Altération de l`état général du sujet agées

ALTÉRATION DE ETAT GÉNÉRAL
DU SUJET AGÉ
DEFINITION ?
C’est curieusement sur le site grand public de
WIKIPEDIA que l’on trouve la définition comme
l’association de 3 symptômes : 3 A=
Amaigrissement/ Asthénie / Anorexie.. et pas
dans la lecture des grands traités de médecine
 La classification internationale des maladies
(CIM-10) n’en fait pas beaucoup état, et ne le
valorise pas vraiment

DEFINITION ?
Amaigrissement : perte de poids sup ou égale à 5
% du poids habituel
 Asthénie : fatigue générale : réduction des
capacités fonctionnelles : motricité, fonctions
cognitives, psychologiques, sociales
 Anorexie : diminution ou perte d’appétit

DEFINITION
EN GERIATRIE
 Amaigrissement :pouvoir l’affirmer : connaître le
poids récent habituel ? Et sur quelle durée ?
Diagnostic de dénutrition: perte de poids de plus de 10% en 6 mois
ou plus de 5% en 1 mois par référence au poids antérieurement
mesuré / IMC inférieur à 21……….
Anorexie
 Asthénie : la réduction des capacités
fonctionnelles notion plus floue chez le sujet âgé?

De quoi parle t’on? Déclin fonctionnel, concept de fragilité ?? A
moins d’effectuer une évaluation gérontologique
multidimensionnelle complète pour en définir un statut précis
DEFINITION

Parler alors du syndrome de fragilité :
correspondant à un consensus avec présence de
nombreux critères
Et si l’on rajoute le « syndrome de glissement du
sujet âgé» ..
qui « serait » en quelque sorte une altération de
l’état général…sans explication…
on est vraiment dans le flou total..

DEFINITION
Il existe bien des échelles chiffrées utilisées
permettant « d’évaluer l’état général »

En cancérologie « indice de performance » de
OMS : 4 niveaux
AEG = si sup à 2 ?

Echelle de Karnowsky :
AEG = état inférieur à 80% 50% ?
DEFINITION


Pour autant , cette notion d’atteinte de l’état de
santé global de l’individu est probablement
familière pour les gens, les patients, …voire
parlante
Une entité utile et donc familière pour le grand
public …
MOTIF FRÉQUENT DE RECOURS AUX
URGENCES, CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Aux vues des lettres des correspondants signant
des demandes d’hospitalisation, il s’agirait bien
d’un concept clinique clair!
 Pourtant légèrement flou chez sujet âgé :
Syndrome du « Il ne va pas bien »
 « Je vous adresse Mme X pour altération de l’état
général »
 Cependant souvent suivi de … « Son maintien à
domicile est devenu impossible »

MOTIF FRÉQUENT DE RECOURS AUX
URGENCES, CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Notion d’urgence ??
De plus si l’on réfléchit bien, « altération de l’état
général » semblerait plus évoquer un processus
qui évolue dans le temps, et donc nécessitant
peut être une prise en charge hospitalière mais à
priori ne relevant pas de l’urgence.
Une altération de l’état général existant depuis
…48 Heures ou moins ..ne se conçoit pas !

DÉBUT DE CONCLUSION…
Ainsi devant ce flou faisant appel à toute la
médecine pour tenter d’en apporter définitions et
CAT ….
toute description d’une démarche diagnostique
devant altération de l’état général du sujet âgé,
serait de ma part totalement …
sur- réaliste ou présomptueux………
MAIS …
Peut être est il nécessaire d’essayer de réfléchir sur
cette réalité car « ce flou sémiologique a in fine un
coût pour les patients et pour la Société, l’imprécision
étant un des facteurs de la « consommation » effrénée
et non réfléchie d’examens complémentaire,
inconcevable à l’heure de la T2A » ,
Emmanuel Andrès : Service Médecine Interne,
Diabète et Maladies métaboliques, Clinique
Médicale B, Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg, F-67091 Strasbourg, France )
+ coût humain, l’hospitalisation étant un facteur
souvent de précipitation de syndrome psychodégénératifs »
AEG = MOTIF D’HOSPITALISATION
Service de médecine interne de Strasbourg :E. Andres,
M. Mecili, E. Ciobanu
Etude rétrospective réalisée en 2008 à partir de 200 cas de
patients admis pour AEG en service de médecine interne,
analyse plus fine à partir des lettres d’hospitalisation :

