Actualités du calendrier vaccinal chez l `adulte Vaccinations chez les

Actualités des vaccinations chez
l’adulte VIH
Dr Pauline Campa
Dr Nadia Valin
SMIT-Hôpital Saint Antoine
26 janvier 2015
Problématique de la vaccination
chez les patients VIH
Les personnes infectées par le VIH présentent
- une sensibilité accrue à certaines infections
pouvant bénéficier d’une protection vaccinale
pneumocoque notamment, avec formes plus
sévères
- risque plus élevé d’exposition à d’autres virus
hépatite A et hépatite B en particulier
→ Intérêt de la vaccination chez le patient VIH+
Problématique de la vaccination
chez les patients VIH
- Innocuité de la vaccination chez ces patients
• risque de survenue de maladie vaccinale avec les
vaccins vivants
• risque théorique d’aggravation de la maladie sousjacente (pic de réplication virale)
- Immunogénicité, en particulier à long terme
→ d’une diminution de l’immunogénicité des vaccins
(pourcentage de répondeurs et taux d’AC)
→ d’une diminution de durabilité de la réponse
Kernéis , CID,2014
• Comment augmenter l’immunogénicité?
– Augmenter la dose d’antigène: vaccination double
dose et/ou augmenter le nombre d’injections
– Utiliser des vaccins plus immunogènes
– Améliorer la présentation de l’antigène:
- vaccination par voie intra-dermique
- nouveaux adjuvants
• Vaccinations plus efficaces si CV VIH contrôlée depuis
au moins 3 mois et CD4 > 200/mm3, voire > 500/mm3,
en début d’infection, chez les non-fumeurs
• Peu de données sur couverture vaccinale chez les
patients VIH+
- étude Hepavih, 1019 patients, 30% des patients
avec 3 marqueurs hep B négatifs vaccinés
48% des patients non immunisés pour hépatite A
et seuls 6% de vaccinés
- étude en Alsace, couverture vaccinale 16%
hépatite A, 60% hépatite B, 56% DTP
- étude à Lyon, couverture vaccinale 47% hépatite
A, 62% hépatite B, 65% pneumocoque
Winnock, Vaccine, 2011
Mohseni, MMI, 2010
Valour, Vaccine, 2014
Chaque année mise à jour BEH mi avril , site INVS,
et en 2014, sur le site
http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccinspolitique-vaccinale.html
DTP
Vaccin bien toléré mais réponses diminuées aux
anatoxines tétanique et diphtérique
Peu d’études, enfants +++
• Etude réalisée chez des femmes enceintes au Brésil
Séroprévalence des ac anti-diphtériques et antitétaniques plus faible dans population VIH+ (71%,
76%) que population VIH- (91% et 94%, p=0,001)
Rappels bien tolérés mais immunogénicité diminuée
• 70 à 80% d’AC protecteurs à 5 ans
• Maintien vaccination DTP tous les 10 ans
Bonetti TC, Vaccine, 2004
Grippe et VIH
• Grippe: pas plus fréquente, mais
– plus sévère chez VIH, surtout si CD4 bas
– plus souvent surinfectée par pneumocoque
• facteurs confondants:
tabac/pneumopathies IOs /âge (Shett, CID
2011; Remschmidt Vaccine 2014)
Vaccin grippe inactivé et VIH
• 55-75% de réponse immunitaire (CV VIH
contrôlée) inversement corrélée à l ’âge
(Ramirez, JID 2014;George JID 2015)
• 71-85% d ’efficacité sur survenue d ’une
grippe prouvée (quand valences vaccinales
= valences virales épidémiques!)
(Remschmidt, Vaccine 2014)
ROR
• rougeole: épidémie mondiale, européenne
depuis 2008, diminuée depuis 2012.
