Cancer du sein et grossesse

CANCER DU SEIN ET GROSSESSE
INTRODUCTION :
Grossesse et cancer du sein est une entité
clinique dont la prévalence ne cesse
d’augmenter avec un caractère élevé et une
fréquence majorée de forme évoluée
essentiellement ganglionnaire mettant en jeu
le pronostic maternel et foetal. Le diagnostic
clinique étant difficile, les examens
complémentaires par imagerie (échographie)
et la biopsie d’exérèse prennent toute leur
importance afin de minimiser le retard
diagnostic rencontré. Les types histologiques
rencontrés correspondent aux cancers
mammaires rencontrés en dehors de la période
de grossesse.
OBSERVATIONS :
Cas n° 1 : Patiente de 29ans , 2ème geste 1ère
pare, nous a été référée à 20 semaines
d’aménorrhée (SA) pour prise en charge d’une
néoplasie du sein droit découvert par la
palpation d’un nodule lors d’une consultation
prénatale. L’échographie (figure1) et la
mammographie (figure 2) évoquaient une
tumeur maligne. L’analyse histologique de la
biopsie était en faveur d’un carcinome
canalaire mucineux. La patiente a bénéficié
d’une tumorectomie et curage ganglionnaire
axillaire. Une césarienne a été programmée à
36 SA, 15jous après elle a entamé ses cures de
chimiothérapie et radiothérapie.
Cas n° 2 : Patiente de 35ans grande multipare,
qui a découvert par l’autopalpation un nodule
du sein gauche, 4 mois après, la femme fut
tombée enceinte. Devant l’augmentation de la
taille du nodule, la mastodynie et la rougeur
cutanée, la patiente a consulté en privé où elle a
bénéficié d’une tumorectomie simple,
l’histologie était en faveur d’un carcinome
lobulaire infiltrant. Elle nous a été adressée
pour prise en charge d’un cancer du sein gauche
associé a une grossesse de 17 SA. L’examen du
sein gauche trouva la cicatrice de la
tumorectomie au niveau du quadrant supéro-
externe avec présence à proximité de la cicatrice
d’un nodule de 3/2 cm fixe au plan profond mal
limité avec aspect en peau d’orange avec deux
adénopathies axillaires homolatérales mobiles.
L’examen du sein droit était sans particularité.
La patiente a bénéficié d’une interruption de la
grossesse suivie d’un Patey et des cures de
chimiothérapie et radiothérapie.
Cas n° 3 : Patiente de 42ans, 5ème geste 3ème
pare, ayant comme antécédent un cancer du
sein droit traité il y a 8 ans par tumorectomie et
curage ganglionnaire ainsi que des cures de
radiothérapie et de curiethérapie. La grossesse
actuelle étant bien suivie éstimée à terme, la
patiente a accouché un nouveau-né de sexe
féminin Apgar 10/10. L’examen des seins trouva
une bonne montée laiteuse avec absence de
toute masse palpable.
I.Soujod,O.Bentama, R.Akhsay, A Ansari,S.El Amrani
Maternité Souissi II Rabat
DISCUSSION :
C’est un cancer du sein découverts soit pendant la
grossesse, soit pendant l'année suivant l'accouchement
ou l'avortement (1). Sa prévalence est de 3 cas par
10000 grossesses, ce qui représente 3 % de tous les
cancers du sein diagnostiqués (2) . De plus, 7 % des
femmes fécondes traitées pour un cancer du sein
deviennent enceintes par la suite. (3)
Les cancers du seins associés à la grossesse (CSAG) les
plus fréquents sont de type canalaires infiltrants
(78%).Les cancers lobulaires représentent 9% des cas
et les cancers médullaires 4%. Durant la grossesse ; il
existe une augmentation des formes inflammatoires.
(33%) (4)
Le diagnostic des CSAG repose sur la triade classique :
examen clinique, radiologie, et surtout échographie et
histologie. Le diagnostic clinique est difficile en raison
des modifications anatomiques du sein (5) Il est
souvent fait plus tardivement qu’en dehors de la
grossesse . Le pronostic des cancers du sein découvert
lors de la grossesse est globalement moins bon avec
une survie de 57 % à 3ans contre 74%chez les femmes
non enceintes et 43% à 5ans (contre 64%). (4)
Le traitement médicochirurgical a deux exigences :
–le traitement de la maladie maternel sans retard
préjudiciable;
–le respect de l’embryon et du foetus à ses divers
stades de maturation. L’interruption médicale de la
grossesse n’améliore pas le pronostic maternel et
doit donc rester exceptionnelle. Le traitement de
base contre le cancer du sein pendant la grossesse
est la mastectomie radicale modifiée.(7) le traitement
conservateur est envisageable en cas de diagnostic plus
précoce . Mieux vaut éviterla radiothérapie pendant la
grossesse. En revanche la chimiothérapie peut être
instituée dès le 4ème mois de grossesse .On proposera
des protocoles de types FEC ou FAC. Il n’existe aucune
donnée sur l’ intérêt d’une chimiothérapie
néoadjuvante (4). L̉hormonothérapie sera réservée au
post partum.Le moment optimal pour l’accouchement
devrait être choisi par l’obstétricien et l’oncologue
selon les circonstances individuelles. (6)
L’allaitement maternel n’a pas fait la preuve de sa
nocivité voir même serait profitable.Néanmoins, il est
conseillé de le suspendre en cas de chirurgie, ou
chimiothérapie.
La grossesse après cancer du sein n’aggrave pas le
pronostic de la femme. (4). Il semble cependant
préférable d’observer un délai d'attente de 2 ans chez
les patientes N- et de 5 ans chez les N+ avant de
commencer une maternité dans le but d'éviter une
récidive pendant la gestation.
Une contraception non hormonale doit être proposée,
cependant la survenue d'une grossesse dans un délai
plus court ne doit pas faire poser l'indication d'un
avortement. (1)
REFERENCES
1) Etats pathologiques du sein pendant la grossesse. Encycl Med Chir Elsevier ; Paris .Gynecologie/Obstetrique ; 5-047-V-10 1996
2) Barrat J, Marpeau L, Demuynch B Cancer du sein et grossesse. Rev Fr Gynecol Obstet 1993 ; 11 : 544-549
3) Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy . Surg Clin North Am 1999;79(5):1157-69
4) P.Merviel. Cancer et grossesse : Aspect obstetricaux J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ;33 (suppl.au n 1) : 1S15_1S22
5) D. Dequanter, D. Hertens, I. Veys and J. M. Nogaret .Mise au point : cancer du sein et grossesse. Revue de la littérature. Gynécol Obstét Fertil 2001 ; 29 : 9-14
6) Michael Helewa, Pierre Lévesque, Diane Provencher.Cancer du sein et allaitement Les directives cliniques SOGC.No 111, février 2002
7 ) Cappelaere P, Demaille A. Cancer et grossesse. Presse Med 1984 ; 13 : 155-160.
1er Trimestre 2ème Trimestre 3ème Trimestre
Chirurgie Oui, si possible Oui, si possible Oui, si possible
RXT Non Non Non
Chimiothérapie Non Possible Possible
Grossesse IVG
IVG?
TT cancer du
sein
Accouchemement
déclenché ou à
terme
Figure 1: Echographie du sein droit montrant la
présence de trois nodules hypoéchogènes
hétérogènes mal limités
Figure 2: Mammographie de profil du sein droit
objectivant des microcalicifications