EPP sur l`administration de médicaments injectables

DIRECTION DES SOINS ET DES ACTIVITES PARAMEDICALES
EPP sur l’administration de médicaments injectables :
implication des soignants
Atelier n°
22 Evaluation, amélioration, innovation des pratiques
soignantes
Paris La Villette -Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011
Nicolas PRUVOT –Directeur des Soins –DSAP siège APHP
Dr Gwenaëlle VIDAL TRECAN –Médecin Unité de Santé Publique - HUPC
Françoise PIVCEVIC –cadre expert en soins –DSAP HUPC
Aminata THIAM –cadre de santé cardiologie - HUPC

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Février 2009 : mise en place sur le GH Cochin-Saint Vincent de Paul d’un
Comité de Pilotage pluridisciplinaire et pluriprofessionnel
« COPIL Sécurisation du Circuit et de l’Administration du
Médicament »
Mars 2011 : extension du COPIL aux HUPC Cochin-Broca-Hôtel Dieu
Démarche essentielle dans le cadre de :
future certification V2010 (Pratiques Exigibles Prioritaires)
Contrat de Bon Usage des médicaments
plan action suite à un EIG (décembre 2008 :rapport IGAS)
projet de soins 2010-2014
qualité et de la sécurité des soins aux patients (gestion des
risques)
COPIL piloté par la Direction des Soins et des Activités Paramédicales
(DSAP) à la demande du directeur
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Missions du COPIL : mise en œuvre et coordination d’un plan de
sécurisation de l’ensemble des phases du circuit du médicament
Composition du COPIL 2011 HUPC Cochin-Broca-Hôtel Dieu : 40 Membres
6 membres de l’équipe de direction
7 pharmaciens
5 médecins
2 sage femmes cadres
10 cadres de santé infirmiers et medicotechiques
2 gestionnaires des risques
1 responsable de la Formation Continue
7 professionnels de terrains (IDE, PPH)
Réunions mensuelles avec comptes-rendus sur
Gestion Electronique Documentaire (GED)
Site Intranet du groupe DSAP
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Plan d’action validé par le COPIL
5 actions engagées sur le GH Cochin-Saint Vincent de Paul en 2009
3 actions déployées sur les HUPC Cochin-Broca-Hôtel Dieu en 2011
Action n°1 : cartographie de l’organisation entre la Pharmacie et
les Unités de soins (modes de stockage dans les unités de soins)
Action n°2 : EPP sur l’administration du médicament injectable
Action n°3 : plan de formation ciblé (sécurisation du circuit du
médicament)
Action n°4 : REMED (Revue des Erreurs liées aux MEdicaments à
Dispositifs associés)
Action n°5 : participation à la seconde étude ENEIS (Etude
Nationale sur les Evènements Indésirables graves associés aux Soins)
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EPP n°1 sur l’administration du médicament injectable en 2009
Grille d’observation et guide d’observation élaborés par le COPIL
Formation des observateurs (3 sessions)
4 journées d’observation en mai et juin 2009
38 services
63 unités de soins dont radiologie
186 professionnels observés (176 IDE et 10 MERM)
30 observateurs mobilisés (cadres de santé)
Rapport d’EPP rédigé en juillet 2010 et validé en septembre 2010
Article paru dans « Risques & Qualité » en juillet 2011
Principaux processus à risques mis en évidence
Prescription médicale
Identification du patient
Information du patient
Vérification du produit, étiquetage du produit et intégrité du dispositif
Interruptions de soins
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