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L’infection nosocomiale en gériatrie IFSI Bichat Claude Bernard IFSI René Auffray Année 2007 A.Capelle PLAN • Définition et épidémiologie • Facteurs favorisant la survenue des infections nosocomiales en gériatrie • Les infections nosocomiales chez les personnes âgées • La lutte contre les infections nosocomiales en gériatrie Les types d’hospitalisation • • • • • • • La gériatrie aiguë Les soins de suite et réadaptation Le long séjour Les unités de soins palliatifs Les hôpitaux de jours Les maisons de retraite (médicalisées ou non) L’hospitalisation à domicile L’infection nosocomiale • Infection nosocomiale: infection apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation, qui était absente à l’admission (CTIN 1999 « les 100 recommandations ») • Lorsque la situation à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48h est communément admis • Problème de l’application de cette définition en SSR et SLD: l’IN existe-t-elle en gériatrie? Colonisation /infection • Colonisation: Présence d’une bactérie dans un site qui en est normalement exempt, cette bactérie n’est responsable d’aucun symptôme local ou général d’infection (ex: SARM dans les urines) • Infection: La présence de la bactérie peut-être reliée aux symptômes infectieux présents par le patient (ex: Pneumopathie à pneumocoque) Composition des flores • Flore intestinale: 1014 micro-organismes (E.Coli, entérocoque, pseudomonas et candida en flore transitoire….) • Flore cutanée: 102 à 106 bactéries: cm2 - Flore résidente: staph coag neg, staph aureus (15% de la population en est porteuse dans les fosses nasales) - Flore transitoire:entérobactéries, pseudomonas……… Rôle pathogène des bactéries BMR Site de portage Contamination de l’environnement Transmission croisée Staphylococcus aureus (résistant à la méticilline) ++ Nez, peau + +++ Entérobactéries Productrices de BLSE ++ Tube digestif _ +++ Acitétobacter baumani ++ Oropharynx,peau tube digestif +++ ++ Pseudomonas aeruginosa + Oropharynx, tube digestif ++ + Prévalence/incidence • Prévalence: enquête un jour donné pour tous les patients présents • Incidence: enquête pendant une période donnée ou en continu, nombre de nouveau cas Épidémiologie des IN chez les personnes âgées (1) Sous estimation de la fréquence - Symptomatologie inhabituelle parfois déroutante - Patient difficile à interroger et à examiner - 50 à 85% de patients présentent un ou plusieurs épisodes infectieux/100j de vie en collectivité - Respect des conditions de vie en institution Épidémiologie des IN chez les personnes âgées (2) Les facteurs de risque - Augmentation des hospitalisation avec l’âge - Augmentation des examens exploratoires - Perte d’efficacité des moyens de défense physiologique - État de dépendance - Coexistence de facteurs de risque de développer une IN Épidémiologie des IN chez les personnes âgées (3) Facteurs de susceptibilité à l’infection - La dépendance et sa médicalisation Polypthologie, dénutrition, polymédication, troubles sphinctériens, troubles comportementaux - Les conditions de soins Utilisation de matériel étranger, contacts à haut risque de contamination, durée de séjour élevée ou réhospitalisations fréquentes - Le vieillissement physologique Altération des défenses immunitaires, baisse de la sécrétions des muqueuses, fragilité de la peau,mobilité intestinale diminuée Les infections en gériatrie: définitions • Les établissements hospitliers utilisent des définitions standardisées pour une surveillance en routine avec des critères pour chacune des localisations anatomiques - guide des définitions du CCLIN Paris Nord 1995 - Définition du CDC 1998 - Définitions pour le long séjour 1991……. Enquête nationale de prévalence 2001 Type d’hospit. Nbre de patients Nbre d’infect° Bactériuri es Inf. respi Inf.cut Tout type 89135 7624 (8,6%) 39% 19% 11% Gériatrie 992 168 (16,9%) 44% 32% 10% SSR 13068 1876 (14,4%) 45% 16% 17% SLD 29630 3170 (10,7%) 41% 19% 17% Les infections urinaires • Fréquence: 45% en SSR, 40% en SLD première cause d’IN en gériatrie - facteurs de risque d’une infection urinaire - Adénome prostatique - rétention vésicale - instabilité vésicale (diabéte,constipation, vessie