Formulaire d`information de la patiente et convocation

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Formulaire d’information de la patiente et convocation
Biopsie mammaire micro-invasive assistée par le vide et
contrôlée par imagerie
Madame,
Votre médecin, le Dr Choisissez un élément. nous a demandé de pratiquer chez vous une
biopsie percutanée du sein en raison d’une anomalie découverte lors de votre dernier
examen d’imagerie des seins. Cette anomalie ne peut pas être caractérisée par les seuls
moyens d’imagerie et un prélèvement tissulaire est indispensable pour être analysé en
laboratoire.
Votre examen est prévu le
Date : Cliquez ici pour entrer une date.
Heure : Choisissez un élément.
Dans le Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle du CHUV,
niveau 07, un étage au-dessous de l’entrée principale. Vous voudrez bien vous
présenter à l’accueil du CHUV au niveau 08 un quart d’heure avant l’heure du rendez-
vous.
Cette procédure est prise en charge par l’assurance de base.
Nous allons pratiquer ce prélèvement grâce à un système radiologique qui permet de
placer très précisément une aiguille creuse dans la zone à analyser. Cette technique de
biopsie à l’aiguille s’appelle « Biopsie mammaire micro-invasive assistée par le vide,
contrôlée par imagerie ». Il s’agit d’une intervention qui a un but diagnostique et non
thérapeutique. Cette procédure est habituellement peu douloureuse grâce à l’anesthésie
locale. L’aiguille pour le prélèvement tissulaire est introduite par une incision de 3 à 4 mm
pratiquée à la peau. Cette incision est refermée par un pansement collant (Steri-StripR) en
fin de procédure, ce pansement doit être laissé en place une semaine à dix jours. Afin de
bien identifier le site de prélèvement tissulaire, un clip métallique (moins d’un millimètre)
est mis en place dans le sein avant de retirer complètement l’aiguille. La présence de ce
clip ne provoque aucune sensation particulière. Lorsque la zone se réveille, une gêne
locale est fréquemment ressentie, qui disparaît rapidement. Un analgésique simple, de
type paracétamol, peut être indiqué dans certains cas.
Madame
Lausanne, le 2 novembre 2010

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La procédure dure environ une heure. Vous devez ensuite rester à l’hôpital une heure
environ avant d’être recontrôlée et de regagner votre domicile. Un pansement compressif
sera mis en place, Celui-ci devra être gardé jusqu’au soir, c’est pourquoi nous vous
recommandons de mettre des vêtements amples, ce jour là.
Pour éviter tout risque d’hématome dans la région du prélèvement, votre activité devra
être réduite durant le reste de la journée. Un arrêt de travail vous sera délivré si
nécessaire. La conduite d’un véhicule est à proscrire après la procédure jusqu’au
lendemain matin.
Lors de la biopsie micro-invasive, un vaisseau sanguin irriguant le sein peut parfois être
touché et provoquer un saignement local. Ce saignement est dans la grande majorité des
cas contrôlé par une compression du sein. Dans de rares cas (moins de 1%), un point de
suture doit être placé sur le vaisseau.
Si dans le passé vous avez eu des problèmes de coagulation ou si vous prenez
actuellement des médicaments anticoagulants (Sintrom, Marcoumar, Aspirine, Plavix ou
Clexane), nous vous prions de nous le faire savoir. Il est important par exemple de ne
pas prendre d’aspirine ou de médicament du même type (anti-inflammatoire, anti-
rhumatismal), durant les 10 jours précédant l’examen.
Le jour de l’examen, il n’est pas nécessaire d’être à jeun, ne changez pas vos habitudes
matinales.
Voici ci-dessous les risques possibles liés à la procédure:
- l’endroit de la biopsie présentera pendant quelques jours un hématome
- des douleurs modérées seront vraisemblablement présentes durant quelques jours
sur le site de biopsie
- dans de rares cas, un saignement pourrait se produire sur le site de ponction
pouvant nécessiter (dans moins de 1%), une hémostase chirurgicale
- dans de très rares cas (moins de 1%), une infection pourrait survenir sur le site de
biopsie
- dans de rares cas, la petite incision de la peau (environ 3-4 mm) pourrait générer
une cicatrice disgracieuse
- l’injection d’anesthésique local (Xylocaine®) peut dans de très rares cas causer des
réactions allergiques ou des problèmes circulatoires.
En cas de doute ou de question, vous pouvez nous contacter au 021 314 44 44.
En urgence, en dehors des heures ouvrables, vous pouvez joindre le radiologue de
garde au 021 314 11 11.
Vous trouverez en annexe un formulaire de consentement éclairé que nous vous prions de bien
vouloir lire et remplir. Il est important de nous rendre ce formulaire lors de votre venue à l’hôpital
pour cet examen.

Consentement de la patiente
CHUV/RAD/AD/Biopsie Mammaire 16.08.2010
Etiquette de la patiente
*AMT000301*
Formulaire de consentement éclairé de la patiente
Biopsie mammaire micro-invasive assistée par le vide et contrôlée
par imagerie
La soussignée : certifie avoir été informée de la nature et du but de l’intervention prévue. Le médecin l’a
aussi informé(e) des bénéfices, risques et possible complications de cette intervention. Elle donne son
plein accord à ce type de procédure prévue le :
Date : ____________________ Heure : _______________________________________
dans le Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle du CHUV, niveau 07.
Elle déclare avoir pris connaissance qu’il s’agit d’une méthode de diagnostic et non d’un traitement des
pathologies du sein.
Par la présente, la soussignée accepte de bénéficier de cet examen.
Nom (lettre majuscule), Prénom : _________________________________________________
Date de naissance : ____________________________________________________________
Date : _______________________________________________________________________
Signature* : ___________________________________________________________________
Représentant légal ou thérapeutique* ______________________________________________
* La signature du patient doit être obtenue, sauf urgence ou incapacité de discernement
Je, soussigné, Dr _______________________________________ (Nom, prénom, caractère majuscule),
certifie que j’ai expliqué la nature, le but, les bénéfices, les risques et les alternatives à l’intervention
chirurgicale et/ou une procédure diagnostique ou thérapeutique invasive et/ou traitement. Je certifie
également avoir offert au patient la possibilité de poser toutes les questions qu’il souhaite et que j’ai
pleinement répondu à ces dernières. Je crois que le patient/représentant légal ou thérapeutique a bien
compris ce que j’ai expliqué. Dans le cas où je ne serais pas présent lors de la signature de ce formulaire
par le patient, je comprends qu’il n’a qu’une valeur de documentation, bien que le processus du
consentement éclairé ait pris place. Je reste responsable d’obtenir le consentement éclairé du patient
ainsi que de son information.
Date : ____________________ Médecin (signature) : ____________________________
Matériel d’information reçu :
Entretien d’information
Brochure / feuille
d’information (titre)
NB : CE DOCUMENT DOIT FAIRE PARTIE DU DOSSIER DU PATIENT. UNE COPIE EST A
REMETTRE AU PATIENT