insulino-therapie fonctionnelle

Congrès international de
médecine pluridisciplinaire
sous l’égide de l’IFDA
GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
INSULINO-THERAPIE
FONCTIONNELLE
Dr Mélika Chihaoui
Pr Ag Myrvat Kamoun
Pr Hédia Slimane
Service Endocrinologie-Diabétologie
Hôpital la Rabta
27 Mars 2010
INTRODUCTION
Nouvelle approche du traitement du DT1
 Mise en place en 1983 en Allemagne et en Autriche (R. K.

Bernstein, W. Waldhaüsl, K. Howorka)

Pour palier aux inconvénients de l’Insulinothérapie
intensive =>meilleur contrôle glycémique + ↓
complications dégénératives
mais - hypoglycémies
- rythme de vie et régime stricts
PRINCIPE de L’INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
Mimer la sécrétion physiologique d’insuline
 adapter l’insulinothérapie au mode de vie

rigidité thérapeutique
L’insulinothérapie s’adapte à la vie!

OBJECTIFS

améliorer l’équilibre glycémique sans
augmenter la fréquence des hypoglycémies,
en particulier les hypoglycémies sévères
• adapter l’insulinothérapie au style de vie
des patients: horaire des repas et quantité
des apports glucidiques.
CONDITIONS









Désireux d’autonomie et de responsabilisation
Disponible: calculs, auto-surveillance, tenue d’un
carnet
Capacités de comprendre
Suivre une formation
Moyens d’auto-surveillance GAD: 4-6 /j
Prise de décision thérapeutique
Injections multiples (4-6/j) ou pompe
Accepter de pratiquer des épreuves
=> formation par étape pour l’acquisition d’un savoir
faire dans l’adaptation des doses d’insuline
POPULATION CIBLE
les diabétiques:
- en activité, ayant des horaires variables pour
les repas,
- qui voyagent beaucoup (décalages horaires)
- les sportifs,
- Chez qui un équilibre glycémique parfait est
indispensable: programmation d’une
grossesse
- qui souhaitent une plus grande liberté
thérapeutique.
PRINCIPES
SECRETION PHYSIOLOGIQUE D’INSULINE
Sécrétion prandiale : gère les apports glucidiques prandiaux
Sécrétion
basale : assure
la
normoglycémie
à d des repas
Schéma : Profil nycthéméral de la sécrétion d’insuline
PARAMETRES DE L’ITF
1- Besoins en basal
2- Besoins prandiaux : U/P
= unité/portion de10g de glucides
3- Pouvoir hypoglycémiant d’1U d’insuline
4- Pouvoir hyperglycémiant de 10g de
glucides
INSULINE BASALE
‘insuline pour vivre’

Epreuve de jeune glucidique de 24h:
- objectifs:- analyse du profil glycémique basal
- rechercher une éventuelle anarchie glycémique (phénomène de l’aube)
- évaluer les besoins en insuline et la durée d’action de l’insuline
- intérêt éducatif
- activité normale
- Repas permis: thé, café, légumes, protides en quantité
contrôlée (viande, poisson, œuf, fromage)
analogue lent ou pompe: 0.35UI/Kg/j
- auto-surveillance/ 2 - 3h
- si Gie > 1.20g/l→ la corrige par de l’insuline rapide
- si glycémie stable entre 0.70 et 1.20g/l: OK
Bonne dose = pas d’hypoglycémie +
variation gly max ± 0,35 g/l
Exemple: Epreuve de jeûne
glucidique: DT1 20 ans, 60 kg
→ basale: 0.35 x 60 = 21 UI au coucher
→ - petit-déjeuner : café ou thé sans lait ni sucre, ni pain
- déjeuner et le dîner: salade, 100 g de viande ou
poisson, ou oeuf, ± morceau de fromage.
→ activité physique ordinaire
8h
10h
12h
14h
16h
18h
20h
22h
0.90
1.19
0.85
1.10
0.95
1.05
1.15
1.25
0h
3h
6h
8h
0.90 0.90 0.95 0.85
⇒ l’insuline basale est bien dosée et agit régulièrement
INSULINE PRANDIALE
(‘insuline pour manger’)


analogue rapide pour chaque prise alimentaire
Dose fonction:
- glycémie de départ, objectifs thérapeutiques, activité
physique
- quantité de glucides, lipides, protides et alcool