• =>personnes nées après 1980: deux doses
au total , quelques soient les antécédents
pour ces trois maladies (BEH 2014)
• vaccin vivant atténué
Vaccin ROR et VIH
• possible chez PVVIH avec CD4> 200/mm3
• perte de l ’immunité post vaccinale (Isa
Epid infec 2013; MJ Abzug JID 2012)
• contrôler sérologie rougeole chez VIH+
vaccinés et nés après 1980, sans
antécédent connu de maladie (Skerneis CID
2014)
Hépatite B
Au cours de l’infection par le VIH
•
risque augmenté d’infection par le VHB
•
en cas d’infection par le VHB :
- impact négatif sur la reconstitution immunitaire
(Wandeler, JID, 2013)
- infection VHB plus rapide chez les sujets VIH,
plus de cirrhose (Colin, Hepatology 1999)
- étude plus récente montrant que la coinfection
n’est pas responsable d’un surrisque de passage
à la chronicité, ni évolution vers cirrhose (Piroth,
Liver Int, 2015)
Hépatite B
Etude ANRS VIH-VAC B, O Launay, JAMA 2011
• Inclusion de patients VIH +, CD4> 200/mm3
• CV < 50 cp/ml : 80% des cas; CD4 à 500/mm3 en
moyenne, CD4 350/mm3: 20%, 80% sous ARV
•
-
Schémas vaccinaux :
20 g IM: S0, S4, S24
40 g IM : S0, S4, S8, S24
4 g ID : S0, S4, S8, S24
Hépatite B
Etude ANRS VIH-VAC B, O Launay, JAMA 2011
Essai multicentrique
437 patients VIH randomisés
- 3 injections simple dose IM
- 4 injections double dose IM
- 4 injections faible dose ID
Critère principal de jugement
% de répondeur à S28
Résultats
Supériorité des 2 schémas alternatifs
par rapport au schéma standard
(p<0,001, p=0,02)
82%
65% 77%
Hépatite B
Etude ANRS VIH-VAC B, O Launay, JAMA 2011
Facteurs de moins bonne réponse
Hépatite B : Données concernant la
persistance à long terme des AC Hbs
2 ans après vaccination,
seuls 38% des pts ayant
répondu ont encore des
AC >10UI
Meta-analysis of the percentages of seroprotection
2 years after the last vaccine dose
Kerneis, CID, 2014
Hépatite B
• Schéma recommandé pour tous les patients VIH
n’ayant aucun marqueur sérologique du VHB
4 injections double dose à M0, M1, M2 et M6,
notamment si facteur de risque de moins bonne
réponse
• Titrage 1 à 2 mois après dernière injection,
- si < 10 mUI/ml, nouvelle simple dose et nouveau
titrage S4-8, jusqu’à 3 doses supplémentaires
- Si >10 mUI/ml, titrage annuel
Hépatite A
•
Infection aiguë par le VHA au cours de
l’infection par le VIH :
virémie VHA plus importante et plus prolongée
(Ida, Clin Infect Dis 2002)
risque d’aggravation provisoire du VIH
•
En cas de co-infection VIH-VHB et/ou VHC :
risque majoré d’hépatite fulminante
(Vento, N Engl J Med, 1998)
Hépatite A
• Population ciblée : coinfectés VHB, VHC,
voyageurs, MSM, hépatopathies
chroniques, UDIV
• Vaccin inactivé bien toléré sans effet sur
l’infection VIH
• Réponse diminuée en terme de
séroconversion, de taux d’AC surtout si
CD4<500/mm3, de persistance des AC par
rapport aux immunocompétents
Hépatite A
Étude HEPAVAC
• Patients VIH+, CD4 200 à 500/mm3, 50% CV
<50cp/mL
• 46 patients S0, S4 et S24
• 49 patients S0 et S24
• A S28, séroconversion 72% vs 88% pour 2 vs 3
doses (NS)
• Moyenne géométrique des AC plus élevée dans
groupe 3 vs 2 doses (p=0,03)
• 38% de séroconversion 4 semaines après une 1ère
Launay et al, JAIDS, 2008
dose
Hépatite A
Étude HEPAVAC, suite
• Étude à 3 ans (N=52)
• 85% de patients initialement répondeurs, restent
répondeurs dans les 2 groupes
• Moyenne géométrique des AC identique dans les 2
groupes
• Facteurs prédictifs de perte d’AC: CV détectable,
durée d’infection VIH
Kernéis et al, JAIDS, 2011
Hépatite A
• Comparaison de 2 doses versus 3 doses vaccin
hépatite A chez patients VIH (J0, +/-S4, S24)
• À S48, séroconversion : 75,7% pour 2 doses versus
77,8% pour 3 doses (NS)
• A S48, moyenne géométrique des AC supérieure
dans le groupe 3 doses (p<0,001)
• Facteurs prédictifs de réponse : CD4 élevés, CV
faible
Tseng, Hepatology, 2013
Hépatite A
Meta-analysis of the percentages of seroprotection 5 years
after the last vaccine dose, by vaccine antigen
Kerneis, CID, 2014
Hépatite A
Recommandations:
- au moins 2 injections de vaccins espacées
de 6 mois à un an puis contrôle des AC 1 à 2
mois après la dernière injection avec 3ème
dose si taux d’AC inférieur au seuil de
protection
- Contrôle ultérieur (tous les 5 ans?)