Asthénie 17%

Amaigrissement : maigreur, cachexie 13%

Douleurs erratiques ou diffuses: 11%

Anorexie 6%

Perte d’autonomie 5%

Syndrome démentiel 5%

Précarité 4,5 % (maintien à domicile impossible )

Syndrome fébrile ou syndrome inflammatoire 4,5%

Décompensation ou insuffisance cardiaque 4%
PASSAGE INAPPROPRIÉ EN SERVICE
D’URGENCE



Etude service de médecine gériatrique et service d’urgence et réanimation
CHU LYON Sud (Dr Charles. PETITOT,et coll) 2008
Étude prospective sur 6 périodes de 24 h portant sur 112 patients de 65 ans et plus
s’étant présentés aux urgences
32 % des passages jugés inappropriés, et 15,2 % des orientations à l’issue du passage
aux urgences inadaptées (Caractère inapproprié par jugement d’expert : d’ordre clinique
Critères d’évaluation type Appropriateness Evaluation Protocole (AEP) )

Étude de cette population : non homogène mais avec des critères de comorbidités et
incapacités notables:



77 % provenant du domicile
Évaluation de critères de co morbidité et incapacités : ATCD d’AVC, Maladie chronique
invalidante, Confusion, Démence, Trouble de la mobilité, Dépendance pour réalisés les AVQ,
Chute dans les 3 mois, Malnutrition, Poly médication, ( plus de 3), Déficit sensoriel, Alitement
prolongé, Incontinence urinaire, Escarres
Conclusion : patients sans caractère d’urgence selon les critères classiques
mais posant le problème d’un recours à des soins, avec des pathologies
lourdes et difficiles à orienter secondairement
QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
?
CHU de Clermont Ferrand , Pôle Urgence , L Jainsky, S
Tazé, J Schmidt
Étude prospective incluant 53 patients admis en structure d’urgence
pour AEG en 2008
 Âge moyen de 76,1 ans,
 85% venant du domicile
 taux d’hospitalisation de 90%
 28,3 % n’ont aucun symptôme
 Pathologies aigues 51 % dont 44 % de pathologies infectieuses /
 Le bilan de première intention permettait de poser un diagnostic
dans 59 % des cas
 51 % retournent à domicile, et Taux de mortalité 17 %
 En conclusion : AEG du sujet âgé aux urgences ne correspond pas
dans la pratique à une définition précise mais plus traduisant une
rupture par rapport à un état antérieur, lié une fois sur 2 à
une pathologie aiguë
QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
?
Revue de médecine interne 2001 Étude :AL Fauchais,
service de médecine interne et gériatrique CHRU
Lille




Etude d’une cohorte de 77 patients d’âge moyen 80+- 8 ans
hospitalisés de janvier 1995 à mai 1997,
Les patients étaient polypathologiques (insuffisance
cardiaque dans 12 cas, insuffisance respiratoire dans 12 cas,
diabète dans 11 cas, accident vasculaire cérébral dans sept cas).
Par ailleurs, 12 patients présentaient des antécédents de
néoplasies considérées comme guéries ou en rémission complète et
sept avaient des antécédents de tuberculose.
Critères retenus : altération de l'état général inexpliquée :
asthénie et amaigrissement chiffrable évoluant depuis plus de 1
mois sans diagnostic à l’issue d’explorations cliniques et
biologiques réalisées par le médecin traitant
Exclusion : pathologie néoplasique avérée / refus du patient
QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
?
Tous les patients ont bénéficiés de :
Bilan biologique : FNS, VS, CRP, TP, électrophorèse des protéines,
TCA, Iono, urée Créat, bilan hépatique, folates, bilan Ph Calcique, TSH
ECG, RP, Echo abdominale
Fibroscopie oeso-gastrique
Recherche de sang dans les selles suivi de coloscopie si +
Suivi clinique et statistique
QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
?
Conclusion de l’enquête



la réalisation d’examens complémentaires simples avec
fibroscopie gastrique a permis d’aboutir à un diagnostic
dans 95 % des cas : pathologies digestives hautes 59 % /
infections 22% / néoplasies 21%, syndromes dépressifs 19% /
démences 10%
42 % des patients décédaient dans les 3 mois suivants
la réalisation de fibroscopie oeso-gastro-duodénale était
l’examen le plus rentable
SITUATIONS CLINIQUES
Passage aux urgences pour « AEG » d’un sujet âgé:
pathologie souvent grave



