STRATEGIE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE FRACTURE OUVERTE

FRACTURES OUVERTES DE JAMBE
FRACTURES OUVERTES
• URGENCE THERAPEUTIQUE ABSOLUE.
• REANIMATION EFFICACE EN PERMANENCE.
• TRAITEMENT COMPLET EN UN TEMPS.
FRACTURES OUVERTES
SOLUTION DE CONTINUITE OSSEUSE AVEC
COMMUNICATION AVEC L ’EXTERIEUR
De DH en DD
- Problèmes CUTANE (perte de substance )
- OSSEUX (comminution perte de substance )
- INFECTIEUX :
risque majeur d’évolution vers la PSEUDARTHROSE SEPTIQUE
De DD en DH
Traitement et pronostic
FRACTURES FERMEES
FRACTURES OUVERTES.
Dès l’arrivée :
• DIAGNOSTIC
•INTERROGATOIRE +++
•MISE EN CONDITION
• TRAITEMENT DU CHOC TRAUMATIQUE
• REANIMATION++++
FRACTURES OUVERTES.
Dès l’arrivée :
• BILAN LESIONNEL:
VITAL: -crâne (GLASGOW)
-thorax (VOLET)
-abdomen (HEMO.P.)
•LOCAL
LOCOMOTEUR
•LOCO REGIONAL
•GENERAL
BILAN LESIONNEL CLINIQUE.
• LOCAL
Osseux.
Déformation EVIDENTE
Attitude vicieuse
Ouverture cutanée :
- Petite.
- Grande,Souillée.
- Anfractueuse.
- Avec Fragment
BILAN LESIONNEL.
• LOCO -REGIONAL
Complications
-Vasculaires+++
-Nerveuses+++
-Articulaires+++
BILAN LESIONNEL.
•
GENERAL
Autres Traumatismes.
-Rachis+++
-Extrémités
BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE.
• APRES REANIMATION++++
• 1°PANSEMENT STERILE.
• IMMOBILISATION PROVISOIRE.
- RADIO de «DEBROUILLAGE»
AU MINIMUM: F + P.
- RADIOS «SPECIALISEES»
3\4 / CENTREES / ARTERIO ....
BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE.
TRANSVERSALE
3° FRAGMENT
SPIROIDE
BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE.
FR. MULTIFOCALES
COMMINUTIVE
A CE STADE:
• ETABLIR LE DIAGNOSTIC PRECIS:
CLINIQUE
RADIOLOGIQUE
• APPRECIER LA GRAVITE DU CHOC
• ETABLIR LE PROTOCOLE DE REA.
• ENVISAGER LA STATEGIE THERAP.
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
• LUTTER CONTRE L’INFECTION.
• AMENER LA CONSOLIDATION OSSEUSE.
• ASSURER LA COUVERTURE CUTANEE.
A-LUTTE CONTRE L’INFECTION
• GENERALE: ANTIBIOTHERAPIE
- Dès l’arrivée.
- A large spectre .Massive.
- Par voie parentérale.
SEROTHERAPIE
• LOCALE: PARAGE CHIRURGICAL
- Véritable intervention
- Règles strictes d’asepsie
- Sous anesthésie générale
PARAGE CHIRURGICAL
•
PREMIER TEMPS:
NETTOYAGE - BROSSAGE -DESINFECTION : Par le
Chirurgien +++
•
DEUXIEME TEMPS:PARAGE :
1. Economique pour la PEAU++
2. Large pour les autres plans s/cutanés
3. Exploration des V.N. si signes cliniques
4. Enlever tous les débris osseux libres
PARAGE CHIRURGICAL
PARAGE CHIRURGICAL
• TROISIEME TEMPS:
BILAN PRECIS DES LESIONS:
Classification de CAUCHOIX DUPARC BOULEZ (1957)
Type I: Ouverture punctiforme ou plaie peu étendue
sans décollement suture sans tension
Type II: Lésion qui présente un risque cutané
Plaie avec décollement
Type III: Perte de substance cutanée non suturable
TYPE I
TYPE II
TYPE III
CLASSIFICATION SIMPLE MAIS :
•
PAS DE SIGNIFICATION EVOLUTIVE
•
NE TIENT PAS COMPTE DES LESIONS OSSEUSES ET DES AUTRES
LESIONS DES PARTIES MOLLES ( VX N. )
PARAGE CHIRURGICAL
•
TROISIEME TEMPS:
– Classification de MECHELANY (1977)
1.