Vaccin conjugué polysaccharidique/ vaccin
polyosidique non conjugué
• les vaccins polyosidiques: pas de
stimulation des cellules B et T mémoire,
réponse immune de courte durée, déclin si
vaccinations répétées (méningo ,pneumo).
• => conjugaison des polyosides à une
protéine ayant une forte affinité pour les
lymphocytes thymo dépendants =>
mémoire humorale.
• Activation du système Th17=> portage
asymptomatique muqueux évité (Plotkin,
CID 2013)
• si vaccin polyosidique trop rapproché d ’un
vaccin conjugué => hyporéponse humorale
=> délai à respecter de 3 ans entre un
vaccin polyosidique et le vaccin conjugué
suivant.
Méningocoque
• au moins une dose conjuguée contre
méningo C jusqu ’à l ’âge de 24 ans inclus
(immunité de groupe).
• Recommandation HCSP 19 01 2015: vaccination
conjuguée contre méningo C « pour les hommes ayant des
relations sexuelles avec d’autres hommes ainsi que pour
les personnes âgées de 25 ans et plus qui fréquentent les
lieux de convivialité ou de rencontre gays » « pour une
durée de 1 an. »
• Tétravalent ACW135Y conjugué:indiqué
pour les voyages à risque.
• Durée de protection des vaccins conjugués
contre méningocoque: trois (et non pas 5
ans) (J Mueller, HESP).
Pneumocoques
• IIP: bactériémies, méningites, pneumonies
avec bactériémies.
• Efficacité clinique prouvée du polyosidique
et du conjugué contre IIP.
• pas d ’efficacité démontrée du VP23
polyosidique sur mortalité et
pneumopathies, ni chez les patients avec
pathologies chroniques (pb de puissance?)
(méta-analyse, Moberley, Cochrane 2013)
• Pas de critères consensuels immunitaires
pour établir efficacité vaccinale contre
pneumo (Plotkin, CID 2013)
• Indications VP:
– ID :VIH, chimio, asplénie, hyposplénie,
immunosupresseurs, greffés, sde néphrotique,
transplantation ou en attente, déficit
immunitaire héréditaire)
– pathologie sous jacente mais non ID: I rénale,
atteinte respiratoire chronique, asthme
sévère, hépatopathie chronique, diabète,
brèche ostéo-méningée, implant cochléaire ou
en attente de)
• FdR d ’IIP:
• comorbidité
RR (IC 95%) ajusté
diabète
3.4 (1.8-6.4)
cardio chron
6.4 (3.7-10.9)
pneumo chron
5.6 (3.2-9.9)
cancer solide
22.9 (11.9-44.3)
VIH/SIDA
48.4 (24.8-94.6)
cancer hémato
38.3 (15.9-92.2)
abus alcool
11.4 (5.9-21.9)
•
(abus alcool: f>16v/s;h> 20v/s) Kyaw, JID 2005
Chez VIH:
• VIH => risque majoré d ’IIP /pop générale:
FdR x20-48 (2000-2009, Ecosse:Yin Z, AIDS 2012. 1999-2000,
USA: Kyaw, JID 2005:192. 2009-2012,UK:Thornhill, Vaccine 2014)
•
•
•
•
•
•
CV VIH non contrôlée
nadir ou CD4 < 200/mm3
tabac
âge > 65 ans
alcool/toxicomanie
hépatopathie chronique
• Une seule étude démontre efficacité
clinique du VP conjugué chez VIH+: French
(NEJM 2010) placebo/VPC7, n=496, 88% VIH+ :
efficacité de 74% du VPC7 chez PVVIH
contre récurrence d ’IIP, même à taux de
CD4< 200/mm3. (Crum-Ciaflone, JID 2014)
• pas de perte d ’efficacité immunitaire si