Soit il ya en fait une vraie problématique aigue relevant de
l’urgence, le motif « AEG »n’ayant pas beaucoup de sens.
Soit la problématique s’inscrit plus dans la chronicité, mais
il y aurait un facteur déclenchant aigu avec une situation
de rupture qui aurait motivé une admission d’urgence
Soit le tableau est effectivement chronique, masquant la
présentation et l’expression d’une pathologie aigue à
diagnostiquer qui n’apparait plus au premier plan
SITUATIONS CLINIQUES
QUELQUES REMARQUES :



Polypathologie du sujet âgé
Symptomatologies frustres et atypiques… D’où la
tentation de biologie large et d’examens
multiples
Problèmes médicaux auxquels s’ajoutent les
problèmes sociaux
SITUATIONS CLINIQUES /1

1/infections aigues ou sub aigues : Infections à germes banals dans les
localisations fréquentes ( infection urinaire, broncho-pneumopathie, cholécystite,
sigmoidite)…Ou sub aigues avec abcés profond sans oublier la tuberculose

2/iatrogénie +++
Extrémement fréquent : la solution est sur l’ordonnance
En 2002, la iatrogénie médicamenteuse est responsable de 130 000
hospitalisations/an
- 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans
- 20% des hospitalisations chez les octogénaires
Troubles du rythme et béta bloquants + anticholinestérasiques…
Troubles métaboliques : hyponatrémie : diurétiques / Inhibiteurs de recapture de la
sérotonine ou carbamazépine……………
Troubles musculaires avec rabdomyolyse et Statines…
Syndrome confusionnel et psychotropes…..
Surdosage en digoxine
SITUATIONS CLINIQUES/2




3/ causes métaboliques
Deshydratation, hyponatrémie, hypercalcémie , insuffisance rénale aigue
ou chronique, diabète, anémie, hyper ou hypothyroidie ( cordarone),
dénutrition …..alcool ( peu de données épidémiologiques , études de
prévalence sporadiques….)
4/douleurs aigues et/ou chroniques
Non ou insuffisamment traitées
5/causes digestives
Ulcères gastriques ou duodénaux, oesophagites, bulbites ulcérées,
candidoses bucco oesophagiennes,
6/causes cardiaques
Insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme ou de la
conduction, pathologie coronarienne masquée
SITUATIONS CLINIQUES /3
7/ causes urologiques : penser au globe vésical, avec ou non infection
urinaire

8/maladies inflammatoires
HORTON

9/ causes neuro psychologiques
Démence+++ souvent non diagnostiquée,
( article de 2009, UMG du CHU de Grenoble P Couturier : étude portant
sur 700 patients vus aux urgence; sur 100 patients avec une pathologie
démentielle, 42 seulement avaient un diagnostic connu )
syndrome dépressif, anxiété
Hématome sous dural si notion de chute

10 / causes néoplasiques
SITUATIONS CLINIQUES /4
11/ causes sociales
Isolement, problématique de dépendance et de précarité
sociale et de maintien à domicile
Le motif d’AEG n’est qu’un alibi au problème social: cas
prévisible de longue date conséquence d’une maladie
chronique lourde handicapante pour laquelle rien n’a été
anticipé!!!


12/ situations extrêmes: Situations de fin de vie
présentées comme « AEG » terminale…
CAS CLINIQUE
Mme A . Yvonne, 88 ans
Adressée pour AEG avec anorexie nette, amaigrissement – 5 kg en 4
mois…plus nette depuis 1 mois , asthénie, adynamie authentique
Pas de signe cliniques nets…sauf goitre nodulaire
ECG : normal
Biologie : simple normale sauf Hypercalcémie, Ca corrigé /
albumine : 103 mg/litre , Ca ionisé malheureusement non effectué
Phosphore normal
TSH normale
PTH intacte normale 50ng/l
Dosage Vit D2 D3 sup à 150 ng/ml
Prise de 3 doses de STEROGYL 15 A ( D2) les 3 derniers mois
Scintigraphie MIBI normale
SITUATIONS CLINIQUES /5:
SYNDROME DE GLISSEMENT
13/ Quid du syndrome de glissement ??
= Altération de état général .. sans explication…??attention aux
utilisations abusives!
définition 1978 Délomier:
Spécifique du grand âge, syndrome marqué par
- la présence d’une anorexie, adipsie, syndrome confuso- dépressif, avec
affaiblissement global, composante physique et psychique
- l’existence d’un évènement déclenchant avec une affection aigüe
médicale, chirurgicale ou psychique et d’un espace libre séparant l’épisode
aigu de pseudo récupération
- pas de lien entre le facteur déclenchant et les éléments de la phase
d’état, pas d’étiologie retrouvée
- et qui évolue vers la mort en quelques jours, un mois maximum en l'absence
de prise en charge thérapeutique adaptée, dans un tableau de défaillance
multiviscérale et de dépression sévère

