Étude écologique
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ÉRIC NOTEBAERT MD, MSc, CSPQ. Professeur Agrégé, Faculté de de Médecine, Université de Montréal PROFESSIONNEL-LE-S DE LA SANTÉ POUR LA SURVIE MONDIALE ASSOCIATION CANADIENNE DES MÉDECINS POUR L’ENVIRONNEMENT FONDATION DAVID SUZUKI ACFAS 2011 - Sherbrooke PLAN NUCLÉAIRE ET SANTÉ: LES DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE UNE RELATION MALSAINE: OMS et AIÉA ÉNERGIE NUCLÉAIRE – 6 ÉTUDES CANADIENNES ÉNERGIE NUCLÉAIRE – 6 ÉTUDES MAJEURES RÉCENTES ASSOCIATION OU CAUSALITÉ? BEIR VII CONCLUSIONS RÉFÉRENCES DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE Problèmes des études: • Maladies rares. Nécessite grandes populations. • Études trop courtes; Latence ( cancers solides ): Modèles. • Mesures incomplètes ( dosimétrie, pattern d’exposition ). • Biais (données tabac, autres cancérigènes, etc…). • Étude de mortalité seule. • Groupes comparatifs. • Périmètre étudié. • Financement. Ex: DONNÉES DE HIROSHIMA DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE LIMITES DES ÉTUDES EXISTANTES 1. MÉTA-ANALYSES: SOLUTION IDÉALE. 2. ESSAI RANDOMISÉ CONTRÔLLÉ: Impossible… 3. ÉTUDES DE COHORTE. Nécessite +++ personnes, temps, $. 4. ÉTUDES CAS-CONTRÔLES Biais ( mémoire ) 5. ÉTUDES ÉCOLOGIQUES Indique relation. Pas de relation cause-effet. DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE 3 AUTRES ÉLÉMENTS IMPORTANTS: ‘Healthy worker effect’ Signification statistique ‘n’ trop petit. Erreurs de type II. L’absence d’évidence n’est pas l’évidence d’absence. Signification clinique Maladie mortelle. Même si nombre petit, demeure important. DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE Une relation malsaine: OMS et AIÉA Entente 1959: OMS doit consulter AIÉA pour toute activité / programme / prise de position dans le domaine nucléaire. Silence scandaleux: Fukushima. Tchernobyl: OMS: 50 morts – 4000 cancers. Scientifiques russes: 985 000 morts… Mouvement ‘Independent WHO’ SIX ÉTUDES CANADIENNES 1. CHILDHOOD LEUKEMIA AROUND CANADIAN NUCLEAR FACILITIES 1 & 2. Clarke et al 1989 – 1991 Énergie Atomique Canada: $ Écologique. Rayon: 25km de centrales Ontariennes. ‘n’ petits Phase 1: 0-4 ans / Phase 2: Ad 14 ans. Phase 2: ↑ incidence leucémies, pas stat. significatif CRITIQUES: ‘N’ petits, rayon large. SIX ÉTUDES CANADIENNES 2. OCCUPATIONAL EXPOSURE OF FATHERS TO IONIZING RADIATION AND THE RISK OF LEUKEMIA IN OFFSPRING – A CASE-CONTROL STUDY. McLaughlin et al. 1992. 112 enfants avec cancer et 890 contrôles. Enfants proches d’une installation nucléaire 1950-1988 Exposition ‘total body’, tritium, radon et ‘progéniture’ du radon. ↑ Incidences de leucémie, surtout chez enfants de pères travaillant dans les mines d’uranium. Mais non statistiquement significatif ( car petits ‘n’ ). SIX ÉTUDES CANADIENNES 3. TRITIUM RELEASES FROM THE PICKERING NUCLEAR GENERATING STATION AND BIRTH DEFECTS AND INFANT MORTALITY IN NEARBY COMMUNITIES 1971-1988. Johnson & Rouleau 1991. Étude écologique: Malformations congénitales, Mortalités néonatales, avortements spontanés. 25 km de Pickering ↑ Stat. significative: Syndrome Down, corrélée avec tritium aérien. Association: Malformation SNC et tritium aérien. ‘n’ petits, donc corrélations statistiquement non significatives SIX ÉTUDES CANADIENNES 4. RISK OF CONGENITAL ANOMALIES IN CHILDERN OF PARENTS OCCUPATIONALLY EXPOSED TO LOW LEVEL IONIZING RADIATION. Green et al. 1997 Étude cas-contrôle. Financée Ontario-Hydro. Pères d’enfants nés 1979-1986 avec anomalie congénitale. Vs autres pères. Dose de radiation a/n pères ? ↑ De l’irradiation chez pères d’enfants malades. ‘n’ petits, Non statistiquement significatif. SIX ÉTUDES CANADIENNES 5. RADIATION AND HEALTH IN DURHAM REGION STUDY. Whitby, Ontario. 