neurologique,déshydratation) - sonde à demeure Recommandations de l’inter-clin gériatrique de l’AP-HP 1- Infection urinaire symptomatique: Présence d’un des signes cliniques: fièvre sup à 38,5° ou hypothermie inf à 36,5°, dysurie,pollakiuries, brûlures mictionnelles ou tension suspubienne,incontinence récente ou majoration,somnolence, apparition ou majoration d’une désorientation et/ou de la dépendance et/ou d’un trouble de l’appétit non expliqué par ailleurs. Avec une bactériurie sup à 105 colonies/ml sans plus de 2 germes isolés et une leucocyturie sup à 104/ml 2- Infection asymptomatique Absence de tous les signes cliniques et 2 ECBU (sup à 105)au même germe et à 10 jrs d’intervalle chez un patient non sondé Les prélèvements, les examens complémentaires • • • • • Bandelettes urinaires ECBU Température Aspect et odeur des urines Incontinence récente Germes responsable et traitement • Germes responsables Escherichia coli, Proteus mirabilis,klesiella pneumoniae, entérocoque,staph.aureus… • Traitements Hydratation,lutte contre la stase, chirurgie prostatique, drainage urinaire clos,réduction des indications et de la durée de sondage,rééducation vésicale,ATB si infection Les infections respiratoires • Fréquence 16% en SSR, 19% en SLD • Facteurs de risque: Troubles de la déglutition, fausses routes, pathologies buccodentaire,pathologie chronique des voies respiratoires, sonde naso-gastrique, tuberculose, grippe Germes responsables et traitement • Pneumocoques (49%), pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, stph.aureus…… • Traitement Position demi-assise, traiter l’origine des fausses routes, réduction du débit de l’alimentation entérale, réduction de la stase bronchique, Vaccins grippal et Pneumocoque, ATB Les infections cutanéomuqueuses • Fréquence: 17% dont les escarres • Facteurs favorisants Plaies de pression Ulcères artériels et veineux Lésions de grattage et plaies traumatiques Conjonctivites Germes responsables et traitement • Principaux germes: SARM +++, entérobactéries, candidoses, gale… • Traitement: hygiène cutané de base au savon Neutre, changes réguliers en cas d’incontinence pour éviter la macération, prévention des plaies de pression (support anti-escarres adapté), mobilisation pluri-quotidienne, vaccin anti-tétanique,chirurgie si nécessaire Les infections digestives • Facteurs favorisants: Mauvaise utilisation des antibiotiques, Toxiinfection alimentaire collective (TIAC), manœuvres endoscopiques, troubles du transit à type de constipation puis de fausses Diarrhées Germes en causes: Clostridium difficile sécréteur de toxines, escherichia coli, rotavirus, coronavirus, candida…… Les traitements et soins spécifiques • • • • Éviter l’antibiothérapie prolongée Favoriser le transit Prévenir la dénutrition Asepsie lors de la mise en place et l’entretien des sondes naso-gastriques La lutte contre les infections en gériatrie (1) • Difficultés: - l’aménagement géographique ne facilite pas l’hygiène des mains - la faible densité en personnel alors que les besoins d’aide pour les soins corporel et les gestes de la vie quotidienne sont de plus en plus fréquents - l’isolement géographique est souvent illusoire voir illusoire vu le faible turn-over des patients et leur adaptation en cas de changement de chambre La lutte contre les infections en gériatrie (2) • Programme de prévention - Précautions standard: faciliter hygiène des mains (mesure la plus efficace) - équilibre entre la qualité de vie en institution et la lutte contre les IN - renforcer l’hygiène de base (bucco-dentaire, oculaire) - réserver l’isolement géographique aux quelques infections graves (ex: tuberculose, gale, clostridium…….) - isolement du site infecté plutôt que de la personne - faire participer les patients et leur famille à l’hygiène des mains - si BMR prévenir le service d’accueil en cas de transfert et signaler dans le dossier - établir un consensus de bon usage des antibiotiques - L’hygiène des locaux Conclusion • Il existe des spécificités propres à la gériatrie qui doivent être connues et prises en compte • Le diagnostic des infections est souvent difficile • La prise en charge des patients porteurs de BMR doit être adaptée