En fait sur les patients adressés pour syndrome de glissement, souvent un
autre diagnostic étiologique est posé, permettant d’éliminer un syndrome
de glissement
QUELS ÉLÉMENTS D’ORIENTATION POUR LA
CAT EN SERVICE D’URGENCE

Éléments d’orientation de base pour tout patient âgé adressé pour
« AEG »:

bilan clinique, avec ici l’ Interrogatoire du patient et de l’entourage : recherche
de sémiologie plus précise : amaigrissement, anorexie, fièvre, chute récente .. Et
tenir compte des pathologies sous jacentes chroniques : Démence, I cardiaque,
diabète…
bilan biologique habituel,

ECG,

RP
Permettant d’isoler une pathologie aigue simple isolée ou compliquant une
pathologie chronique sous jacente grave probablement 1 fois/2
= mêmes critères d’évaluation et d’orientation


La question est bien :
Que faire une fois que les premiers éléments cliniques et biologiques
n’apportent pas d’indication, devant ces malades adressés aux urgences
pour « AEG inexpliquée »


Quels éléments plus gériatriques permettront d’orienter la CAT?
Jusqu’où aller ? Faut il hospitaliser le patient ?
QUELS ÉLÉMENTS D’ORIENTATION POUR
LA CAT EN SERVICE D’URGENCE
Référence à la 10 ème conférence de consensus de la prise en charge
de la personne âgée aux urgences (2003):

identification claire du motif: et Connaître l’état antérieur et la
rapidité d’installation, l’intensité des symptômes et le
retentissement : modification de activité physique, Etat de rupture
/ situation antérieure

ORDONNANCE+++

Identifier la personne fragile: intérêt du dépistage des critères de
fragilité : éléments d’orientation pour la prise en charge +++
CRITÈRES DE FRAGILITÉ



La fragilité est un processus continue de vulnérabilité
croissante qui prédispose au déclin fonctionnel.
Bien décrit par le Dr Linda Fried, le syndrome de fragilité
entité clinique
Conférence de consensus de 2003: comme un risque de
déséquilibre entre des éléments somatiques, psychiques et
sociaux, provoqué par une agression même minime. En
pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de
troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de
polypathologies, de polymédications, et par l’accroissement
des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut
être patente ou latente.
SITUATIONS CLINIQUES DE FRAGILITÉ ET
CARACTÉRISTIQUES







Ordre général : âge élevé sup à 85 ans, sexe masculin,
pathologies chroniques lourdes telle AVC, diabète, K
Ordre fonctionnel : perte d’autonomie pour une ou des activités
de la vie quotidienne, besoin d’aide pour le maintien à domicile,
incluant l’entretien de la maison la préparation des repas
/atteinte de la mobilité et faible vitesse de marche
Liés aux syndromes gériatriques : dénutrition, syndromes
confusionnels, chutes, incontinence urinaire, escarres, déficits
sensoriels , susceptibilité aux accidents iatrogènes
Liés à l’état neuro –psychologique : état dépressif, maladie
d’Alzheimer et autres démences
Liés aux soins : contention physique, maintien au lit/ nombre
élevé de médicaments
Ordre subjectif : sentiment personnel de mauvaise santé
Ordre social : difficultés socio-économiques, familiales, solitude,
isolement
GRILLES ET CRITÈRES DE DÉPISTAGE DE
LA FRAGILITÉ
Nécessité d’une prise en charge précoce afin de prévenir la
morbi-mortalité, la perte d’autonomie et les multiples
hospitalisations.
Lien entre critères de fragilité sévères et des pathologies
chroniques très lourdes .
Plusieurs outils ont été proposés
- Score ISAR : peu précis, incomplet
- SHERPA
- grille SEGA: très lourde
- exemple de l’Unité Mobile de Gériatrie de Nîmes Dr
Alberto Di Castri: FICHE DE REPERAGE DE LA
PERSONNE AGEE FRAGILE ( >= 75 ANS)
- - Dr Lacroix et Bonnin Guillaumes: 4 questions pour
détecter la fragilité: besoin d’aide, troubles de mémoire, la
prise de plus 3 médicaments
GRILLE SEGA : SOMMAIRE ÉVALUATION
GERIATRIQUE

