techni̇que et i̇ntérêt d`une bi̇opsi̇e cutanée mammai̇re par
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TECHNİQUE ET İNTÉRÊT D’UNE BİOPSİE CUTANÉE MAMMAİRE PAR PUNCH S Morand (1), I Doutriaux-Dumoulin (1), C Sagan (2), C Labbe-Devilliers (1), P Meingan (1), C Digabel (1), M Ricaud-Couprie (1) (1) Service de radiologie, Centre René Gauducheau Nantes (2) Service d’anatomopathologie, Hôpital Laënnec Nantes Plan • Objectifs • Matériel et Méthode – – – – – – – Indications des biopsies cutanées mammaires Exemples cliniques d’indication Aspects histologiques d’une infiltration du derme Procédure de la biopsie cutanée mammaire Matériel utilisé Technique illustrée de biopsie de peau inflammatoire au punch Technique illustrée de biopsie de nodule de perméation • Résultats • Discussion – Cancer du sein inflammatoire (CSI) – Récidive cutanée après traitement du cancer du sein • Conclusion • Bibliographie Objectifs • Décrire la technique de biopsie cutanée au punch dans les anomalies mammaires • Et montrer l’intérêt en cancérologie à partir de l’expérience du Centre René Gauducheau. Matériel et Méthode • En 2003, au CRLCC René Gauducheau, 40 biopsies cutanées mammaires au punch ont été réalisées. • Les Contre-indications sont rares – Troubles de la coagulation non corrigés Indications des biopsies cutanées mammaires Les tableaux cliniques de mastite aiguë • Mastite carcinomateuse (sein pris en masse) (T4d de la classification TNM de l’UICC) • Poussée aiguë de dermite post-radique • Récidive cutanée après traitement d’un cancer du sein Les atteintes cutanées localisées • Récidive cutanée sous forme de nodule de perméation • Les cancers avec atteinte cutanée (T4 b ou c de la classification TNM de l’UICC) Exemples cliniques d’indication Suspicion clinique de mastite carcinomateuse Patiente présentant cliniquement : - Une masse tumorale intramammaire entraînant une fossette cutanée en regard - Et une peau inflammatoire Prélèvement réaliser : - une microbiopsie échoguidée de la masse intramammaire et - une biopsie cutanée au punch pour prouver histologiquement l’envahissement cutané Peau inflammatoire et indurée apparue 18 mois après la fin de la radiothérapie Histologie de la biopsie de peau : Infiltration inflammatoire non spécifique. Absence de cellule carcinomateuse. Episode spontanément résolutif. Nodule de perméation Apparition de plusieurs nodules de perméation après traitement pour cancer du sein bilatéral. Preuve histologique de la récidive souhaitée par le clinicien avant la reprise thérapeutique et facilement obtenue par biopsie punch. Aspects histologiques Infiltration inflammatoire du derme Infiltration carcinomateuse du derme Procédure de la biopsie cutanée mammaire – Désinfection cutanée et sous condition d’aseptie stricte – Anesthésie locale à la xylocaïne 1% de la zone suspecte – Punch de 3 ou 4 millimètres (Biopsy Punch de Stiefel) enfoncé verticalement avec un mouvement de rotation – Carotte récupérée à la pince – Section de la base de la carotte au bistouri – Mise dans le formol – Compression manuelle du point de biopsie – Mise en place d’un stéristrip pour rapprocher les berges – Pansement imperméable à garder 2 jours environ Matériel utilisé Biopsy Punch ou bistouri circulaire Plateau stérile - gants stériles - champ stérile - une seringue de 10 ml - une aiguille - xylocaïne 1% - biopsy punch 3 ou 4 mm - un bistouri - une pince - un flacon de formol - des compresses Technique d’une biopsie de peau inflammatoire au punch Anesthésie locale des différents plans superficiels après désinfection cutanée Punch mis en place perpendiculairement à la peau anesthésiée et enfoncé verticalement avec un mouvement de rotation Point de biopsie avant la section Prélèvement récupéré à la pince et sectionné à la base au bistouri Biopsie cutanée mise dans le formol Technique d’une biopsie de nodule de perméation Anesthésie locale Biopsie par pression verticale et petit mouvement de rotation Biopsie par pression verticale et petit mouvement de rotation Récupération du fragment cutané à la pince Section au bistouri Mise dans le formol Aspect post-biopsie Rapprochement des berges Pansement imperméable Résultats Sur les 40 patientes : • 25 suspicions cliniques de récidive cutanée après traitement pour