Les faux-positifs

APPORT DE LA TEP-TDM AU
18-FDG DANS LA PRISE EN
CHARGE DU CANCER DU COL
DE L’UTERUS.
Enjeux

Evaluation plus précise de l’extension de
la maladie : N? M?

Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo?

Récidives fréquentes :
Bilan d’extension peu performant?
 Traitements mal adaptés ?

Rappel: Épidémiologie
deuxième cancer le plus fréquent chez la
femme avec près de 500 000 nouveaux
cas estimés en 2005 dans le monde
 dixième cancer chez la femme en France
 Le taux d’incidence du cancer de l’utérus
n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005
 cette décroissance a tendance à se
ralentir

Facteurs de risque

papillomavirus humains

contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence
d’autres IST (notamment HSV2 et
C.trachomatis) ou d’un déficit immunitaire acquis
(VIH, transplantation d’organe).

facteurs nutritionnels

facteurs génétiques
Anatomopathologie
85% de carcinomes épidermoïdes
 5 à 25% d’adénocarcinomes

Histoire naturelle
Age moyen du diagnostic : 54 ans
 Lymphophile initialement
 Hématogène tardif
 33% présentent une récurrence

Traitement

Repose sur une exérèse chirurgicale dans
les stades IA1 ou après lymphadénectomie
pelvienne négative dans les stades IA2-IB1

Si atteinte ganglionnaire : RC et chirurgie

Stades IB2, IIA-IIB, III, IVA : RC et chirurgie
D’après les SOR de la FNCLCC
 cancer
du col utérin :
en option dans l’évaluation du statut
ganglionnaire initial
 en cours d’évaluation dans la recherche de
maladie résiduelle en fin de traitement
 en option dans la récidive avérée pour
décider de la stratégie thérapeutique
 en évaluation dans la recherche de récidive

Causes d’erreurs

Les faux-négatifs :

La résolution spatiale de 5 à 6 mm
Belhocine (2006)

Préparation non optimale:
 Hyperglycémie


post prandiale:
Concurrence FDG/Glucose
Baisse de la sensibilité
 Hyperinsulinisme:

Captation du FDG par les cellules musculaires
 Repos:

Eviter la consommation de glucose par les cellules
musculaires
Les faux-positifs

Elimination du radiotraceur:


Circonstances physiologiques :


les tractus urinaire et digestif
vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des ovaires
en période ovulatoire ou de l’endomètre en période
menstruelle.
Pathologique non tumorales :


Atteinte inflammatoire ou infectieuse
Importance de la recherche de fistule
Revue de la littérature
1- Bilan pré-thérapeutique

Stadification de la tumeur primitive

La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM
(FIGO)
I Thomasson Naggara (2006)

Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études
mais :
 Evaluation du volume tumoral difficile
 Envahissement paramétrial non détectable
Park (2000) Belhocine (2004)
Narayan (2001)

Evaluation de l’atteinte ganglionnaire


Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique)
Dans les petits stades:

4 études prospectives avec corrélation histologique portant
sur un total de 112 patientes obtiennent des résultats
comparables et montrent que la TEP-FDG est plus
performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension
ganglionnaire pelvien et latéro-aortique
(2001),

Narayan (2001), Reinhardt
Rose (1999), Sun (2001)
Information métabolique indépendante de la taille des
ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré
quelques faux négatifs pour les sites de faibles volumes.
Narayan (2001), Kuhnel (2001)

Dans les gros stades (≥IB2)

Fréquence des envahissements lombo-aortiques
Lagasse (1980)

Peu d’études avec corrélation anatomopathologique
Sensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDM
Choi (2006)

Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait
remplacer le curage ganglionnaire ?
Grisby (2001),
Lai (2003,
2004)

Meta-analyse de CHOI
Février 2010
41 études
 Comparaison TDM/IRM et TEP/TDM
 Evaluation de l’atteinte ganglionnaire
 Confrontation histologique

Sensibilité
Spécificité
TDM
50
92
IRM
56
91
PET ou PET/CT
82
95

Valeur pronostique de la TEP-TDM
SUVmax
 Chute de la survie sans récurrence à 5 ans

Yeh (2002), Kidd (2007)

Extension à distance:

Exploration abdominale et thoracique systématique
par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB.