Cette grille ne se substitue pas à une évaluation gériatrique mais dessine
un profil de risque assez complet et définit












Âge :74 ans, 75-84, plus de 75
Provenance : domicile, domicile avec aide, EHPAD
Médicaments :3 ou moins, 4 à5, 6 ou plus
Fonctions cognitives : normales, peu altérées, altérées
Humeur
Perception de santé
Chute les 6 derniers mois
Nutrition ( normal, perte d’appétit, dénutri IMC inf à 21)
Critères sur autonomie
Co morbidités
+ volet supplémentaire concernant l’accompagnant, hospitalisation
récente, vision / audition, habitat, aide existante à domicile, projet pour
sortie selon les proches /pour le patient, perception de la charge pour les
proches
Inconvénient : assez lourde à réaliser, demande à l’urgentiste « une
sensibilité gériatrique »
AUTRES GRILLES UTILES POUR
DIAGNOSTIC GÉRIATRIQUE D’AEG ?

Affirmer une perte de poids ou « creuser »risque nutritionnel :
dépistage MNA inférieur à 12/11..

Dépister la douleur : ALGOPLUS ?

ADL, IADL ??

Mini GDS ?

Autre grille de Mise en évidence de troubles cognitifs ou de
comportement ?
DÉPISTAGE MNA

A / le patient présente t il une baisse d’appétit; a-t-il mangé moins ces 3
derniers mois par manque d’appétit, pb digestifs, difficulté de mastication
ou de déglutition
0= sévère baisse de l’alimentation

2= pas de baisse de l’alimentation
B /Perte de poids en moins de 3 mois
0= perte de poids de plus de 3kg

1= légère baisse de l’alimentation
1= ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3= pas de perte de poids
C/ Motricité
0 = du lit au fauteuil 1= autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile

D /Maladie aigue ou stress psychologique lors des 3 derniers mois
0= oui 2 = non

E / problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = pas de problème psychologique

F /IMC
0= inf à 19
1= entre 19 et 21
2 = entre 21 et 23
3 = sup ou égal à 23
Score de dépistage : 12 ou plus : normal
REPÉRAGE DES CO MORBIDITÉS


Le repérage des co Morbidités intégré au
dépistage de la fragilité a toute sa place dans le
« diagnostic » d’AEG du sujet âgé
On peut se référer au Score de Co Morbidités de
Charlson
INDICE DE PERFORMANCE ?
Recherche de situation de rupture des performances : essayer de
quantifier l’activité habituelle du patient âgé adressé aux urgences
avant l’hospitalisation
Pourquoi pas réfléchir à un score de OMS adapté ? Nécessité de pouvoir
recueillir des informations précises du patient ou de l’entourage…
Problème : il faut que le patient puisse répondre ou soit accompagné!!





0 = capable d’une activité identique à celle précédent la maladie/
l’hospitalisation , sans aucune restriction
1 = activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener
un travail
2 = ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de mener
un travail, alité moins de 50 % du temps
3 = capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou en chaise
plus de 50 % du temps
4 = incapable de prendre soin de lui même , alité ou en chaise en
permanence
ÉLÉMENTS DÉCISIONNELS

Mise en évidence de critères cliniques ou
biologiques classiques avec une ou des pathologies
aigues expliquant une « AEG »: clinique/ examens
biologiques standard de débrouillage classique (FNS,
CRP,Ionogramme, fonction rénale, bilan Ph calcique avec Ca
ionisé, Albumine , Glycémie, Bilan hépatique )/ RP/ ECG
=
Pas de difficulté diagnostic ou d’orientation
ÉLÉMENTS DÉCISIONNELS
Pas de critères cliniques ou biologiques majeurs
Mais des critères gériatriques:CF conférence de
consensus: facteurs décisionnels de la non -hospitalisation