cancer du sein. La biopsie cutanée mammaire a permis de diagnostiquer : – 6 récidives cutanées apparues sous forme • d’un nodule de perméation dans 3 cas • d’une peau inflammatoire dans 3 autres cas – 19 poussées de dermite post-radique confirmées par reprise chirurgicale dans 4 cas, un recul de la surveillance de plus 18 mois dans 13 cas. 1 patiente perdue de vue et 1 patiente décédée dans un contexte polymétastatique. • 10 suspicions cliniques de cancer du sein inflammatoire (CSI). Preuve histologique d’infiltration dermique carcinomateuse prouvée par biopsie punch dans 4 cas. Les 10 patientes ont été traitées par chimiothérapie néoadjuvante +/- mastectomie en fonction du statut métastatique. • 3 cas de cancer T4b pour laquelle la preuve histologique de carcinome est obtenue par le seul prélèvement de peau (biopsie punch). • 2 cas de sein inflammatoire sans syndrome tumoral ou infectieux associé. Les biopsies cutanées étaient négatives en faveur de dermite non spécifique dans les 2 cas. – Un antécédent de chirurgie de réduction mammaire : résultat confirmé par reprise chirurgicale. – Un contexte d’hémodialyse avec œdème diffus de la glande mammaire et épisodes aigus inflammatoires : patiente perdue de vue. Complications : C’est un geste bien toléré par les patientes. Nous n’avons eu aucune complication hémorragique ou infectieuse. Dans un cas, un point de suture a été réalisé devant la difficulté à rapprocher les berges avec le stéristrip. Discussion Cancer du sein inflammatoire (CSI) (T4d de la classification TNM de l’UICC). • Le diagnostic de CSI est avant tout clinique • La confirmation histologique (1) peut être obtenue par : – microbiopsie de la tumeur du sein sous-jacente – cytoponction et/ou biopsie de ganglions axillaires suspects – biopsie de peau en zone lésionnelle (2, 3) • Si une biopsie cutanée positive n’est pas nécessaire pour affirmer le diagnostic de CSI, il est admis qu’un CSI avec biopsie cutanée positive a un pronostic plus péjoratif qu’un CSI avec biopsie négative (4). • Implication thérapeutique : – chimiothérapie néo-adjuvante +/- mastectomie en fonction du statut métastatique. Récidive cutanée après traitement d’un cancer du sein • Devant la persistance ou l’apparition d’un épaississement inflammatoire cutané mammaire, le diagnostic différentiel entre récidive et poussée inflammatoire séquellaire de radiothérapie peut être difficile. La biopsie cutanée est une aide précieuse au diagnostic différentiel (5). • La récidive cutanée sous forme de nodules de perméation est, par contre, de diagnostic clinique aisé. La biopsie apporte la preuve histologique nécessaire à la reprise thérapeutique. Conclusion La biopsie cutanée au punch est une technique simple, bien supportée, facile à réaliser en consultation de sénologie. Elle remplace facilement la biopsie chirurgicale plus onéreuse. Le diagnostic histologique d’envahissement cutané permet l’adaptation de la prise en charge thérapeutique. Bibliographie 1 - BONNIER P, LEJEUNE C, DJAMEL H, CHARPIN C, SOUILLERES M, PIANA L. Le sein inflammatoire malin : sémiologie, nosologie,diagnostic. In : J Begue, JM Reme, H Roche, H Hoff. Le sein inflammatoire malin. Les récidives locorégionales. XXIIes Journées Nationales de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire, 12-14 octobre 2000. Arnette Ed, 2000 : 3-17. 2 - BERTRAND G Analyse histologique des biopsies mammaires : le point de vue de l’anatomo-pathologiste J. Le Sein, 2001, t. 11, pp 151-154 3 - GUNHAN-BILGEN I, USTUN EE, MEMIS A. Inflammatory breast carcinoma: mammographic, ultrasonographic, clinical, and pathologic findings in 142 cases. Radiology 2002 ; 223 : 829-838 4 - MAC GROGAN G. Le diagnostic histologique de certitude. Quelle cible : peau, tissu glandulaire, ganglions? Examen standard. In : J Begue, JM Reme, H Roche, H Hoff. Le sein inflammatoire malin. Les récidives locorégionales. XXIIes Journées Nationales de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire, 12-14 octobre 2000. Arnette Ed, 2000 : 43-47 5 - BOISSERIE-LACROIX M, DOS SANTOS E, BOUZGARROU M, EL-FERZLI J, NIVAULT C, CANGINI, A, KERIOUI N, BELLEANNEE G, TRILLAUD H Apport de l’imagerie et conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire J. Le Sein, 2001, t. 11, n°1-2, pp 107-117