VP23 antérieur(s) et pas d ’intérêt aux
répétitions rapprochées de VPC13, chez
PVVIH (CV≤50000, CD4≥200) (Glesby, JID 2014)
• majoration de la réponse humorale si VPC7
, suivi du VP23 chez PVVIH: (Pneumovac
study, Lesprit, AIDS 2007)
• Schéma vaccinal retenu:
– => une dose VPC13,
– suivi au moins 8 semaines plus tard du VP23
– rappel ultérieur non défini
Fièvre jaune
• 31 pays Afrique, 13 pays Amérique à risque
• Augmentation du nombre de cas de fièvre
jaune depuis 20 ans ( diminution de l’immunité de la
population vis-à-vis de cette infection, de la déforestation, de l’urbanisation,
des mouvements de population et du changement climatique (OMS 2014).
• 50% asymptomatiques, 15% signes sévères,
dont 50 à 80% de mortalité.
Fièvre jaune
• 3 millions de touristes concernés
• risque estimé à 1/280 à 1/534 voyageur par
semaine si non vacciné, en Afrique ,en
période d’épidémie
• vaccin indiqué pour Guyane, et pour tout
voyage en zone à risque:
• une seule dose => en 30 jours protection immunitaire de
99% des sujets vaccinés et durable.(OMS 2014)
• le vaccin chimérique tué décevant
• Contre indication:
– âge< 6 mois, voire < 9 mois
– allergie œuf, voire latex, gelatine
– immunosuppression , immunodéficience
– pathologie thymique
Vaccin F Jaune chez VIH+
• Contre Indication
–si CD4< 200/mm3
–traitement par anti CCR5 ?(YEL AVD
heterozygotie 32 CCR5 et anomalie axe
Rantes, Vih neg, Pulendra, JID 2008;Conesa-Botella JID 2009;Roukens AIDS 2009)
• Meilleure réponse
–si CV VIH contrôlée: (Pacanowski, J AIDS 2012; Barte Cochrane
collaboration, 2014) n=364, de 2007 à 2008, rétrospective.médiane CD4
480/mm3 ; 94 soit 36% rappel vaccinal, 24 patients avec Ac amaril < 10
UI/ml.Parmi les 124 vaccinés avant dg de VIH: échec lié à délai plus court
entre VIH+ et vaccination (p=0.04). Parmi les 240 vaccinés après dg de VIH:
échec lié à CV VIH> 400cp/ml au moment de la vaccination
–si meilleure restauration immunitaire (Veit CID 2009, Barte Cochrane
collaboration 2014)
• Probable réponse retardée au vaccin: Pistone, Curr
HIV Res 2010; Bull Epid Hebd 2007): prévoir un mois avant
départ
• Déclin plus rapide de la protection acquise:
– Pacanowski: 98% réponse + 1an, 92% à >10 ans
– Veit, CID,2009;48: n=102. CV VIH < 400cp/ml: n=42, médiane CD4
537/mm3 . Parmi patients avec Ac amaril> 10 initialement, c/o 11
patients, négativation de la sérologie moins de 5 ans plus tard.
=>Diminuer délai entre deux vaccinations.
Conclusions
• Mise à jour du calendrier vaccinal des PVVIH
nécessaire si CD4 > 200/mm3.
• vaccins vivants BCG et vaccin contre le zona contreindiqués.
• vivants atténués (ROR, varicelle, grippe nasal, fièvre
jaune): possibles si CD4> 200/mm3.
• Attendre restauration CD4> 200/mm3, voire >
400/mm3 et CV VIH contrôlée pour permettre
meilleure immunogénicité vaccinale.
• amélioration des stratégies vaccinales à étudier,
données encore insuffisantes.