Yen et al. en 2006 mettent en évidence une
sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP
contre 71 et 98% pour l’IRM

Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92%
pour la TEP contre 60% pour l’IRM.
Bilan post-thérapeutique

Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle
retrouvée sur la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans
récurrence à 5 ans. Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il
persistait une fixation résiduelle
Lin (2006)

Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation
résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0%
lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations.
Grisby (2004)
Concordant avec l’étude de Schwarz
Schwarz (2007)

Suspicion de récurrence

IRM : examen de référence





ne permet qu’une évaluation locale.
30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une
combinaison de métastases distantes et locales
Unger (2004), Chung (2007)
La TEP performante dans la détection des récurrences chez des
patientes ne présentant pas de signe de reprise évolutive avec une
sensibilité de 90% et une spécificité de 76%.
Ryu (2003)
Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques.
Unger (2007)
Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions
ganglionnaires (77% vs 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance
(66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non dans la détection de
récurrence locale
Notre expérience à Limoges

En marge d’un PHRC

Uniquement avec la TEP/TDM

Plus de 50 patientes

Confrontation de l’imagerie aux résultats
anatomopathologiques
Détection de la lésion primitive
Bonne concordance TEP/IRM
 Sensibilité TEP diminué dans les petits
stades (IA et IIA)
 Pas de possibilité d’étude de
l’envahissement des paramètres
 Excellente concordance dans l’étude de
l’envahissement vésical et rectal
 Difficulté d’individualiser l’atteinte vaginale

Carcinome épidermoïde de stade 1a chez une patiente n’ayant pas
bénéficié de conisation préalable. L’intervalle entre les 2 examens
était de 1 jour et l’analyse de la pièce opératoire retrouve un
carcinome épidermoïde micro-invasif du col infiltrant sur 4.1 mm
Envahissement ganglionnaire
pré-thérapeutique
Pas de réelle différence significative entre
TEP et IRM
 Mais complémentarité TEP et IRM qui
améliore les performances
 Présence de faux positifs et faux négatifs


Faux Positifs
Persistance du ganglion Inter Aortico-cave après curage
Même ganglion en IRM lors du bilan pré-thérapeutique

Faux positifs:
Ganglion hypermétabolique iliaque externe gauche
Ci-dessous: Coupes TDM avant et
après traitement semblant retrouver
un reliquat ganglionnaire.
Ci-dessus: analyse quantitative de
ganglion iliaque externe gauche

Faux négatifs:

Les FN en TEP sont en rapport avec un
envahissement microscopique sans rupture
capsulaire.
Ci-contre :
formation ganglionnaire supra
centimétrique, nécrotique, non
hypermétabolique présentant des
micro-métastases
Ci-dessous:
Même ganglion en IRM de diffusion
Ci-dessus:
Ganglion iliaque externe gauche positif
en IRM en pondération T2
Patientes Métastatiques d’emblée

Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et
atteinte viscérale)

Certains stade IIB

Des patientes avec une atteinte iliaque primitive
uniquement

Mise en évidence de multiples atteintes à distance non
retrouvées au TDM.
Pathologies intercurrentes

Presque 10% des patientes.
 foyers
hypermétaboliques thyroïdiens
 foyers
hypermétaboliques pulmonaires
 foyer
hypermétabolique amygdalien
Evaluation post-thérapeutique

Recherche de lésion résiduelle:

Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP postthérapeutique

La SUVmax apparaît comme un excellent facteur
prédictif de Survie Sans Maladie (SSM)
Progression de
la maladie
SUVmax > 4,3
87,5%
SUVmax < 4,3
12,5%

Evaluation ganglionnaire postthérapeutique
Peu de faux positifs ou négatifs
 Le test non paramétrique Kappa de Cohen
suggère une complémentarité de la TEP et de
l’IRM avec une amélioration des
performances : Sensibilité (75%) Spécificité
(100%)


Faux positifs :
1 FP de la TEP correspondant à un FP de
l’IRM.
 Le curage pelvien a cependant été
incomplet chez cette patiente.
 Probable FN du curage ganglionnaire.


Faux négatifs:


1 seul en TEP correspondant à des îlots
tumoraux résiduels au sein d’un ganglion
nécrotique.
Mais peu de patientes
Suspicion de récurrence

Récurrences à 30 mois environ

Fréquence élevée

On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec
une majorité de stade IIb (42%) et seulement
17% de petits stades (Ia à Ib1).
Au total
T=IRM
 N=TEP Lao>pelvien
 M=TEP


Récurrence : Intérêt de la TEP

Complémentarité TEP et IRM