2.
TYPE IV
TYPE V
PARAGE CHIRURGICAL
–Classification de GUSTILO
Type I:
1cm ,de DD en DH petite
Type III:
Délabrement cutanéo -musculaire
lésion des parties molles Fracture simple
lésion vasculo-nerveuse ,contamination
transverse ou oblique courte avec petite
majeure
comminution.
Type II:
A Couverture possible;comminution
1cm, sans délabrement
cutané ni perte de substance ni
avulsion;légère comminution
,contamination modérée.
importante
B lésion extensive ou perte de substance
possible ; comminution importante
C Lésion artérielle associée
GUSTILO 3 B
CLASSIFICATION COMPLETE LARGEMENT UTILISEE
B-STABILISATION OSSEUSE.
• METHODES ORTHOPEDIQUES:
Immobilisation plâtrée
Réduction orthopédique
B-STABILISATION OSSEUSE.
• METHODES ORTHOPEDIQUES:
Extension continue
B-STABILISATION OSSEUSE.
• METHODES CHIRURGICALES:
Enclouage verrouillée
Ostéosynthèse par plaque
B-STABILISATION OSSEUSE.
• METHODES CHIRURGICALES:
•
Hoffmann
Fixateur
externe
Sheffield
Illizarov
B-STABILISATION OSSEUSE.
• INDICATIONS.
Dépendent de:
• HORAIRE DE SURVENUE.
• ANTIBIOTHERAPIE.
• TYPE LESIONNEL.
• OUVERTURE CUTANEE.
• LESIONS ASSOCIEES.
• QUALITE DU PARAGE.
B-STABILISATION OSSEUSE.
• F.O.TYPE I <6°H OU<12°H+A.T.B.
– Importance du PARAGE CHIRURGICAL.
– OSTEOSYNTHESE INT /ou T.R.T Ortho.
• F.O.TYPE II III FIXATEUR EXTERNE
Rigidité=+ moyen de lutte contre infection
• F.O.+Lésion Vasculaire.
– Hémostase provisoire après bilan
– Immobilisation suivie de réparation des Vx.
C-COUVERTURE CUTANEE.
• SUTURE PRIMAIRE SANS TENSION
• CICATRISATION DIRIGEE
• GREFFES CUTANEES
– D’EMBLEE: Homogreffe- Lambeau.
– SECONDAIRES.
INDICATIONS SELON :
– L’ETAT CUTANE.
– LE DEGRE DE SOUILLURE.
– L’EXPERIENCE DU CHIRURGIEN.
SOUCI MAJEUR !!!!!
C-COUVERTURE CUTANEE.
Lambeau libre du grand dorsal
ACTUELLEMENT CERTAINS AUTEURS PROPOSENT, SOUS CERTAINES
CONDITIONS ,UNPARAGE, UNE OSTEOSYNTHESE INTERNE ,UNE GREFFE
OSSEUSE ET UNE COUVERTURE IMMEDIATE PAR LAMBEAU
EVOLUTION-COMPLICATIONS
• IMMEDIATES
Compression transitoire
- Choc
Syndrome d’ischémie aigu
- Trouble vasculaire
- Trouble neurologique Syndrome d’ischémie secondaire
• SECONDAIRES
- Syndrome des loges Embolie graisseuse !!!
- Déplacement secondaire
- Infection Gangrène gazeuse !!!!
- Thrombophlébite
• TARDIVES
- Retard de consolidation
- Cals vicieux
- PSEUDARTHROSES SUPPUREES +++
CONCLUSION
• URGENCE THERAPEUTIQUE.
• PAS DE PRECIPITATION
• COLLABORATION EFFICACE
Chirurgien - Réanimateur -Imagiste.
• PARAGE SOIGNEUX CAPITAL
• TRAITEMENT COMPLET DEFINITIF EN 1 TEMPS.