Pour les glucides:
petit déjeuner: 2U/10g de glucides
déjeuner:
1U/10g de glucides
dîner:
1.5U/10g de glucides
Quantités de glucides contenues dans les aliments
¼ baguette

Pour les lipides:
si repas gras => hyperglycémie +
prolongée => + 2-6 UI

Pour les protides:
si repas riche en proteines =>
hyperglycémie tardive par
néoglucogenèse hépatique => +
injection au cours ou après le repas

Si alcool => peut donner hypo ou
hyper tardive 6 à 8H après => corriger
avant le repas suivant ou au moment du
constat
Pour le petit déjeuner



G0: 0.80 g/l
Petit déjeuner:
- 200 ml de lait +
- ¼ baguette +
- 1 yaourt nature
Activité physique modérée
10 + 30 + 5= 45g
de glucides
NovoRapid*:
4.5 x 2= 9 U
Glycémie post-prandiale: 1.10g/l
VALEUR CORRECTIVE D’INSULINE
‘insuline pour soigner’
Pouvoir hypoglycémiant d’1 U d’insuline
 Permet la correction précise d’une
hyperglycémie quelque soit le moment de la
journée
 Souvent ajoutée à l’insuline prandiale
 1 U d’insuline ⇒ Gie de 0.30-0.50g/l
=> ‘céder à la tentation’ et corriger sa glycémie

Pour le déjeuner


Glycémie pré-prandiale: 1.80 g/l
1 sandwich + 1 orange + 1 yaourt nature
60 + 20 + 5= 85g de glucides
+ Dose corrective: + 2 U
8.5 x 1 = 8.5 U
+2U
→ 11 U de NovoRapid*
Glycémie post-prandiale: 1.20g/l
ELEVATION GLYCEMIQUE AU
RESUCRAGE
10g de glucides ⇒ ↑ glycémie de 0.30-0.40g/l
 Si Gie pré-prandiale < 0.70g/l
=> resucrage
ou ↓ insuline rapide

Pour le dîner
• Glycémie pré-prandiale: 0.60 g/l




Salade
200g de pâtes (8 càs)
1 bief teck
33 cl de soda
→ 10 + 40 + 0 + 35 = 85g → 8.5 x 1.5 = 13 U
+ Dose corrective: - 1U
13 - 1 → 12 U
Glycémie post-prandiale: 1.10g/l
Resucrage en cas d’hypoglycémie
(20g de glucides → 0.80g/l)

-
Les plus hyperglycémiants (20g):
4 morceaux de sucre
1 verre de soda ou de jus de fruit
1 càs de miel ou de confiture
• Autres moins hyperglycémiants:
- 1 fruit ou 1 compote ou 4 fruits secs
- 30 g de pain ou 2 biscottes ou 30 g de céréales
- 1 yaourt aux fruits ou 1 crème dessert
- 2 madeleines ou 4 petits sablés ou 4 petits beurre
- 8 petits carrés de chocolat
SITUATIONS PARTICULIERES
Activité physique modérée: -20%
 Activité physique intense > 1h: -50%
 Corticothérapie: +20-50%
 Fièvre: +

EDUCATION
En hospitalisation de semaine /en ambulatoire
 Par groupe
 Equipe: infirmière spécialisée, diététicienne, diabétologue, ±
psychologue
 Programme:
- composition des aliments (aliments factices, repas en libre
service)
- évaluation quantitative
- équivalences en unité de glucides (10 g)
- calcul des doses d’insuline
 Documents adaptés
 Exercices pratiques et discussion

CONCLUSION
Meilleur équilibre glycémique (HbA1c, hypo)
 Meilleure qualité de vie
 Liberté alimentaire (horaires, qualité, quantités)
 Education lourde
 contraintes

Questions ? ~ Réponses !
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