2007. Étude écologique. Régions Pickering et Darlington. Impossible de faire lien causal. Anomalies chromosomiques et cancers Liens par municipalités, non par proximité à une centrale. Résident-e-s de longue date, nouveaux, ou déménagés. Données débutées en 1983 ( Pickering date de 1971 ) SIX ÉTUDES CANADIENNES 5. DURHAM Study 2007. F.Up RÉSULTATS: ↑ Significative des défauts du tube neural 81-92 à 03-04. ↑ Incidence Down. ↑ Significative leucémie chez ♂ à Darlington 1993-04. ↑ Significative cancer thyroide chez ♂ à Ajax-Pickering. ↑ abrupte incidence de cancers chez ♀ et ♂ après l’ouverture de Darlington. ↑ Cancers du sein à Ajax-Pickering 1981-92. ↑ Incidence myélome multiple chez ♀ et ♂ à Durham et Oshawa-Whitby. SIX ÉTUDES CANADIENNES 6. ANALYSIS OF MORTALITY AMONG CANADIAN NUCLEAR POWER INDUSTRY WORKERS AFTER CHRONIC LOW-DOSE EXPOSURE TO IONIZING RADIATION: Zablotska et al. 2004 Étude sur 45 000 employé-e-s. Ontario, Québec, Nouveau Brunswick 1957-1994 Décès par leucémie ↑ en fonction de la dose reçue LEUCÉMIE: ERR / Sv: 52.5 Statistiquement significatif CANCERS SOLIDES: ERR / Sv: 2.8 Presque stat. Signif. SIX ÉTUDES CANADIENNES 6. Zablotska et al study. 2004. F.Up Table 5: SIX ÉTUDES MAJEURES RÉCENTES Kaatsch P et al / Étude KiKK : Étude cas-contrôle 2. Laurier D et al: Étude écologique 3. Bithell JF et al: Étude écologique 1. REVUES SYSTÉMATIQUES et MÉTA-ANALYSES 4. Laurier D et al.: Revue Systématique 5. Baker PJ et al: Méta-analyse 6. Mangano J et al: Méta-analyse Étude KiKK: 2008 INCIDENCE DE LEUCÉMIE, ENFANTS Étude cas-contrôle. 16 Réacteurs nucléaires. Allemagne 593 cas / 1766 contrôles. Subventionnée par Gouvernement. Deutsches Arzteblatt International 2008;105(42):725-732 Étude KiKK Résultats: Augmentation statistiquement significative de 60% de tous les cancers et de 120% des leucémies chez les enfants de moins de 5 ans vivant à ≤ 5 km des centrales Étude KiKK Distance du réacteur - km Odds ratio >5 1.76 5 à 10 1.26 10 à 30 1.10 30 à 50 1.05 50 à 70 1.03 > 70 1.02 Étude No. 3: KiKK CONCLUSIONS: Association nette centrale et leucémie. Statistiquement significatif, à ≤ 5 km. Présent jusqu’à 70 km d’une centrale… Association ≠ causalité. Laurier 2008: Étude écologique Childhood leukaemia incidence below the age of 5 years near French nuclear power plants 29 sites / Rayon: 20 km Analyse de sous-groupe d’une étude de 2004 Augmentation de l’incidence des leucémies 0-10 km, non stat. significatif. Laurier D. J Radiol Prot. 2008(3):401-403 Bithell 2008: Étude écologique Childhood leukaemia near British Nuclear Installations: Methodological issues and recent results 13 installations nucléaires de GB / Rayon: 5 km. Bithell JF et al. Radiat Protect Dosim 2008;132(2):191-197 Augmentation de l’incidence des leucémies 0-5 km, non stat. significatif REVUE SYSTÉMATIQUE LAURIER, 2008 Epidemiological studies of leukaemia in children and young adults around nuclear facilities: a critical review. 198 sites / 10 pays + 25 Études multi-sites / 8 pays Études 1984-2008 – N’inclue pas Baker-Mangano-Kaatsch. 0-10 km à 0-25 km 0-9 ans à 0-25 ans CONCLUSION: Pas d’excès de risque global, mais SIR ↑ dans 9/25 études, surtout 0-5 ans, ≤ 5 km. Laurier D et al. Rad Protect Dos. 2008;132(2):182-190 IRSN: Institut Protection radiologique et Sûreté Nucléaire Méta-analyse Baker PJ, 2007 LEUCÉMIES CHEZ LES ENFANTS 136 centrales nucléaires, mines d’uranium, centres de retraitement du combustible. 