite ? Diffusion ? – Clinique, Radio, Prélèvements… • Osseux – Radiographies +++ • Artériel – Doppler, Pression, TcPO2 – +/- avis chirurgical SITUATIONS URGENTES • INFECTION SEVERE – • ISCHEMIE – – • Fièvre, hypo TA, abcès, … Pied froid, pâle, douloureux Nécrose, gangrène… DESEQUILIBRE GLYCÉMIQUE +++ HOSPITALISATION 3. Traitement DECHARGE D’APPUI • • • • • BASE +++ DU TRAITEMENT Permet la cicatrisation Évite les récidives Limite le risque d’ostéite Difficile => Impose – Prescription adaptée à chaque cas – Vérification évolutive de la bonne utilisation er 1 ADAGE « ON PEUT METTRE CE QU’ON VEUT SUR LA PLAIE DU PIED DU DIABÉTIQUE SAUF LE PATIENT » PRISE EN CHARGE GLOBALE • SOINS LOCAUX – EVITER ANTIBIOTIQUES LOCAUX +++ • EQUILIBRE GLYCEMIQUE – Insuline souvent nécessaire • Vaccination anti-tétanique SOINS LOCAUX ème 2 ADAGE « CE N’EST PAS CE QU’ON MET SUR LA PLAIE QUI EST IMPORTANT C’EST CE QU’ON ENLÈVE » CONCLUSION • PATHOLOGIE GRAVE • Fonctionnelle • Morbi-mortalité • Économique Éducation renforcée • AMÉLIORER SON PRONOSTIC repose sur • Prévention ACTIVE +++ • Prise en charge des plaies PRÉCOCE, MULTIDISCIPLINAIRE, ADAPTÉE ET RÉÉVALUÉE • Recours aux structures spécialisées