Critères de fragilité retrouvés: utilisation d’une grille de dépistage
validée et travaillée en équipe, cumul de critères (rester sur des
critères simples) , et comprenant le repérage de co morbidités
sévères,
+ problématique socio environnemental/ avis du patient et de
l’entourage
 + Score de dépistage de MNA inférieur à 11 ou 8 ? et/ ou une
perte de poids authentifiée
 +Altération aigue des performances proche des critères de OMS
avec notion de « rupture »par rapport à une situation antérieure
connue

CRITÈRES GÉRIATRIQUES PRESENTS
= Il y a un besoin de soins car pathologie
lourde sous jacente suspectée
Mais lesquels ?
Que faire donc de plus jusqu’où aller ?
L’hospitalisation est elle nécessaire et où ?
QUE FAIRE DE PLUS DEVANT CES
CRITÈRES GÉRIATRIQUES?

Poursuite d’investigations plus ciblées : oui mais
orientées en fonction du contexte
Biologiques : TSH, (sérologie HIV), troponine, BNP, CPK,
fibrinogène, folates, OH…. ECBU si Labstix positif
 Para cliniques : radiographie osseuse, Echo-graphie
abdominale, (Echodoppler veineux des membres inférieurs si
notion d’alitement , TDM si chute sous AVK et troubles
cognitifs… )
 Recherche de iatrogénie : « creuser » l’ordonnance, et les prises
« hors » prescription
 Evaluation sociale de base


Intervention de EMG en service d’urgence :
évaluation gérontologique plus complète : MMS, test des 5
mots de Dubois, échelle de dépression, MNA…. Et
Discussion d’hospitalisation programmée à distance
QUE FAIRE DE PLUS DEVANT CES
CRITÈRES GÉRIATRIQUES?

Hospitalisation immédiate
1/Pour un projet de soin clairement identifié :

Traitement de/des pathologies aigues/ critères para -cliniques et
biologiques retrouvés sur bilan complémentaire: diagnostic retenu

Bilan gériatrique et gérontologique complet devant une situation
évaluée comme grave par l’ EMG
2/ Malheureusement une situation sociale : prise en charge
impossible à domicile :
Pas de projet de soin autre que : Surveillance clinique sur
24h/48h ……? mais..
Absence d’élément supplémentaire para-clinique ou d’évaluation
gérontologique : MAIS en raison du dépistage effectué : critères d’alerte
Nécessité d’avoir réfléchi à des scores et protocoles : travail de partenariat
entre les services d’urgences et les services d’aval
Avis du malade et de l’entourage: être sûr d’être la réponse la plus
efficiente
PROPOSITIONS D’ALTERNATIVE À
L’HOSPITALISATION IMMÉDIATE


Consultation d’évaluation gérontologique à distance+++
 Si retour à domicile possible: aidants, soignants
 Absence de critères cumulés de fragilité,
 Pas de signes de pathologies chroniques sévères avec le risque de
décompensation,
 Pas de situation de rupture… plus une situation qui évolue depuis
longtemps et qui tout d’un coup préoccupe tout le monde!!
Hospitalisation à distance : organisation d’examens complémentaires :
intérêt de fibroscopie gastro- oesophagienne à discuter
PROBLÈME DE ISOLEMENT SOCIAL
Que faire devant les situations d’isolement social majeur , où le seul et
unique motif est « le maintien à domicile est devenu impossible » alors
que la situation est chronique, mais seulement devenue impossible à
poursuivre pour celui qui la constate :


Dans certains cas il s’agit d’une acuité de difficultés face
l’environnement : situation d’urgence sociale gériatrique ! Par exemple
hospitalisation de l’aidant en urgence.
Dans d’autres cas il s’agit d’une seule problématique sociale plus
discutable : l’aidant devant s’absenter…
Cependant on pourrait continuer à déverser autant de moyens dans les
services d’urgence, sans pour autant régler le problème de l’isolement
social des vieillards malades: si il n’y a pas des progrès en AMONT,
au niveau des soins à domicile, ces types de situation vont
empirer….
SOUHAITS….
Il faut œuvrer pour un partenariat avec la médecine libérale, les
services sociaux pour lutter contre les carences en amont de
l’hospitalisation
C’est dans l’organisation des filières gériatriques, la prévention par
la mise en place d’aide à domicile, et d’HAD gériatriques , le
développement des consultations d’évaluations médico-sociales,
la possibilité de résolution rapide des situations sociales
d’urgence par la mise en place de structures innovantes
…que l’on peut anticiper et traiter au mieux ces situations
Aussi envisager hospitalisation en SSR pour aide aux aidants avec
ré- évaluation des possibilités de maintien à domicile , avec
d’autres écueils secondaires mais permettant d’éviter le passage
aux urgences et en service de court séjour…. Bien théorique!
CONCLUSION

Refuser une demande d’hospitalisation pour AEG d’un sujet
âgé, cela ne veut rien dire…

Revenir aux bases sémiologiques précises, à des entités claires
: amaigrissement, fièvre, anorexie..