17 études regroupées 8 pays: Angleterre, Allemagne, Canada, Écosse, Espagne, Etats-Unis, France, Japon. Majorité des études: Incidence plus élevée, mais non statistiquement significatif. Méta-analyse Baker PJ European Journal of Cancer Care 2007:16:355-363 Méta-analyse Baker PJ Modèle effet fixe: Plus de poids aux grosses études. Modèle effet hasard: Plus approprié si études hétérogènes. Ce qui le cas ici. Méta-analyse Baker PJ CONCLUSIONS: Pas de biais de publication Incidence: Effet fixe et hasard: Méta-SIR TOUS ≥ 1. Statistiquement significatif. Incidence surtout élevée chez les 0-9 ans. Décès surtout élevés chez les 0-9 ans < 16 km. Association ≠ Cause à effet. Méta-analyse Mangano, 2008 DÉCÈS PAR LEUCÉMIE, ENFANTS 51 Centrales nucléaires américaines 67 états Population totale: 25 000 000. Divisé en 3: Centrales avec ouverture 1957-1970 Centrales avec ouverture 1971 – 1981 Centrales fermées European Journal of Cancer Care 2008;17:416-418 Méta-analyse Mangano Méta-analyse Mangano CONCLUSIONS: Mortalité: ↑ 13.9% avec centrales 57-70 ↑ 9.4% avec centrales 71-81 ↓ 5.5% avec centrales 57-81 et fermées Total 1292 décès Statistiquement significatif. Méta-analyse Mangano CONCLUSIONS, suite. Effet de radiation plus sévère chez bébés et enfants p/r adultes. Centrale la + grosse: Incidence très ↑:+29.5% Association ≠ causalité. Possibilité de biais: Autres polluants ? Facteurs démographiques ( pauvreté – accès soins ) ? Contexte global ÉUA: Évolution de 1975 à 2004: ↓Mortalité de 49.0% CONCLUSIONS, ÉTUDES INTERNATIONALES ET CANADIENNES Études plus anciennes: Méthodologie moins bonne. Petits groupes de cas. Tendances se dégagent dans l’ensemble des études. Études récentes: 5 dernières années: Méthodologie nettement meilleure. Données regroupées: méta-analyses. Résultats souvent statistiquement significatifs. Très peu d’études Canadiennes. ASSOCIATION OU CAUSALITÉ? Bradford-Hill Explication 1 Force de l’association Si N assez élevé Oui (métas) 2 Consistance Association se retrouve dans plusieurs études Oui 3 Spécificité Leucémies, surtout LLC Oui 4 Temporalité Incidence liée à ouverture Oui 5 Gradient Biologique Incidence↑ avec proximité Oui 6 Plausibilité En accord avec connaissances Non (1) 7 Cohérence En accord avec Hx naturelle Non (1) 8 Études expérimentales Études animales Oui (2) 9 Analogie Évidence similaire d’autres études Oui 10 Absence d’explications autres Causalité ↑ ds ce cas Non (3) ASSOCIATION OU CAUSALITÉ? 1. Plausibilité et Cohérence Lien rayonnement mesuré (↓) et incidence de leucémies (↑) Mesures adéquates? Enfants? Pré-natal? 2. Études expérimentales Études animales: Oui. Humaines: Hypothèses a/n hématopoïèse 3. Autres explications possibles Infections? Toxiques autres? Champs magnétiques? Statut social? Autres? Combinaisons? BEIR VII MÉCANISMES ET MODÈLES UTILISÉS BEIR VII: 2006 MÉCANISMES ET MODÈLES Rapport BEIR VII: ÉUA: National Academy of Sciences. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Effets sur la santé de LET: low linear energy transfer Étude la plus complète sur le sujet à ce jour. http://www.nap.edu/catalog/11340.html MÉCANISMES ET MODÈLES • Courbe 3: BEIR VII MÉCANISMES ET MODÈLES BEIR VII: Modèle ‘linear no-threshold’ (LNT) est le + approprié. Risque fonction de l’âge et du sexe. Il n’y a pas de seuil sous lequel on peut affirmer qu’il n’y a pas de risque. 10 mSv → 1/1000 développe cancer. Autres risques possibles: MCAS – ASO – ACV. Mais peu de données Selon la Commission Canadienne de Sûreté Nucléaire, sous 100mSv, il n’y a pas de risques pour la santé! RADIATION / FAIBLE DOSE ET CANCER: 1 ÉTUDE CANADIENNE RÉCENTE Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction. Eisenberg MJ et al. Cohorte de 82 861 cas suivis x 10 ans ↑3% risque cancer / 10mSv sur période de suivi de 5 ans. Exposition au rayonnement = prédicteur indépendant du risque de cancer CAMJ 2011,DOI:10.1503/cmaj.100463 RADIATION / FAIBLE DOSE ET CANCER: 1 ÉTUDE CANADIENNE RÉCENTE Eisenberger MJ et al CMAJ 2011.DOI:10.1503/cmaj.100 463 CONCLUSIONS Association certaine: Centrale nucléaire – leucémie Six études canadiennes inquiétantes Trois / Six études mondiales très inquiétantes Causalité possible / probable: Centrale – leucémie Il n’y a PAS de dose de rayonnement sans risques pour la santé (BEIR VII) Abandonner la filière nucléaire QUESTIONS ?