Effectuer des examens de « débrouillage » simples: biologiques
+ RP +/- Echo abdo

Repérer la iatrogénie

Même en l’absence de symptomatologie, ne pas oublier le
risque de mortalité de la plupart de ces situations: « savoir
aller plus loin »… en cherchant on trouve…pour autant
l’hospitalisation en urgence n’est pas automatique
CONCLUSION

Savoir faire un dépistage rapide de situations
gériatriques lors des motifs « d’AEG »
utilisation de grilles simples sur des critères de
fragilité et repérage des co –morbidités ( travail
entre urgentiste et gériatre sur la mise en place d’une
grille) et définir des scores ou seuils de gravité
 + dépistage MNA
 + recherche de notion de rupture dans les
performance

Programmation si besoin d’une hospitalisation à
distance
 Intervention de EMG++

DÉFINIR DES CRITÈRES
DE REPÉRAGE DE
FRAGILITÉ
FICHE DE REPERAGE DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE ( >= 75 ANS)
exemple de l’Unité Mobile de Gériatrie de Nîmes Dr Alberto Di CASTRI
Motif d'hospitalisation :




Fragile
1 Lieu de vie
EHPAD
d'accueil
2 Chute au cours
des 6 derniers mois ?
Oui
3 Etat nutritionnel
Anorexie
/ Dénutrition
4 Perception par le patient
de son état de
Santé
Mauvais ou
(impossible à
recueillir)
Non fragile
Domicile Seul / Avec : Famille
Non
Bon
Bon
DÉFINIR DES CRITÈRES
DE REPÉRAGE DE
FRAGILITÉ

5 Présence d'aides au domicile ?
Oui

Non
6/ Depuis le début des symptômes qui ont amené le patient aux urgences, y a-t-il eu
augmentation des aides?
Oui

Non
7 /Hospitalisation au cours des 6 derniers mois ?
Oui

Non
8 /Troubles de la vue (non corrigés)?
Oui

Non
9/ Troubles de la mémoire ?
Oui

Non
10 /Ordonnance : plus de 4 médicaments ?
Oui
Nombre:
Non
Nombre critères de fragilité =
Fragilité si >= 4

Destination du patient:
Hospitalisation
Autre :
SCORE ISAR


1- Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin
d’aide au domicile ? Oui /Non
2- Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux
urgences, avez-vous eu besoin de

plus d’aide à domicile ?

Oui/Non




3- Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces 6
derniers mois ? Oui /Non
4- Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de
vue ? Oui/Non
5- Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de
mémoires ? Oui/Non
6- Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ? Oui/Non
Un patient est considéré à risque d’événement indésirable ( déclin fonctionnel
réadmission)avec plus de 2 réponses positives
4 QUESTIONS DE DÉPISTAGE
Le patient a besoin d’aide à domicile ?
 Le patient a besoin de plus d’aide depuis la
survenue de la pathologie le conduisant aux
urgences
 Le patient a des troubles de la mémoire
 Le patient prend plus de 3 médicaments par jour

ALGOPLUS







Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë
chez la personne âgée présentant des troubles de la
communication verbale
Oui Non
1 – Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires
serrées, visage figé q q
2 – Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux
fermés q q
3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
4 – Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation,
attitudes figées q q

5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement q q

Total Oui |___| / 5
REPÉRAGE DES CO MORBIDITÉS

Score de Co Morbidités de Charlson
Infarctus du myocarde
1
Insuffisance cardiaque
1
Maladie vasculaire périphérique
1
Maladie cérébrovasculaire
1
Démence
1
Maladie pulmonaire chronique
1
Maladie rhumatologique
1
Maladie ulcéreuse
1
Maladie hépatique légère
1
Diabète sans complications
1
Diabète avec complications
2
Hémiplégie ou paraplégie
2
Maladie rénale
2
Affection maligne
2
Maladie hépatique modérée à sévère
3
métastatique
6
Sida
6